Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 04/N 3/2005 ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

Особенности применения лекарственных средств у пациентов пожилого возраста


Е.И.Великанова


  Пациенты пожилого возраста потребляют гораздо большее количество лекарств, чем молодые, так как они подвержены большему числу заболеваний и патологических состояний. Трудно найти человека, который в возрасте 60–80 лет может похвастаться железным здоровьем, большинство же страдают одним или несколькими хроническими заболеваниями, такими как сердечно-сосудистые (артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, атеросклероз, аритмии), хронический бронхит или бронхиальная астма, дегенеративные заболевания суставов, остеопороз, сахарный диабет, снижение интеллекта.   

NB!

Руководствоваться стандартным подходом к применению лекарственных средств (ЛС) у пожилых нельзя, так как в этой группе пациентов выше риск неблагоприятных реакций вследствие:

  • одновременного употребления нескольких ЛС по поводу различных заболеваний
  • широкой распространенности среди пожилых сосудистых, почечных и неврологических расстройств
  • возрастных изменений фармакокинетики и фармакодинамики ЛС

Нарушение фармакокинетики
   
Фармакокинетические последствия старения включают изменения во всасывании, распределении, метаболизме и экскреции ЛС.
   Всасывание
   Характерно умеренное снижение всасывательной функции тонкого кишечника, замедление прохождения содержимого по желудочно-кишечному тракту (ЖКТ). В большинстве случаев изменения всасывания не имеют существенного клинического значения. Иногда уменьшение скорости абсорбции приводит к снижению эффекта ЛС (например, при приеме фуросемида). Из-за снижения кислотности желудочного сока снижается абсорбция веществ, всасывающихся (кетоконазол, соли железа) или растворяющихся (карбонат кальция) в кислой среде. Всасывание препарата с медленным высвобождением действующего вещества может быть беспорядочным из-за снижения абсорбционной функции тонкого кишечника.
   Распределение
   С возрастом в организме снижается количество жидкости, уменьшается мышечная масса и увеличивается содержание жировой ткани. Этими изменениями частично объясняется удлинение действия жирорастворимых ЛС в пожилом возрасте (например, жирорастворимых седативных и психотропных ЛС). Из-за уменьшения общего количества жидкости в организме снижается объем распределения ЛС, преимущественно распределяющихся в воде, поэтому требуются меньшие дозировки таких препаратов (дигоксин, препараты лития). С возрастом, вследствие хронических заболеваний или недостаточного питания уровень альбуминов в сыворотке крови снижается. Это особенно важно для ЛС, активно связывающихся с белками (например, фенитоин, варфарин).
   Метаболизм
   Масса печени и печеночный кровоток у пожилых пациентов снижены. Окислительный метаболизм может несколько ухудшиться с возрастом, особенно у ослабленных, истощенных лиц. Снижение метаболизма может привести к снижению клиренса ЛС, что будет проявляться устойчиво высокими сывороточными показателями и возможными токсическими эффектами. Возрастает биодоступность ЛС, подвергающихся существенному метаболизму при первом прохождении через печень (например, нифедипина, пропранолола, барбитуратов, бензодиазепинов, нитратов).
   Экскреция
   Часто наблюдается снижение концентрационной способности и экскреторной функции почек. Однако у некоторых пациентов сохраняется нормальная функция почек, поэтому перед применением ЛС, выводящихся преимущественно почками, необходимо исследование их функции. В целом изменения функции почек имеют существенное клиническое значение и способствуют проявлению побочных реакций ЛС. Снижение клиренса экскретируемых почками ЛС приводит к удлинению периода полувыведения и повышению сывороточных показателей (аллопуринол, некоторые ингибиторы АПФ)    

Нарушение фармакодинамики
   
Можно выделить общие закономерности, характерные для пожилых пациентов:
   • более выраженный седативный эффект бензодиазепинов;
   • более выраженный гипотензивный эффект вазодилататоров;
   • тенденция к усилению аналгезирующих и седативных свойств опиатов.

Побочные эффекты
   
Наиболее частые побочные реакции ЛС – поражения ЖКТ и запоры, утомляемость, делирий и нарушения мочеиспускания.
   Наибольшему риску побочных реакций подвержены пациенты старше 85 лет, больные с тяжелыми поражениями сердца, со сниженной функцией печени, с почечной недостаточностью, а также принимающие несколько ЛС одновременно.
   Наличие нарушений интеллекта (деменция, прогрессирующая болезнь Паркинсона, перенесенный инсульт) значительно увеличивают риск делирия.
   Каждый год у 30% пожилых людей наблюдаются падения. Результатом 6% падений являются переломы, наиболее опасный из которых – перелом шейки бедра. Такие факторы, как расстройство когнитивной функции, слабость нижних конечностей, плохое зрение, ортостатическая гипотензия и заболевания опорно-двигательного аппарата (например, артриты), болезнь Паркинсона, перенесенный инсульт значительно повышают риск падения. Психотропные ЛС удваивают этот риск. В качестве факторов риска падений рассматривают антидепрессанты (как циклические, так и ингибиторы обратного захвата серотонина), седативные и снотворные средства (бензодиазепины короткого и длительного действия), антипсихотические средства, а также антиаритмические, противосудорожные и антигипертензивные средства центрального действия, диуретики и вазодилататоры.
   Неспецифическое снижение физического, когнитивного или эмоционального статуса у ослабленных пожилых людей может быть главным проявлением широкого спектра органических патологий, прогрессирующей деменции или депрессии.
   Многие ЛС вызывают неспецифические симптомы, требующие срочного пересмотра лечения. При этом необходимо учитывать фармакодинамические взаимодействия ЛС. Ниже приведены примеры, характерные для лиц пожилого возраста:
   • снижение эффекта ингибитора ацетилхолинэстеразы при одновременном использовании с антихолинергическими средствами (например, донепезил с трициклическим антидепрессантом);
   • снижение эффекта антипаркинсонических средств при одновременном применении ЛС с антихолинергической активностью (например, леводопа с галоперидолом);
   • снижение эффекта петлевых диуретиков при одновременном использовании НПВП (например, фуросемид и ибупрофен);
   • возникновение острой почечной недостаточности и гиперкалиемии в результате одновременного назначения ингибиторов АПФ и НПВП (например, каптоприла и индометацина).
   Таким образом, необходимо соблюдать осторожность при употреблении ЛС пожилыми пациентами. Малые и начальные дозы и осторожное повышение дозировки рекомендуется при назначении седативных, антипсихотических средств, антидепрессантов, антихолинергических, антигипертензивных ЛС.
   Длительное применение лекарств должно находиться под тщательным контролем. Рациональное назначения лекарств пожилым складывается из:
   • знания точного диагноза до начала лечения;
   • знания целевой точки лечения (например целевого уровня артериального давления при АГ);
   • рассмотрения возможности нефармакологических методов лечения;
   • анализа всех применяемых ЛС;
   • отмены при первой возможности тех или иных лекарств;
   • избегания полипрагмазии (применять минимальное количество ЛС и минимальное число суточных доз).
   Несмотря на необходимость соблюдения осторожности, многие ЛС с доказанной эффективностью применяются у пожилых пациентов неадекватно по многим причинам, в том числе экономическим:
   • ацетилсалициловая кислота назначается лишь половине пациентов, которым она могла бы помочь;
   • b-блокаторы назначаются в постинфарктном периоде лишь половине пациентов, которым они показаны;
   • только 15–45% больных с фибрилляцией предсердий при отсутствии противопоказаний получают варфарин;
   • многим пациентам, страдающим стенокардией или перенесшим инфаркт миокарда, не назначаются ЛС для лечения гиперхолестеринемии;
   • многих пациентов с остеопорозом неадекватно обследуют и лечат;
   • во многих случаях пациенты с АГ получают неадекватную терапию.
   Подбор эффективного лечения и адекватных доз ЛС могут значительно улучшить качество жизни пациента и позволить ему вести нормальный образ жизни.   

Приверженность терапии (комплаентность)
   
В связи с наличием у большинства пожилых людей нарушений памяти, зрения, функции конечностей возникают определенные сложности в соблюдении режима лечения. Ясные устные рекомендации, сопровождаемые точной письменной информацией, листок-вкладыш с современными сведениями по препарату, сниженная кратность введения (например, один раз в сутки, дважды в сутки), использование контейнеров без защитных устройств от детей и различные системы напоминания о необходимости приема лекарства могут повысить приверженность пациента терапии. Нужно объяснить пациенту, что не следует создавать запасы лекарств или использовать ЛС, назначенные другому лицу. Подключение провизора и фармацевта положительно сказывается на приверженности терапии.



В начало
/media/provisor/05_03/20.shtml :: Wednesday, 19-Oct-2005 22:04:32 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster