Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 04/N 3/2005 РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ

Применение норфлоксацина в урологической практике


И.И.Деревянко, Е.В.Зайцевская

НИИ урологии МЗ и СР РФ

Фторхинолоны, разрешенные для клинического применения с начала 80-х годов прошлого века (II поколение), отличаются широким спектром антимикробного действия, высокой бактерицидной активностью и хорошей фармакокинетикой, что позволяет применять их для лечения инфекций различной этиологии. Фторхинолоны в отличие от нефторированных хинолонов имеют большой объем распределения, создают высокие концентрации в органах и тканях, проникают внутрь клеток.
   Исключение составляет норфлоксацин (нолицин), наиболее высокие концентрации которого отмечаются в кишечнике, мочевыводящих путях и предстательной железе. Период полувыведения для нолицина составляет 3–4 ч. В соответствии с фармакокинетикой норфлоксацин применяется только для лечения инфекций мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит), простатита, гонореи и кишечных инфекций (шигеллез).   

Цистит
   
Цистит – инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, локализующийся преимущественно в слизистой оболочке. Заболевание характеризуется высокой степенью распространенности и представляет серьезную медицинскую проблему, в основном среди женского населения. Около 20–25% женщин переносят цистит в той или иной форме, а 10% страдают хроническим рецидивирующим циститом. У девочек цистит диагностируется в 3 раза чаще, чем у мальчиков, и обнаруживается главным образом в возрасте от 4 до 12 лет.
   В качестве этиологического фактора воспаления стенки мочевого пузыря при исследовании урокультуры в большинстве случаев выделяют грамотрицательные микроорганизмы из семейства кишечных бактерий. При неосложненной мочевой инфекции в 80% и чаще выделяется кишечная палочка. Другие возбудители: Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Enterococci – чаще встречаются у пациентов, перенесших различные инструментальные вмешательства на мочевыводящих путях.
   Анатомические особенности мочеиспускательного канала у женщин, его малая длина и близкое расположение к анальному отверстию – источнику потенциально уропатогенных микроорганизмов – признаются одними из существенных факторов, способствующих более частому развитию цистита у женщин, чем у мужчин. Транспорту инфекции в мочевой пузырь могут способствовать различные инструментальные эндоуретральные вмешательства (катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия и др.) и сексуальная активность у женщин с так называемой влагалищной эктопией наружного отверстия уретры. При этом уретра смещается интравагинально за счет анатомических особенностей и развития уретрогименальных спаек после дефлорации.
   Попадание бактерий в мочевой пузырь не ведет к обязательному возникновению воспалительного процесса в нем. Это положение имеет большое количество клинических и экспериментальных подтверждений. Мочевой пузырь обладает значительной резистентностью к бактериальной инвазии. Уротелий вырабатывает и выделяет на поверхность мукополисахаридную субстанцию, располагающуюся на поверхности клетки и образующую защитный слой. Последний служит антиадгезивным фактором, обволакивает попавшие микроорганизмы и способствует их элиминации при мочеиспускании. Образование этого мукополисахаридного слоя считается гормонозависимым процессом, эстрогены влияют на его синтез, а прогестерон – на его выделение эпителиальными клетками.
   Вследствие разрушения или изменения защитного мукополисахаридного слоя может развиться адгезия бактерий к уротелиальным клеткам с последующей их инвазией, что ведет к возникновению цистита. Это может быть обусловлено конституциональными особенностями муцина, нарушением кровообращения в стенке мочевого пузыря, повышением содержания рецепторов для бактериальной адгезии на уротелиальных клетках. Снижение резистентости стенки мочевого пузыря к бактериальной инвазии может наблюдаться при ее травматизации во время проведения инструментальных вмешательств.
   Патогенетические механизмы, ведущие к развитию цистита, и факторы, способствующие декомпенсации защитных антибактериальных механизмов мочевого пузыря, могут быть представлены в виде определенных схем. Наиболее существенными факторами, предрасполагающими к циститу помимо патогенной флоры являются: нарушение кровообращения в стенке мочевого пузыря и малом тазе, нарушение эвакуаторной функции мочевого пузыря, снижение сопротивляемости организма инфекции (гиповитаминоз, переутомление, переохлаждение и др.).
   Основным направлением лечения острых первичных циститов является антибактериальная терапия. Лечение острого цистита основано прежде всего на приеме достаточного количества жидкости (>1,5 л/сут) и избегания половых контактов 5–7 сут. Заболевание может регрессировать спонтанно.
   При остром неосложненном цистите чувствительность внебольничных штаммов E. coli к антибактериальным препаратам вполне предсказуема. По данным многоцентрового исследования в России, уровень резистентности кишечной палочки в амбулаторных условиях для фторхинолонов составил всего лишь 3%, поэтому нолицин (в стандартной дозировке по 400 мг 2 раза в сутки) является препаратом первого выбора.
   При рецидивирующем цистите препаратом первого выбора также может быть нолицин (в стандартной дозировке по 400 мг 2 раза в сутки), но срок лечения увеличивается до 7 сут. Пациентам с рецидивирующими эпизодами цистита, связанными с сексуальными отношениями, эффективен однократный прием нолицина внутрь в дозировке 400 мг. Пациентам с часто рецидивирующим циститом вне связи с половым актом может быть рекомендован длительный профилактический прием нолицина (внутрь на ночь) в дозировке 200 мг.    

Пиелонефрит
   
Пиелонефрит – это инфекционно-воспалительное заболевание почек с поражением лоханки, чашечек, паренхимы и интерстициальной ткани. Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек во всех возрастных группах. Существуют различия в заболеваемости пиелонефритом у мужчин и у женщин в разные возрастные периоды. В целом женщины преобладают в заболеваемости пиелонефритом.
    В возрасте от 2 до15 лет девочки болеют в шесть раз чаще, чем мальчики, почти такое же соотношение отмечается между мужчинами и женщинами в молодом и среднем возрасте. В пожилом возрасте пиелонефрит чаще возникает у мужчин. Эти различия связаны с нарушением уродинамики и инфицированием мочевыводящих путей в разные возрастные периоды у представителей разного пола.
    Пиелонефрит подразделяют на неосложненный, который является самостоятельным заболеванием, и осложненный, который развивается на фоне других болезней (мочекаменной, женских половых органов, аденомы предстательной железы, опухолей мочеполовой системы, сахарного диабета.). Осложненные инфекции закономерно наблюдаются у больных пожилого возраста. Частота старческого пиелонефрита возрастает с каждым десятилетием жизни пожилого человека, достигая на десятом десятилетии 45% у мужчин и 40% у женщин.
   Наиболее частым возбудителем пиелонефрита является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные бактерии, стафилококки и энтерококки. Наблюдаются особенности этиологической структуры пиелонефрита в зависимости от условий возникновения заболевания.
   У амбулаторных больных при остром и хроническом пиелонефрите в этиологии заболевания заболевания преобладает кишечная палочка, значение других микроорганизмов существенно меньше. При пиелонефрите, возникшем в стационаре (госпитальная инфекция), значительно увеличивается спектр возбудителей заболевания, причем возрастает значение и грамположительных микроорганизмов – энтерококков, стафилококков (в основном S. saprophyticus).
   Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, включающим следующие обязательные мероприятия:

   Антимикробная терапия при пиелонефрите должна быть этиотропной, т.е. основываться на результатах микробиологического исследования и чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам.
   Поэтому норфлоксацин может быть эффективен только при одной форме пиелонефрита – это внебольничное обострение пиелонефрита у амбулаторных больных. Состояние подобных больных обычно средней тяжести. Дозировка норфлоксацина среднетерапевтическая – 400 мг 2 раза в сутки, и курс лечения должен составлять 10–14 сут (внутрь). При более тяжелом течении заболевания у пациентов, которым требуется госпитализация в стационар, применяют фторхинолоны следующих поколений: ломефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин и др., со значительно улучшенной фармакокинетикой. В случаях очень тяжелого течения госпитального пиелонефрита применяют другие препараты: аминогликозиды (амикацин) в комбинации с карбапенемами (имипенем, меропенем).
   На фоне эффективной антибактериальной терапии моча становится стерильной к 3–4-му дню лечения. При персистировании возбудителя в моче после окончания курса терапии целесообразно продолжение применения антибиотика (с учетом чувствительности) еще в течение 1–2 нед.
    К методам профилактики обострения пиелонефрита следует отнести:
   1) адекватный питьевой режим – 1,2–1,5 л/сут,
   2) фитотерапию.
   Хотя эффективность фитотерапии достоверно не доказана, к ней следует относиться благожелательно, поскольку она способствует улучшению мочевыделения и не приводит к развитию серьезных нежелательных реакций.   

Простатит
   
Под термином “простатит” понимают воспалительный процесс в предстательной железе.
    Для простатита характерна полиэтиологичность – наряду с традиционными типичными уропатогенами (Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., P. aeruginosa) не исключена роль атипичных микробов (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы); обсуждается также значение гонококков, трихомонад, анаэробов в этиологии хронического простатита. Причем у пациентов молодого возраста существенное значение в этиологии простатита имеют гонококки и хламидии, в то время как у пациентов старше 35 лет заболевание в основном вызывается типичными грамотрицательными бактериями.
    Развитие воспалительного процесса в предстательной железе имеет некоторые особенности в зависимости от путей проникновения инфекции в организм. На первом месте по частоте стоит восходящий каналикулярный путь. Источником инфекции при этом оказывается задняя уретра. При заднем уретрите воспалительный процесс неминуемо переходит на семенной бугорок с устьями семявыбрасывающих протоков и на устья протоков простатических желез.
   Патогенная флора может попасть в предстательную железу при диагностических и лечебных манипуляциях.
   Гематогенный путь попадания инфекции в предстательную железу встречается реже: для этого необходимы предрасполагающие факторы, приводящие к застойным явлениям в железе или к нарушению в ней микроциркуляции. Этому способствует венозный стаз, отчасти обусловленный типом строения венозной системы таза. Также нервную трофику предстательной железы в значительной степени определяет состояние пояснично-крестцового отдела позвоночника. Источником инфекции при гематогенном пути проникновения могут стать гнойные очаги в других органах, например при ангине, гриппе, скарлатине, пневмонии, фурункулах и карбункулах кожи. При гематогенном проникновении флоры она оседает в чаще всего в интерстиции предстательной железы, создавая в ней очаги воспаления.
   Еще реже встречается лимфогенный путь проникновения инфекции в предстательную железу. Он становится возможным в результате многочисленных лимфатических анастомозов между лимфатическими системами таза, когда нарушение микроциркуляции в органе сопровождается нарушением венозного и лимфатического дренирования.
   Терапия любых форм бактериальных простатитов должна быть комплекной и включать в себя следующие компоненты:

   Выбор антибиотика для лечения простатитов определяется его фармакокинетическими свойствами, заключающимися в первую очередь проникновением его в ткань предстательной железы и создании там бактерицидных концентраций для микроорганизмов. Данными характеристиками обладают препараты фторхинолонового ряда, в том числе и нолицин. Условием успешной антибатериальной терапии является достаточная длительность применения антибиотиков – в течение как минимум 4 нед с последующим бактериологическим контролем. Нолицин (норфлоксацин) является препаратом выбора при нетяжелой форме острого бактериального простатита (применяется в дозировке 400 мг 2 раза в день), а также в такой дозировке применяется при терапии хронического бактериального простатита и синдрома инфицированной хронической тазовой боли. Длительность терапии данных форм простатита широко обсуждается, однако большинство ведущих специалистов приходят к выводу, что она считается достаточной в течение 4–6 нед.
   На основании всего изложенного необходимо сказать, что препарат "Нолицин" (норфлоксацин) применяется в урологической практике достаточно широко и является препаратом первой очереди при лечении всех форм циститов, простатитов, некоторых форм пиелонефритов.



В начало
/media/provisor/05_03/28.shtml :: Wednesday, 19-Oct-2005 22:04:36 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster