Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 04/N 3/2005 КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Опасная трещина


Е.А.Загрядский

ММЦ Он-клиник, Москва

Анальная трещина – внезапно возникающая язва слизистой оболочки анального канала.
В структуре болезней толстой кишки анальная трещина занимает третье место после геморроя и колитов. Особенно часто болеют женщины молодого и среднего возраста.
Причины
   
Причины возникновения анальной трещины многочисленны. Область анального канала имеет анатомические предпосылки к образованию трещин. Наиболее частой причиной образования анальной трещины являются запоры и как следствие травмирование слизистой оболочки анального канала плотными каловыми массами.
   У женщин слабым местом анального канала является его передняя часть, где как бы сходятся вульва, влагалище и фиброзный центр промежности. Достаточно часто анальная трещина сочетается с ректоцеле (выпячивание стенки прямой кишки во влагалище). Нарушение целостности ректовагинальной перегородки (между прямой кишкой и влагалищем) чаще всего происходит в результате родовых травм, поэтому трещина в передней части анального канала встречается в основном у женщин. На боковых стенках анального канала трещины бывают относительно редко.
   Образование трещины связано и с сосудистыми изменениями в анальном канале. Трещина достаточно часто сочетается с геморроем. Наиболее часто встречается анальная трещина при выпадении внутренних геморроидальных узлов. Таким образом, анальная трещина является полиэтиологическим заболеванием, что необходимо учитывать в процессе ее лечения.    

Проявления
   
Проявление анальной трещины складывается из триады – боль в заднем проходе, спазм анального сфинктера, кровотечение из заднего прохода. Это настолько характерно и так четко выявляется при первом же опросе больного, что в типичных случаях диагноз ясен еще до обследования. Если трещина сочетается с геморроем, то к указанным жалобам обычно добавляется выпадение узлов и более обильное ректальное кровотечение. Боли, усиливающиеся во время дефекации, в свою очередь вызывают спазм мышечных структур сфинктера заднего прохода, а спазм лишь усиливает боль. Эти два симптома – боли и спазм – составляют важнейшие элементы известной клинической триады анальной трещины.
   Третья ее составляющая – кровотечение из анального канала. Сравнительно небольшие геморрагии во время или сразу после дефекации объясняются просто травмированием стенок трещины плотными каловыми массами (особенно при запорах).
   При острых трещинах


 При хронической трещине

Лечение
   
Комплексная терапия анальной трещины должна состоять из нескольких составляющих:
   1. Нормализация деятельности пищеварительного тракта
   2. Снятие болевого синдрома
   3. Снятие спазма внутреннего сфинктера
   4. Усиление регенерации поврежденных тканей    

1. Нормализация деятельности пищеварительного тракта
   Диета

    Работу желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) нормализует рационально построенная диета преимущественно кисломолочно-растительного характера, с исключением острых, соленых, горьких блюд и раздражающих приправ, а также алкогольных напитков (включая пиво).
   При склонности к запорам необходимо включение в рацион механических и химических стимуляторов моторной функции кишечника. Следует исключить продукты и блюда, усиливающие процессы брожения и гниения в кишечнике, а также сильные стимуляторы желчеотделения, секреции желудка и поджелудочной железы, веществ, отрицательно влияющих на функциональное состояние печени и органов желчеотделения (продукты, богатые эфирными маслами, холестерином; сильно зажаренные продукты). Пищу перед приготовлением не измельчают, готовят на пару, отваривают; овощи и фрукты можно употреблять как в сыром, так и в вареном виде.
   При склонности к диарее необходимо ограничить поваренную соль до нижней границы физиологической нормы (8–10 г), умеренно ограничить механические и химические раздражители слизистой оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ, исключить продукты и блюда, усиливающие процессы брожения и гниения в кишечнике, а также сильные стимуляторы желчеотделения, секреции желудка, поджелудочной железы, веществ, раздражающих печень. Все блюда готовят в вареном виде на пару, протертыми.
   Регуляция моторики
   
Поскольку анальная трещина возникает в результате нарушения деятельности пищеварительного тракта, проявляющегося функциональными расстройствами, либо синдром раздраженного кишечника, который встречается более чем у половины пациентов, для регуляции моторики используются спазмолитики и прокинетики. Выбор препарата диктует конкретная клиническая ситуация. У больных с синдромом раздраженной толстой кишки с преобладанием запоров целесообразно использовать спазмолитические препараты (метеоспазмил, дицетел), при атонических запорах обычно используются прокинетики (цисаприд и его аналоги). Препараты, регулирующие моторную функцию, должны сочетаться с приемом пищевых волокон и осмотическим слабительным.
   Пищевые волокна – это продукты растительного происхождения, содержащие неферментируемые вещества преимущественно полисахаридной природы – пшеничные отруби, целлюлозу, гемицеллюлозу, лигнин и др. Благодаря способности связывать воду они регулируют консистенцию стула, увеличивают его массу и ускоряют продвижение кишечного содержимого по толстой кишке. На начальном этапе лечения целесообразно использовать осмотические слабительные, имитирующие действие пищевых волокон.


   Осмотические слабительные занимают важное место в лечении запоров. Их непосредственный эффект выше пищевых волокон. Для длительного приема используются лактулоза, полиэиленгликоли. Лучшей переносимостью обладает полиэтиленгликоль с мол. массой 4000. Пищевые волокна и осмотические слабительные сочетаются друг с другом, причем дозировка и тех и других может быть уменьшена при комбинированном лечении. Если эффект не достигнут, возможно применение микрокристаллической целлюлозы в индивидуально подобранной дозе (4–9 г в сутки) или препарата из семян подорожника "Мукофалька" (10–30 г в сутки). Последний в 40 раз больше удерживает жидкость. При склонности к поносам целесообразен прием адсорбентов (смекта, неоинтесто-пан, таннакомп и полифепан), ферементных и бактериальных препаратов и улучшающих всасываемость (креон, фестал, бактисубтил, хилакфорте и др.), а также средств, влияющих на перистальтику тонкой и толстой кишки (домперидон, цизаприд). В связи с тем что “стулобоязнь” сохраняется, целесообразно на 4–5 дней исключить самостоятельный стул. Для этого перед каждой дефекацией ставится микроклизма в объеме до 200 г теплой воды с добавлением 30–50 г вазелинового масла. Таким образом “разбивается” каловая пробка и дефекация менее болезненна. К 4–5-му дню на фоне приема пищевых волокон и осмотических слабительных восстанавливается нормальная дефекация, болевой синдром купируется.
   2. Снятие болевого синдрома
   Эффективно воздействуют на болевой синдром нестероидные противовоспалительные препараты: кеторол, кеторолак залдиар, кетопрофен, лорноксикам и др. Эффективны комбинированные спазмоанальгетики (баралгин, веролгал, спазмовералгин, спазмалгон). Длительность приема определяется длительностью болевого синдрома.
   3. Снятие спазма внутреннего сфинктера
   Для ликвидации болевого синдрома при анальной трещине используются многокомпонентные свечи и мази. В качестве препарата для местного лечения зарекомендовал себя Гепатромбин-Г. Препарат состоит из трех компонентов и содержит прямой антикоагулянт гепарин, глюкокортикоидный гормон преднизолон и анестетик полидоканол. Каждый компонент препарата действует на микроциркуляцию в зоне трещины, тем самым усиливает репаративные процессы. Гепарин, нарушая переход протромбина в тромбин, при местном применении препятствует образованию тромбов в микроциркуляторном русле, кроме того, он обладает противовоспалительным и противоотечным действием. Преднизолон оказывает мощное противовоспалительное действие при местном применении, уменьшая отек, зуд и чувство жжения. Полидоканол оказывает местное анестезирующее действие, по силе равное лидокаину, но в отличие от последнего реже вызывает аллергические реакции. В силу наличия спазма сфинктера целесообразно использовать препарат в виде мази, которая вводится в анальный канал с помощью специального наконечника. Поскольку сочетание геморроя и анальной трещины встречается более чем в трети случаев, целесообразно использовать препараты, улучшающие венозный отток крови из системы геморроидального сплетения (флеботропные препараты).
   4. Усиление регенерации поврежденных тканей
   С целью улучшения регенерации трещины наиболее целесообразно использовать свечи и мази (Постеризан-Форте, Постеризан). Постеризан стимулирует Т-систему иммунитета, в месте воздействия увеличивает фагоцитарную активность лейкоцитов и клеток системы фагоцитирующих мононуклеаров, усиливает образование антител и некоторых гуморальных факторов неспецифического иммунитета. Уменьшает экссудацию при воспалении, нормализует проницаемость и тонус кровеносных сосудов, стимулирует регенерацию поврежденных тканей.
   Таким образом, курс лечения анальной трещины должен подбираться индивидуально, учитывать особенности нарушения функции ЖКТ и наличие сопутствующей патологии анального канала.
   Описанный курс лечения, как правило, приводит к значительному улучшению: снижается интенсивность болей, уменьшается спазм сфинктера. Неэффективность лечения в течение 12–15 дней является показанием к операции. Когда трещина зажила, следует знать, что обострение возникает, как правило, на фоне нарушения функции пищеварительного тракта. В связи с этим необходимо проводить поддерживающую терапию сроком не менее 2–3 мес.



В начало
/media/provisor/05_03/9.shtml :: Wednesday, 19-Oct-2005 22:04:44 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster