Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 04/N 4/2005 КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Принципы терапии артериальной гипертонии у пациентов старших возрастных групп


И.А.Комиссаренко, О.М.Михеева

Кафедра геронтологии и гериатрии (зав. – проф. Л.Б.Лазебник) ФПДО МГМСУ

Одним из самых весомых факторов риска смерти от сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний в настоящее время является артериальная гипертония (АГ). Наличие только одной АГ увеличивает в 3,5 раза смертность мужчин в возрасте 50–69 лет, а у мужчин в возрасте 40 лет, больных АГ, средняя продолжительность жизни сокращается на 6 лет.    

Почему это происходит?
   
Серьезной проблемой общества является отсутствие мотивации у наших граждан к поддержанию своего здоровья на уровне, обеспечивающем высокое качество жизни.
   Длительное повышение АД может приводить к поражению органов-мишеней и развитию ряда осложнений: инсульту, энцефалопатии, гипертрофии левого желудочка, сердечной, почечной недостаточности и др.
   АГ оказывает существенное влияние на состояние здоровья, качество и продолжительность жизни пожилых пациентов, поскольку заболеваемость и смертность возрастают параллельно повышению цифр диастолического и особенно систолического АД. В то же время адекватные терапевтические мероприятия способны снизить сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, улучшить течение и прогноз АГ. Это обусловливает важность проведения и своевременного начала антигипертензивной терапии. Предполагается связь АГ, особенно систолической гипертонии, с процессом старения.
    Органы-мишени, страдающие в первую очередь при АГ, – головной мозг, сердце и почки. Углеводный и липидный метаболизм также не остаются в стороне.

Информация для первостольника
К особенности проявления АГ в пожилом возрасте относятся:
1) высокая распространенность АГ, особенно изолированной систолической гипертензии,
2) давность заболевания,
3) скудность субъективных симптомов,
4) выраженная функциональная недостаточность мозга, сердца, почек,
5) высокий процент осложнений (инсульт, инфаркт, сердечная недостаточность),
6) гипокинетический (с низким сердечным выбросом) тип гемодинамики,
7) увеличение общего периферического сопротивления,
8) частое выявление гипертонии “белого халата”,
9) возможность псевдогипертонии,
10) высокая частота ортостатических реакций,
11) меньшая частота симптоматических гипертоний (кроме реноваскулярной атеросклеротического происхождения),
12) высокое пульсовое АД,
13) высокая солечувствительность АД,
14) высокая частота метаболических нарушений (дислипидемия, сахарный диабет, подагра),
15) частый прием нестероидных противовоспалительных препаратов, сопровождающийся повышением АД.


Общие принципы лечения
   
Цель лечения АГ – не только снижение АД, но и предотвращение заболеваемости и смертности, связанных с высоким АД.
   Конечной целью лечения больных АГ является предотвращение осложнений (часто фатальных), возникающих при повышении АД и, следовательно, продление жизни, а также улучшение ее качества, что достигается главным образом предупреждением осложнений гипертонии, поддержанием удовлетворительного физического, умственного и психоэмоционального состояния больных.   

Изменение образа жизни
   
В чем чаще всего заблуждаются люди с гипертонией? Высокое давление недооценивается в силу отсутствия болезненных ощущений. Пациенты перестают регулярно приходить к врачу и принимать выписанное лекарство. Быстро забываются полезные советы врача, высок процент рецидивов курения, употребления спиртных напитков, переедания.   

Больные АГ должны соблюдать следующие правила:
   
1) “Курение не в моде, если в моде здоровье”;
   2) “Расслабление!”;
   3) “Лишняя масса тела мешает работе сердца”;
   4) “Движение сохраняет форму и является наилучшим тренером кровообращения”;
   5) “Избегайте стрессовых ситуаций”;
   6) “Не соль, а приправы”;
   7) “Спиртные напитки таят в себе опасность”;
   8) “Не допускайте сердцебиения из-за чашечки кофе”.

Особенности медикаментозного лечения пожилых больных АГ включают в себя следующие положения:
   
1) только постепенное снижение давления;
   2) предотвращение ортостатических нарушений, контроль за лечением посредством измерения АД, в том числе и стоя, так как ортостатическая гипотония – нежелательное осложнение, следствием ее может быть резкая слабость, возможно падение с переломами костей;
   3) низкая начальная доза средств для лечения гипертонии, осторожность при повышении доз;
   4) контроль функции почек, электролитного, липидного, углеводного и пуринового обменов;
   5) индивидуальный подбор лекарственного препарата с учетом сопутствующих заболеваний.
   Необходимость быстрого снижения АД существует лишь в экстренных состояниях: симптомы сердечной астмы, нестабильная стенокардия, гипертоническая энцефалопатия, ситуации, когда значительно повышенное давление несет риск развития тяжелых осложнений.
   В настоящее время для начальной монотерапии АГ используются следующие группы лекарственных препаратов:
   1) блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов
   2) тиазидные и тиазидоподобные диуретики,
   3) антагонисты кальция,
   4) b-адреноблокаторы (БАБ),
   5) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ),
   6) a1-адреноблокаторы,
   7) препараты центрального действия.    

Антагонисты АТ1-рецепторов
   
К основным эффектам антагонистов  ангиотензина-II следует отнести:
   1. Гипотензивный.
   2. Кардиопротективный (уменьшают ГЛЖ).
   3. Нефропротективный (уменьшают протеинурию).
   4. Уменьшение проявлений застойной сердечной недостаточности.
   По антигипертензивной эффективности блокаторы АТ1-рецепторов сопоставимы с диуретиками, БАБ, антагонистами кальция и ИАПФ, однако отличаются лучшей переносимостью. Высокая эффективность, хорошая переносимость и другие фармакологические эффекты этих препаратов делают перспективным их использование для длительной терапии АГ, в том числе и у пожилых пациентов.

Разовые дозы антагонистов АТ1-рецепторов

Международное название препарата

Доза, мг

Валсартан

80–160

Ирбесартан

150–300

Кандесартан

4–16

Лозартан

50–100

Телмисартан

40–160

Эпросартан

600

Диуретики
   
Для большинства пожилых больных, страдающих АГ, средством выбора являются диуретики, учитывая их доказанную эффективность и хорошую переносимость. Наиболее широкое применение для лечения АГ нашли тиазидные диуретики, оказывающие натрий- и диуретическое действие, подавляя реабсорбцию ионов натрия преимущественно на уровне дистальных извитых канальцев. Предполагается существование двух механизмов антигипертензивного действия тиазидных диуретиков: 1) антигипертензивное действие, прямо или косвенно связанное с истощением запасов хлорида натрия; 2) антигипертензивное действие, связанное с прямыми или косвенными сосудистыми эффектами диуретиков.
   Для длительной терапии АГ у пациентов пожилого и старческого возраста лучше использовать низкие дозы препаратов в комбинации с другими антигипертензивными препаратами. При недостаточной эффективности низких доз тиазидных и тиазидоподобных диуретиков рекомендуется добавить гипотензивные препараты, которые тормозят активность ренин-ангиотензиновой системы (БАБ, ИАПФ, блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов). При лечении диуретиками рекомендуется ограничить потребление натрия с пищей до 2–2,5 мг в сутки и увеличить потребление овощей и фруктов, богатых калием.

Рекомендуемые дозы диуретиков у пожилых пациентов:

Препарат

Доза, мг/день

Хлорталидон

25–50

Гидрохлортиазид

12,5–25

Индапамид

2,5–5

Индапамид-ретард

1,5

Антагонисты кальция
   
Антигипертензивная эффективность антагонистов кальция не изменяется или несколько увеличивается с возрастом. Антагонисты кальция улучшают эластические свойства аорты и ее крупных ветвей, поэтому у пожилых лиц антагонисты кальция снижают САД в большей степени, чем диастолическое АД (ДАД).
   Из дополнительных фармакологических свойств антагонистов кальция в последние годы особое внимание привлекают следующие.
   1. Обратное развитие гипертрофии левого желудочка при длительном назначении.
   2. Нефропротективное действие.
   3. Отмечено благоприятное влияние на возникновение новых атеросклеротических поражений коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца (ИБС).
   Общим свойством антагонистов кальция является липофильность, которой объясняется их хорошая всасываемость в желудочно-кишечном тракте (90–100%) и единственный путь элиминации из организма – метаболизм в печени.

Рекомендуемые пожилым суточные дозы антагонистов кальция:

Препарат

Доза

Амлодипин

5–10 мг/сут

Фелодипин

2,5–5–10 мг/сут

Исрадипин

2,5–5 мг 1–2 раза в сутки

Лацидипин

2–4 мг/сут

Нифедипин-ретард

30–60 мг 1 раз в сутки

Дилтиазем

60–180 мг 2 раза в сутки

Верапамил

40–80–120–240 мг 2 раза в сутки

b-Адреноблокаторы
   
Блокаторы b-адренергических рецепторов нашли широкое применение при лечении сердечно-сосудистых заболеваний и уже более 30 лет используются в кардиологической практике.
   Рекомендуемые дозы БАБ для пожилых больных:
   • ацебутoлол 400 мг 1–2 раза в день,
   • атенолол 50 мг/день,
   • бетаксолол 5–10–20 мг/день,
   • бucoпpoлoл 10–20 мг/день
   • метопролол 100–200 мг/день,
   • небиволол 2,5–5 мг/день,
   • пиндолол 15–45 мг/день,
   • пропранолол 80–160 мг 2 paза в день.   

 

Ежегодные потери общества в связи с инвалидизацией и смертностью от
осложнений АГ сопоставимы с последствиями природных катастроф

 

ИАПФ
   
Начальный антигипертензивный эффект препаратов этой группы обусловлен подавлением активности АПФ и снижением образования ангиотензина-2, что приводит к вазодилатации, снижению выработки альдостерона, натрийурезу и диурезу, некоторому увеличению содержания калия в плазме крови. Антигипертензивный эффект ИАПФ определяется уменьшением общего периферического сопротивления, а также увеличением вазодилатирующих натрийуретических веществ, уменьшением давления наполнения желудочков (преднагрузки). Гипотензивный эффект не сопровождается снижением кровотока в органах-мишенях (сердце, мозг, почки). Важное значение имеет способность ИАПФ уменьшать гипертрофию и массу миокарда левого желудочка, улучшать диастолическую функцию сердца, при этом сократительная способность миокарда не страдает.
   Все же крайне важно также учитывать, что люди пожилого и старческого возраста – это особый контингент пациентов, у которых наряду с артериальной гипертонией может существовать ряд сопутствующих патологий. Например, органопротективное действие ИАПФ лизинотона (лизиноприл) обусловлено его гидрофильностью: он не метаболизируется в печени, поэтому может применяться при циррозах и гепатитах различной этиологии, при ожирении.   

Информация для первостольника

Эффекты препарата Диован (валсартан)
- Диован осуществляет стабильный контроль артериального давления в течение 24 часов, хорошо переносится (переносимость и безопасность сравнимы с плацебо)
- не происходит снижения гипотензивного эффекта (привыкания) даже при многолетнем использовании диована пациентом
- диован возможно применять без изменения режима дозирования и дополнительных методов контроля безопасности у пациентов пожилого возраста и больных с нарушениями функции почек
- диован оказывает кардиопротективное и нефропротективное действие, снижает вероятность развития диабета типа 2 в группах риска

Чем ИАПФ могут быть полезными при АГ:
   1) возможность монотерапии;
   2) способность улучшать отдаленный прогноз у больных с систолической дисфункцией левого желудочка;
   3) нефропротективное действие, особенно выраженное у больных с сопутствующим сахарным диабетом;
    4) способность вызывать обратное развитие ГЛЖ и гипертрофию гладкой мускулатуры стенки артерий у больных гипертонической болезнью;
   5) усиление антигипертензивных эффектов ИАПФ при их комбинации с диуретиками и антагонистами кальция.
   В последние годы большие надежды во вторичной профилактике ИБС связывают с ИАПФ. Полагают, что эти препараты способны оказать благоприятное влияние на течение атеросклероза.   

Для больных пожилого и старческого возраста рекомендуются ИАПФ в следующих суточных дозах:

Каптоприл

6,25–50 мг 2–3 раза

Периндоприл

2–4–8 мг 1–2 раза

Эналаприл

2,5–5–20–40 мг 1–2 раза

Рамиприл

1,25–10 мг

Трандолаприл

2–4 мг

Фозиноприл

10–20–40 мг

Лизиноприл

2,5–40 мг

Квинаприл

2,5–40 мг

Препараты центрального действия
   
Антигипертензивные препараты центрального действия можно разделить на две группы:
   • агонисты A2-адренорецепторов (A-метилдопа, клонидин и др.),
   • агонисты I1-имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин).
   Агонисты A2-адренорецепторов и агонисты I1-имидазолиновых рецепторов, действуя на разные участки продолговатого мозга, вызывают одинаковые сердечно-сосудистые эффекты, связанные с ослаблением гиперактивности симпатической нервной системы и повышением тонуса блуждающего нерва.

Рекомендуемые дозы агонистов I1-имидазолиновых рецепторов:

Препарат

Доза, мг/день

Моксонидин

0,2–0,4

Рилменидин

1 (при отсутствии эффекта через 1 мес дозу увеличивают до 2 мг в сутки)

   Учитывая высокую антигипертензивную активность, хорошую переносимость и благоприятное влияние на метаболизм глюкозы, агонисты I1-имидазолиновых рецепторов можно считать препаратами первого ряда у больных АГ с ожирением и сахарным диабетом.

Информация для первостольника
Лизинотон – качественный дженериковый лекарственный препарат, произведенный в Западной Европе и имеющий очень хорошие результаты исследования на биоэквивалентность с оригинальным препаратом.

a -Aдреноблокаторы
   
a1-Адреноблокаторы (празозин, доксазозин и др.) обладают достаточно высокой антигипертензивной эффективностью у больных пожилого возраста.
   Селективные a1-блокаторы показаны при гипертонии на фоне аденомы предстательной железы, сахарного диабета, сердечной или почечной недостаточности.
   В связи с тем что селективные a1-блокаторы способствуют снижению общего холестерина, холестерина ЛПНП и триглицеридов, эти препараты могут быть показаны пациентам, у которых гипертензия сопровождается дислипидемией.

Рекомендуемые дозы a1-адреноблокаторов у пожилых пациентов:

Препарат

Доза, мг/сут

Доксазозин в обычной форме

1–16

Доксазозин GITS

4–8

Празозин

0,5–10

Гипертонические кризы
   
При АГ гипертонические кризы – явление достаточно типичное. Но при этом у одних они часты, у других редки или даже практически отсутствуют. Гипертонический криз – клинический синдром, характеризующийся внезапно возникающим ухудшением состояния больного, которое проявляется рядом нервно-сосудистых, гормонально-гуморальных нарушений на фоне повышения АД. Развитию гипертонического криза у пожилых больных способствуют острые нервно-психические перенапряжения, нарушения диеты, изменения метеорологических факторов, алкогольные эксцессы, самопроизвольная отмена гипотензивных средств, назначенных врачом, нерациональная фармакотерапия.
   Для сохранения саморегуляции кровотока в жизненно важных органах при купировании криза необходимо постепенное снижение давления – САД примерно на 25% от исходных цифр, ДАД на 10% не менее чем в течение часа. При резком падении АД возможно нарастание неврологической или кардиальной симптоматики.
   Существуют различные подходы к лечению (купированию) гипертонических кризов. Выбор препаратов для лечения гипертонических кризов и способ их введения зависят от наличия и степени поражения органов-мишеней.
   Для лечения гипертонических кризов у больных с неповрежденными органами-мишенями или с минимальной степенью их повреждения используют средства для приема внутрь. Это оправдано и в том случае, когда необходимо умеренно быстрое, а не экстренное снижение АД, особенно в амбулаторных условиях и чаще при неосложненном гипертоническом кризе.
   Для профилактики повторных гипертонических кризов следует систематически проводить адекватно подобранную антигипертензивную терапию.



В начало
/media/provisor/05_04/16.shtml :: Wednesday, 07-Dec-2005 22:42:33 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster