Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 04/N 4/2005 КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Профилактика и лечение первичного остеопороза у лиц старшего возраста


С.Б.Маличенко, И.Р.Колосова

РУДН, Москва

Остеопороз (ОП) - системное заболевание из группы метаболических остеопатий, проявляется снижением массы костной ткани и нарушением ее микроархитектоники, что снижает прочость кости и повышает риск переломов. Частота ОП увеличивается с возрастом. В структуре неинфекционных заболеваний ОП занимает одну из ведущих позиций наряду с болезнями сердечно-сосудистой системы, злокачественными опухолями.

Статистические данные свидетельствуют не только о росте заболеваемости, но и о неуклонном росте числа остеопоротических переломов. Сегодня среди лиц старше 50 лет хотя бы один остеопоротический перелом развивается у каждой третьей женщины и у каждого восьмого мужчины.
   ОП относится к заболеваниям, при которых профилактические и лечебные мероприятия четко определены, и их выполнение может приводить к снижению риска переломов, т.е. осложнений. Подходы к профилактике ОП имеют определенные различия в разных группах пациентов. В зрелом возрасте необходимо предупредить снижение костной массы. Помимо диеты и физической активности, важную роль играет борьба с факторами риска. Регулярные физические упражнения способствуют достижению более высокой костной массы и препятствуют ее возрастному снижению, а также благоприятно влияют на общее состояние здоровья, улучшая нейромышечную функцию, координацию движений и снижая риск сердечно-сосудистых заболеваний.    

Соли кальция и витамин D
   
Важнейший элемент всех профилактических и лечебных программ при ОП – обеспечение достаточного потребления кальция. Фактически прием кальция (1000–2000 мг/сут) и витамина D (400–800 МЕ/сут) показан подавляющему большинству женщин после менопаузы, а также всем женщинам и мужчинам пожилого и старческого возраста независимо от наличия факторов риска. Препараты кальция являются обязательным компонентом лечения ОП наряду со специфическими антиостеопоротическими средствами (эстрогены, кальцитонин, бисфосфонаты, фториды и др.). Необходимо также иметь в виду, что прием кальция после прекращения терапии антиостеопоротическими препаратами в определенной степени позволяет затормозить реактивное усиление костной резорбции (феном “рикошета”).

Каждая вторая женщина и каждый восьмой мужчина будут иметь ОП в
последующие годы жизни.
У каждой второй женщины старше 50 лет выявляется остеопенический
синдром, о котором пациентка не знает

 

   Простые соли кальция недорогие и общедоступные. Вместе с тем для полноценного усвоения их необходимо комбинировать с витамином D (из расчета не менее 400 МЕ в сутки) или его активными метаболитами.
   В препаратах II поколения сочетание солей кальция (чаще всего карбоната) и витамина D позволяет увеличить биодоступность кальция и повысить эффективность лечения. Однако использование этих препаратов имеет определенные ограничения при длительной терапии у пожилых людей. Препараты III поколения, в которые включены микроэлементы, потенцирующие кальцийсберегающие функции, прежде всего бор, цинк, медь и марганец, расширили возможность использования их в старших возрастных группах. Представителем III поколения препаратов кальция является кальцемин, каждая таблетка которого содержит 250 мг кальция (в виде кальция цитрата и кальция карбоната), 50 МЕ витамина D, 2 мг цинка, 0,5 мг марганца, 50 мкг бора. Цинк, входящий в состав кальцемина, обеспечивает активность более 200 ферментов, в том числе и щелочной фосфатазы. Медь участвует в синтезе коллагена и эластина, препятствуя деминерализации костей. Марганец нормализует синтез гликозаминогликанов, необходимых для формирования костной и хрящевой ткани. Бор регулирует активность паратиреоидного гормона, ответственного за обмен кальция, магния, фосфора. Таким образом, бор способствует нормализации метаболизма костной ткани независимо от витамина D. Включение перечисленных микроэлементов в состав препарата позволяет снизить содержание данного витамина, увеличить его безопасность при длительном приеме.

Диагноз: остеопороз
   ОП – это системное заболевание скелета, в новую дефиницию которого вошли такие понятия, как прочность кости и переломы. Прочность кости зависит от ряда ее параметров, таких как минеральная плотность (МПК), измеряемая в г/см2 или г/см3, и качество кости (микроархитектоника, накопление повреждений, минерализация). Если раньше считалось, что МПК на 60 и даже на 90% предопределяет возможность риска перелома, то сегодня эти позиции пересмотрены и акцент делается на качество кости. И количество, и качество кости влияют на ее прочность. Снижение прочности ведет к высокому риску переломов.
   Исходя из приведенного определения, диагноз ОП базируется на обязательном определении костной массы с помощью костной денситометрии. Таким образом, диагноз ОП считается обоснованным, когда определяется снижение МПК на 2,5 стандартных отклонения или более от средних показателей МПК для молодых женщин и мужчин. Показатели МПК для оценки риска переломов имеют такое же значение, как уровень артериального давления (АД) для оценки риска развития инсультов.   

 

   Однако назначение только препаратов кальция и витамина D не всегда позволяет предотвратить потерю костной массы, что диктует необходимость назначения специфической антиостеопоротической терапии, которая должна проводиться в течение всей жизни пациентов. К средствам многопланового действия, в том числе кардиоселективным, относятся заместительная гормональная терапия, кальцитонин и метаболиты витамина D.   

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ)
   
Многолетний опыт применения ЗГТ показал, что длительная гормональная терапия эффективна и экономически выгодна для устранения симптомов постменопаузального симптомокомплекса. По мнению большинства исследователей, ЗГТ является доказанным эффективным методом профилактики и лечения постменопаузального ОП. ЗГТ, основанная на применении эстрогенов или их комбинации с прогестагенами, предотвращает потерю костной массы в любых участках скелета, она эффективна у женщин в ранний период хирургической или естественной менопаузы (начало должно приходиться на менопаузальный переход или ближайшие 2 года перименопаузы). Применение ЗГТ в течение 5 лет существенно снижает риск переломов, в дозах ниже, чем требуемых для коррекции клинических проявлений гормональной перестройки. Однако до сих пор методологически полноценных клинических исследований влияния ГЗТ на риск переломов костей не проведено. Этот вид терапии требует наблюдения гинеколога-эндокринолога, и, несмотря на риск серьезных побочных явлений, является наиболее патогенетически оправданным в некоторых случаях. Назначение ГЗТ требует информированного решения пациенток о таком лечении (В.П. Сметник).   

Информация для первостольника
   Сущность любого вида ОП заключается в дисбалансе процессов костной резорбции и костеобразования или в нарушении ремоделирования костной ткани, которое вызывает изменения как количества, так и качества кости. Основная функция костного ремоделирования, с одной стороны, это поддержание механической прочности кости посредством постепенного замещения старой, утомленной или, как еще говорят, усталой кости, новой, механически более прочной. И второе – это поддержание минерального обмена путем пополнения запасов кальция в кости. Ремоделирование костной ткани является интегральной частью кальциевого обмена.   

Препараты кальцитонина
   
Антиостеопоротической активностью обладают препараты кальцитонина. Основным фармакологическим эффектом кальцитонина является ингибирование опосредованной остеокластами костной резорбции, что и определяет его действенность при всех основных формах остеопороза (после овариэктомии, постменопаузальном, сенильном и глюкокортикоидном). Единственным препаратом этой группы является синтетический кальцитонин лосося – препарат “Миакальцик”, который выпускается в форме раствора для инъекций и назального спрея. Назальный спрей хорошо переносится больными, даже теми из них, у которых отмечены побочные проявления при парентеральном введении препарата. Благоприятны системные эффекты миакальцика, не связанные с влиянием на кальциевый гомеостаз, включая противовоспалительный, антигистаминный, антистрессорный и гастроинтестинальный, которые могут иметь важное значение в плане коррекции сопутствующей патологии и влиять на выбор антиостеопоротической терапии у конкретного больного. Таким образом, эффективность Миакальцика в лечении ОП определяется тем, что он снижает уровень повышенной резорбции кости и способствует новообразованию костной ткани, в результате чего сохраняется и/или увеличивается костная масса, что в целом улучшает качество кости; одновременно кальцитонин поддерживает гомеостаз кальция, а, кроме того, за счет как центральных, так и периферических эффектов оказывает выраженное обезболивающее действие. Спектр фармакологической активности кальцитонина лосося известен не до конца. Клинические исследования свидетельствуют о раннем снижении риска переломов при лечении Миакальциком, хотя и несколько уступающим по максимальной выраженности бисфосфонатам. Интересно, что снижение риска переломов на Миакальцике не сопровождается повышением МПК в ожидаемой степени, в то время как изменение биохимических параметров костного метаболизма выражено. Кальцитонин является чуть ли не единственным препаратом с доказанным лечебным действием при региональной симпатической остеодистрофии (болезни Зудека).

Бисфосфонаты
   
Бисфосфонаты – это стабильные аналоги пирофосфата, которые связываются с гидроксиапатитом в костной ткани и ингибируют ее резорбцию за счет снижения числа и активности остеокластов. По данным экспериментальных исследований, бисфосфонаты ингибируют костную резорбцию и предотвращают остеолиз, индуцированный многими факторами, имеющими патогенетическое значение в развитии различных форм ОП у человека. Одним из наиболее эффективных и хорошо охарактеризованных препаратов этой группы является аминобисфосфонат алендронат. У женщин в постменопаузе, леченных алендронатом, наблюдается достоверное снижение частоты переломов позвоночника, а также непозвоночных переломов, включая перелом шейки бедра. Эти данные позволяют рассматривать алендронат в качестве одного из наиболее эффективных из существующих в настоящее время антиостеопоротических препаратов. Основными побочными проявлениями бисфосфонатов являются желудочно-кишечные нарушения: дискомфорт и боли в животе, а также диарея, эрозивный эзофагит. Недавно было показано, что алендронат несколько замедляет заживление желудочных эрозий, индуцированных нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Эти данные хотя и являются предварительными, их необходимо учитывать при сочетанном применении бисфосфонатов и НПВП. Кроме того, бисфосфонаты, существенно снижая риск переломов при остеопорозе, по-видимому, негативно влияют на репаративные возможности кости. Недавно описаны случаи некроза нижней челюсти после стоматологических операций у онкологических больных, получающих лечение высокими дозами бисфосфонатов. Все бисфосфонаты замедляют скорость метаболизма костной ткани, поэтому некоторое затруднение репарации кости – эффект всего класса этих соединений. При лечении бисфосфонатами надо иметь в виду очень длительный период выведения их из кости. Вместе с тем реакции на препарат редки (за исключением раздражения слизистых оболочек или эндотелия сосудов в месте введения и кратковременных посттрансфузионных реакций), несмотря на большой опыт успешного клинического применения.    

Метаболиты витамина D
   
Поскольку витамин D в физиологических концентрациях позволяет в определенной степени компенсировать только гиповитаминоз D, но не влияет на другие витамин D-зависимые механизмы ОП, для лечения ОП используют активные (или гормональные) формы витамина D (кальцитриол и a-кальцидол).Отмечено, что кальцитриол и a-кальцидол примерно в равной степени тормозят потерю костной массы в кортикальных и трабекулярных костях, улучшают общее состояние больных и снижают интенсивность боли в костях скелета. Особенно показано использование a-кальцидола у больных с низкой концентрацией или нарушением синтеза витамина D, например при почечной недостаточности и, вероятно, при ревматоидном артрите (РА), что определяется иммуномодулирующими эффектами витамина D. Однако поскольку лечение a-кальцидолом потенциально может приводить к гиперкальциурии и гиперкальциемии, необходимо тщательно мониторировать уровень кальциемии и кальциурии. Вмете с тем, если физиологическая функция витамина D регулируется скоростью его метаболизма в активную форму – кальцитриол, то воздействие активных метаболитов не может компенсироваться по механизму обратной связи. Показано, что, кроме непосредственного воздействия на клетки костной ткани, обеспечивающие кальциевый метаболизм, эти препараты могут увеличивать число рецепторов к витамину D, тем самым потенцируя собственное действие. В результате кость как депо кальция может утратить свою физиологическую роль. Применение активных метаболитов требует опыта и контроля уровня витамина D в крови, что возможно в ограниченном числе учреждений. Для активации a-кальцидола не требуется метаболических превращений активного вещества в почках, поэтому активные метаболиты находят применение в лечении вторичного остеопороза в нефрологии и трансплантологии.   

Фториды
   
Основными представителями лекарственных средств, стимулирующих образование костной ткани, являются натрия фторид и двухнатриевый монофлюорофосфат, представляющие собой “пролекарства” иона фтора. В фармакологических концентрациях фториды способствуют образованию стабильных апатитов в костной ткани, что делает ее более устойчивой к остеокластопосредованной костной резорбции. Общим недостатком фторидов являются довольно узкое “терапевтическое окно” и большие колебания биодоступности препаратов у отдельных пациентов. Фториды необходимо сочетать с препаратами кальция. Однако прием препаратов кальция (или пищи с высоким содержанием кальция) приводит к снижению всасывания натрия фторида. У больных, леченных натрия фторидом, описано развитие дефицита кальция, связанного с возникновением вторичного гипопаратиреоза, который не поддается коррекции даже на фоне приема адекватного количества кальция. В то же время имеются данные о том, что сочетанное применение витамина D (и особенно метаболитов витамина D) на фоне лечения фторидами, с одной стороны, усиливает стимулирующее влияние последних на ОБ, с другой стороны, позволяет снизить риск дефекта минерализации.



В начало
/media/provisor/05_04/21.shtml :: Wednesday, 07-Dec-2005 22:42:34 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster