Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 04/N 4/2005 КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Оральные контрацептивы с антиандрогенным эффектом


В.Н.Прилепская, Н.Н.Шулятьева

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. - акад. РАМН В.И.Кулаков) РАМН, Москва

Контрацептивный эффект не является единственным достоинством оральных контрацептивов (ОК). В настоящее время широко используются лечебные возможности ОК, в том числе и при гиперандрогении.
   Понятие гиперандрогения обозначает патологическое состояние, обусловленное продукцией избыточного уровня андрогенов в организме женщины. Являясь результатом серьезных эндокринных нарушений, данное состояние сопровождается нарушениями обмена веществ, менструального цикла и репродуктивной функции. Помимо этого, страдает и внешний облик таких пациенток, поскольку видимыми проявлениями гиперандрогении являются гирсутизм, себорея и угревая сыпь (акне). Даже легкая степень выраженности подобных проявлений ведет к эмоциональным дистрессам. При выраженных косметических дефектах кожи у многих женщин развиваются невротические и депрессивные состояния, которые усугубляют нарушения репродуктивной функции, создавая классический "порочный круг" патофизиологических изменений.

Информация для первостольника
   
Возникновение себореи и акне у женщин связано с изменением соотношения между андрогенами и эстрогенами, чаще всего имеет место сочетание гиперандрогении и гиперэстрогении. Важная роль в патогенезе себореи и акне принадлежит гормональным факторам, о чем свидетельствуют следующие данные анамнеза:
   1) начало заболевания в период полового созревания, связь с менструацией;
   2) связь с нарушениями менструального цикла;
   3) развитие себореи и акне после беременности или после ее прерывания.

 

   Основное значение в развитии акне придается нарушению функции половых желез с гиперандрогенией, увеличению количества гормональных рецепторов в коже, повышению чувствительности сальных желез к андрогенным стимулам. Это приводит к нарушению функции сальных желез с гиперсекрецией и изменением физико-химических свойств кожного сала, накоплению свободных жирных кислот, обладающих раздражающими свойствами и способствующих образованию комедонов.

Дажн легкая степень себореи и акне ведет к эмоциональным дистрессам. При выраженных косметических дефектах кожи у многих женщин развиваются невротические и депрессивные состояния.

   Основным гормоном, вовлеченным в регуляцию деятельности сальной железы, является тестостерон. Он влияет на пролиферативную активность сальной железы и продукцию кожного сала. Указанные процессы достигают своего пика активности в возрасте от 12 до 25 лет. После 25 лет и далее признаки гиперандрогении наблюдаются у 5-30% женщин, и в последние годы ее частота возрастает. Поэтому проблема диагностики и коррекции андрогензависимых состояний является чрезвычайно актуальной в современных условиях.
   В настоящее время широко обсуждаются вопросы лечения себореи и угревой сыпи с помощью современных комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Основанием для этого служит тот факт, что:

    В России наиболее известным и широко применяемым в клинической практике препаратом является Диане-35 ("Shering", Германия), содержащий 35 мкг этинилэстрадиола + 2 мг ципротерона ацетата (ЦПА). Лечебный эффект диане-35 обусловлен антиандрогенными cвойствами ЦПА. Диане-35 обладает тройным механизмом антиандрогенного действия, важнейшим из которых является блокада периферических тестостероновых рецепторов.
   Клинически антиандрогенный эффект диане-35 проявляется в устранении акне, снижении секреции сальных желез, стимуляции роста волос на голове, уменьшении оволосения в андрогензависимых зонах тела.
   Клиническими исследованиями доказано, что при приеме диане-35 отмечается чрезвычайно стабильный менструальный цикл, а также крайне низкий уровень прорывных кровотечений. Однако лечение избыточного оволосения (гирсутизма) является более трудоемким и длительным, чем акне, что во многом определяется физиологическим циклом роста волос. Диане-35 эффективно ослабляет выраженность симптомов гирсутизма, но в более тяжелых случаях рекомендуются высокие дозы ЦПА.
   Клинические исследования препарата "Диане-35" показали низкую частоту побочных эффектов и его хорошую переносимость. При приеме диане-35 не происходит значительных изменений массы тела, на уровень артериального давления (АД) препарат также оказывает незначительное влияние. В первые месяцы терапии могут отмечаться тошнота и болезненность молочных желез. Помимо диане-35 в России довольно широко начали применять КОК с аналогичным, но более слабым антиандрогенным эффектом - "Жанин" ("Shering", Германия), представляющий собой соединение 30 мкг этинилэстрадиола + 2 мг диеногеста. Преимуществом диеногеста является отсутствие кумуляции при ежедневном применении. Диеногест не оказывает влияния на физиологические механизмы транспорта андрогенных стероидов. Данный компонент является "мягким" лекарственным средством, поскольку подвергается интенсивному метаболизму и быстро выводится из организма.
   Диеногест эффективно ингибирует овуляцию, обладает выраженным гестагенным действием на эндометрий, антиандрогенным эффектом, не препятствует положительному влиянию эстрогенов на метаболизм. Кроме того, у диеногеста не было выявлено никаких эстрогенных, андрогенных и минералокортикостероидных эффектов. Контрацептивная надежность Жанина была подтверждена многочисленными исследованиями, в которых приняли участие 2356 женщин. В ходе исследования был определен индекс Перля, равный 0,24. Кроме того, применение Жанина способствует стабилизации менструального цикла.

Поиски идеального синтетического гестагена, приближенного к природному
прогестерону, сосредоточились на разработке более избирательно действующих
гестагенов, обладающих полезными свойствами и реже вызывающими
нежелательные эффекты


   Жанин хорошо переносится. Количество случаев проявления побочных эффектов (головные боли, нагрубание молочных желез, тошнота или рвота, отеки, изменение полового влечения, депрессия) не отличалось от показателей, зафиксированных при применении других низкодозированных препаратов.
   Диеногест оказывает положительное действие на кожу и волосы, однако необходимо отметить, что его антиандрогенный эффект составляет около 30% от активности ципротерона ацетата, входящего в состав диане-35.
   Кроме перечисленных КОК, одним из современных и перспективных препаратов второго поколения является "Белара", в составе которого, помимо этинилэстрадиола, содержится хлормадинона ацетат (ХМА). Он обладает всеми присущими этой группе прогестагенов свойствами.
   Помимо антиандрогенного эффекта, белар обладает высокоэффективным контрацептивным действием у женщин фертильного возраста, нормализует менструальный цикл, хорошо переносится и не вызывает отрицательных влияний на обмен веществ и массу тела.
   Поиски идеального синтетического гестагена, приближенного к природному прогестерону, сосредоточились на разработке более избирательно действующих гестагенов, обладающих полезными свойствами и реже вызывающими нежелательные эффекты. Одним из таких оптимальных гестагенных компонентов явился дроспиренон, сочетание 3 мг которого с 30 мкг этинилэстрадиола представлено в новом контрацептивном препарате "Ярина" ("Shering", Германия).
   Дроспиренон - уникальный гестаген, по своим биологическим свойствам очень близкий к эндогенному прогестерону и являющийся производным спиронолактона. В отличие от других КОК с антиандрогенным эффектом ярина обладает еще и антиминералокортикоидным действием. Антиминералокортикоидные свойства дроспиренона подтверждены в клинических исследованиях на здоровых женщинах. Антиминералокортикоидные свойства дроспиренона преобладают над минералокортикоидным действием альдостерона, в результате чего наблюдается общая потеря натрия и воды. Также имеет место значимое увеличение по сравнению с исходными данными экскреции натрия и сопутствующее увеличение концентрации альдостерона в плазме и экскреции альдостерона с мочой в первую половину цикла. Благодаря этому свойству дроспиренон может предотвращать симптомы, связанные с задержкой натрия и воды (нагрубание молочных желез, повышение массы тела, отечность).
   Препарат "Ярина" является высокоэффективным средством контрацепции для молодых здоровых женщин, нуждающихся в предохранении от нежелательной беременности. Кроме того, ярина обеспечивает прекрасный контроль менструального цикла, редко вызывая межменструальные кровотечения и аменорею, оказывает положительное действие при лечении предменструального синдрома (ПМС) и в этом отношении сходен с другими КОК, содержащими 30 мг этинилэстрадиола.
   В отношении лечебных эффектов ярины также необходимо отметить, что благодаря антиандрогенным свойствам препарат положительно влияет на угревую сыпь легкой и средней степени тяжести у молодых женщин. Суррогатные маркеры (концентрация свободного тестостерона и ГСПС) также свидетельствуют о благоприятных изменениях на фоне данной терапии.
   Таким образом, очевидно, что основные различия в клинических и метаболических эффектах КОК определяются их прогестагенным компонентом, от чего зависит степень их влияния на эндометрий, степень взаимодействия с андрогенными, глюкокортикоидными рецепторами и т.д. Очевидно, что это формирует в каждом случае индивидуальный профиль фармакологической активности. Поэтому терапевтическую коррекцию андрогензависимых состояний и нарушений менструального цикла, а также подбор контрацептивного препарата необходимо проводить с учетом индивидуальных потребностей пациенток.
   Таким образом, поиск и разработка тактических подходов к назначению комбинированных оральных контрацептивов с антиандрогенным и другими лечебными эффектами в индивидуальном режиме являются актуальными в настоящее время и требуют дальнейшего изучения.



В начало
/media/provisor/05_04/28.shtml :: Wednesday, 07-Dec-2005 22:42:35 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster