Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 04/N 4/2005 РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ

Контрацепция после родов и репродуктивное здоровье


А.Л.Тихомиров, Ч.Г.Олейник


  В последнее время все больше внимания уделяется репродуктивному здоровью женщины, под которым подразумевается:
   • Нормальная менструальная функция
   • Нормальная детородная функция
   • Гармония психосексуальных отношений
   • Отсутствие функционально-морфологических отклонений.

Неутешительная статистика
   
Менее половины женщин консультируются относительно контрацепции после первых родов.
   • 8,5% из их числа планировали рождение следующего ребенка, но хотели бы отложить свою следующую беременность на 2–3 года.
   • 68,7% в случае наступления последующей беременности скорее всего прервут ее абортом.
   • 2,8% не имеют определенного суждения по этому поводу.
   К сожалению, несмотря на все эти данные, на практике лишь немногие беременные и родильницы получают консультирование по планированию семьи, в то время как практически все женщины нуждаются в определенной информации после родов.   

Контрацепция после родов
   
Прерывание нежелательной беременности в ближайшие месяцы после родов оказывает крайне неблагоприятное воздействие на общее состояние здоровья женщины и ее репродуктивную систему, являясь одной из основных причин гинекологической заболеваемости. Пролонгирование же данной беременности приводит к фетоплацентарной недостаточности, развитию плода с признаками функциональной незрелости и гипотрофии, сопровождается повышенным риском самопроизвольного выкидыша и возрастанием частоты преждевременных родов.
   Прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК) позволяет решить актуальный вопрос о контрацепции в послеродовом периоде у некормящих женщин. В настоящее время дозы эстрогенного компонента в контрацептивах снижены в 3–5 раз, а гестагенного – в 5–20 раз по сравнению с монофазными контрацептивами первого поколения. В настоящее время, по рекомендациям ВОЗ, доза эстрогенного компонента в комбинированных оральных контрацептивах (КОК) не должна превышать 35 мкг этинилэстрадиола. Однако даже еще большее снижение дозы до 20 мкг не оказывает существенного влияния на качество подавления овуляции (снижение уровней ЛГ, прогестерона и эстрадиола).   

Механизм действия
   
На сегодняшний день общепризнанным является утверждение об оказании действия КОК на 5 различных уровнях: прямого на ЦНС и опосредованного – на яичники, маточные трубы, цервикальную слизь и эндометрий.
   1. КОК действуют центрально на уровне гипоталамо-гипофизарной системы.
   2. КОК оказывают непосредственное влияние на яичники ("овариальный механизм действия").
   3. Под влиянием КОК замедляется перистальтика маточных труб и прохождение по ним яйцеклетки.
   4. Под влиянием КОК слизь цервикального канала становится более вязкой, что препятствует проникновению сперматозоидов.
   5. КОК могут влиять на эндометрий, нарушая имплантацию и развитие зародыша.
   Гормональные контрацептивы влияют также и на другие системы организма, оказывая биохимическое, метаболическое и иммунологическое воздействие.   

В центре внимания гестагенный компонент
   
Эффективность прогестагенов определяется по следующим параметрам: способности блокировать овуляцию, связывать рецепторы прогестерона, вызывать гистологические изменения в тканях матки и задержку менструации. Прогестагены наряду с гестагенным влиянием обладают и другими биологическими эффектами.
   На сегодняшний день особое место среди гестагенов, входящих в состав КОК, занимают прогестагены третьего поколения. Среди прогестагенов третьего поколения имеются различия, но они не столь существенны.
   Гестоден, входящий в состав микродозированного КОК Линдинет, это один из новых прогестагенов III поколения.
   Свойства гестодена:
   
• Высокая прогестагенная активность при пероральном введении.
   • Наибольшая активность среди других гестагенов (дезогестрела, норгестимата).
   • Не метаболизируется при первичном прохождении через печень.
   • Обладает 100% биодоступностью [весь принимаемый гестоден поступает в системный кровоток, что позволяет избежать как недостатка, так и превышения оптимальной дозировки и соответственно устранить зависимость действующей концентрации гестагена от скорости обменных процессов, которая определяется целым рядом факторов (особенностями питания, временем суток, психоэмоциональным состоянием и др.)].
   • Наиболее близок к естественному прогестерону.
   • Обладает большей прогестагенной активностью по сравнению с левоноргестрелом и существенно менее андрогеничный, чем он.
   В настоящее время более 90% женщин, применяющих КОК, используют именно низко- и микродозированные КОК, в состав которых входят прогестагены третьего поколения. Среди них одним из перспективных можно считать современный КОК Линдинет (содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена) благодаря его высокой эффективности, а также минимальному биохимическому, метаболическому и иммунологическому воздействию на организм. Благодаря улучшенным свойствам гестодена, а также минимальной дозе этинилэстрадиола, Линдинет не оказывает клинически значимого влияния на метаболизм, характеризуется хорошей переносимостью и высокой безопасностью при длительном применении. Линдинет, помимо всех благоприятных неконтрацептивных свойств, присущих современным КОК, характеризуется высокой контрацептивной надежностью, хорошим контролем менструального цикла, низкой частотой побочных эффектов.
   Протективные свойства Линдинета:
   • Резко снижает риск возникновения внематочной беременности, причем не только в процессе приема, но даже в течение 10 лет после отмены препарата.
   • В десятки раз снижает возможность развития кист яичников и рака яичников.
   • С каждым годом приема снижается риск возникновения миомы матки, которая после 30 лет встречается почти у каждой третьей женщины.
   • Прием Линдинета – это профилактика эндометриоза и колоректального рака.
   • Благоприятное воздействие на кожу и волосы, что особенно актуально в послеродовом периоде.
   Однако женщине, длительно принимающей микродозированные КОК, гинеколог должен периодически назначать коагулограмму для исключения риска развития тромбоэмболических осложнений. Что касается риска развития рака молочной железы, то западными исследователями было доказано, что применение КОК не увеличивает риск развития рака груди.    

Коварное послеродовое осложнение
   
В последнее время все больше возрастает процент женщин с нарушениями менструальной и репродуктивной функции на фоне увеличения массы тела после родов. Эта патология была описана еще в 1970 г. и была названа послеродовым нейроэндокринным синдромом (ПНЭС). Патогенез ПНЭС до конца не выяснен, однако его связь с беременностью несомненна. После родов у здоровых женщин постепенно происходит нормализация гомеостаза: восстанавливаются гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковые взаимоотношения, гонадотропная функция гипофиза и овуляторные циклы в яичниках. У женщин с различными сопутствующими заболеваниями такой нормализации не происходит. У них развивается клиническая картина ПНЭС.
   Симптомы ПНЭС
   • Ожирение (индекс массы тела обычно выше 30),
   • Снижение функции яичников, проявляющееся отсутствием овуляции,
   • Усиление роста волос,
   • Тенденция к повышению артериального давления, гипергликемия.
   Характерны симптомы гипоталамических (диэнцефальных) нарушений: головная боль, быстрая утомляемость, головокружение, усиление жажды и аппетита, повышение температуры тела. Менструальная функция нарушается по гипоменструальному типу. У 15–20% женщин наблюдаются ациклические маточные кровотечения, которые редко бывают обильными.    

Лечение ПНЭС
   
Таким образом, адекватное течение послеродового периода и обеспечение репродуктивного здоровья остаются нашей глобальной проблемой.
   Учитывая всю сложность течения и лечения ПНЭС и то, что ПНЭС развивается в течение 3–12 мес после родов, необходимо проводить не лечение, а своевременную профилактику данного заболевания. Необходимость проведения профилактической и реабилитационной работы определяется и теми осложнениями, которые встречаются при ПНЭС.
   Не вызывает сомнений, что наиболее эффективным средством профилактики данного заболевания является использование комбинированных оральных контрацептивов.
   Учитывая, что ПНЭС развивается в течение 3–12 мес послеродового периода, применяемые КОК сразу после родов (для некормящих женщин) выполняют функцию гипоталамических блокаторов. Учитывая тот факт, что заболевание имеет фазность (сначала функциональная, затем анатомическая фаза) – целесообразно начинать применение КОК в раннем послеродовом периоде (для некормящих женщин) или сразу после окончания лактации, в период возможной функциональной фазы, предотвращая наступление анатомической фазы. Линдинет является современным и эффективным средством для профилактики ПНЭС.
   Таким образом, Линдинет может быть рекомендован женщинам после родов, не имеющих противопоказаний к гормональной контрацепции, с целью профилактики ПНЭС и контрацепции в послеродовом периоде длительно, вплоть до планирования следующей беременности, обеспечивая репродуктивное здоровье в период между беременностями.



В начало
/media/provisor/05_04/43.shtml :: Wednesday, 07-Dec-2005 22:42:43 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster