Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 03/N 5/2005 АКТУАЛЬНЫЙ ВОПРОС

Ключ к решению задачи лечения кислотозависимых заболеваний


С.Г. Бурков, Г.Л. Юренев

Поликлиника № 1 Медицинского центра Управления делами Президента РФ

Более 100 лет назад сформировалось представление о том, что наличие соляной кислоты (HCl) в желудке является существенным патогенетическим фактором развития дуоденальной и желудочной язв, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), считающихся классическими кислотозависимыми заболеваниями. Краеугольным камнем их лечения стала активная антисекреторная медикаментозная терапия.
   В конце XIX века и в начале XX века надежное лечение кислотозависимых заболеваний осуществлялось главным образом хирургами. Хирургические методы были направлены на уменьшение объема продуцируемой желудком соляной кислоты посредством частичной или тотальной гастрэктомии или с помощью различных вариантов ваготомии. Экстракт белладонны, содержащий атропин и гиосцин, длительное время был единственным лекарственным средством, снижавшим секрецию HCl на достаточно продолжительное время. Однако такие побочные эффекты, как нарушение аккомодации, сухость во рту, затруднение при мочеиспускании, существенно препятствовали длительному применению этого препарата. Антациды, известные с античных времен, быстро купирующие симптомы и при частом назначении в высоких дозах дающие хороший терапевтический эффект при средних по тяжести формах кислотозависимых заболеваний, тем не менее не позволяли радикально изменить ситуацию. Лишь в последние 25–30 лет, когда были синтезированы и получили клиническое применение блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы, врачи получили возможность с помощью фармакологических средств адекватно регулировать секрецию HCl и эффективно лечить кислотозависимые заболевания.
   Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – болезни человека, известные не одно столетие, однако решающие шаги для понимания язвенной болезни и разработки действенного лечения были сделаны относительно поздно – в последнюю четверть XX века. Уточнение молекулярных механизмов кислотной продукции и ее регуляции, разработка новых классов антисекреторных лекарственных препаратов, возможность визуализации эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной слизистой оболочки с помощью фибро- и видеоэндоскопов, открытие Helicobacter pylori (в этом, 2005 г. австралийским ученым Робину Уоррену и Барри Маршаллу В 1983 г. ученые обнаружили, что у больных хроническим антральным гастритом чрезвычайно часто выявляется бактерия, условно названная или кампилобактерподобный микроорганизм, в последующем получивший название Helicobacter pylori. Предположение о чисто инфекционной природе хронического антрального гастрита потребовало для его доказательства сугубо научных подходов, используемых в изучении классических инфекций. Они были описаны еще в XIX веке на заре эры микробиологии и открытия многих возбудителей инфекционных болезней и известны в виде постулатов Коха.
Изучая открытый микроорганизм, Б. Маршалл в духе выдающихся ученых прошлого поставил эксперимент на себе, приняв внутрь суспензию чистой культуры геликобактер пилори, которая была получена из биоптата слизистой оболочки желудка больного, страдавшего хроническим активным гастритом. На 10-й день от заражения в слизистой оболочке желудка Б. Маршалла были обнаружены все признаки, характерные для гастрита, хотя до заражения этих изменений не наблюдалось.
Утверждение геликобактер пилори в качестве этиологического фактора хронического гастрита позволило по-новому взглянуть не только на различные формы гастрита, но и на язвенную болезнь, что в корне изменило терапевтические подходы к лечению данных заболеваний.
за открытие и обоснование роли этого микроорганизма в патогенезе развития хронического гастрита и язвенной болезни была присуждена Нобелевская премия в области медицины и физиологии) послужили фундаментом для коренного изменения врачебной тактики, а главное улучшили прогноз и качество жизни больного язвенной болезнью.
   Контроль кислотной продукции и эрадикация инфекции геликобактер пилори являются в настоящее время самыми действенными лечебными мероприятиями при язвенной болезни.
   Благодаря клиническим исследованиям было установлено, что между заживлением язвы и способностью лекарственных препаратов подавлять кислотность существует прямая зависимость. Заживление язвы детерминировано не только продолжительностью назначения антисекреторных агентов, но и их способностью “удерживать” рН в желудке выше 3,0 в течение заданного времени. Установлено, что язва двенадцатиперстной кишки заживает за 4 нед в 100% случаев, если поддерживать интрагастральный рН выше 3,0 на протяжении 18–20 ч в течение суток. Несмотря на то что у больных язвенной болезнью желудка отмечаются умеренные показатели желудочной секреции, антисекреторная терапия обязательна и для них. Язва желудка характеризуется более медленным заживлением, чем дуоденальная, поэтому применение антисекреторных препаратов должно быть более продолжительным (6–8 нед). Добиться такого контроля кислотной секреции удалось благодаря появлению принципиально нового класса блокаторов желудочной секреции – ингибиторов протонной помпы (ИПП). Эти препараты оказывают существенное влияние на течение язвенной болезни, увеличивают частоту заживления язв, уменьшают число осложнений. Омепразол – первое и наиболее широко используемое противоязвенное средство – стал “золотым стандартом” терапии язвенной болезни.
   В России аптечная сеть предлагает несколько десятков омепразолов, имеющих разных производителей, однако лишь УЛЬТОП омепразол, производимый словенской фармацевтической компанией “КРКА”, обладает доказанной в сертификационных лабораториях Германии биоэквивалентностью с оригинальным омепразолом, впервые в мире синтезированным и выпускаемым компанией “АстраЗенека”.
   Имеющиеся научные данные однозначно указывают на необходимость уничтожения геликобактер пилори и при язвенной болезни желудка, и при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, причем как в период обострения заболевания, так ремиссии. Возможность предупредить рецидивы язвенной болезни выдвигает эрадикацию инфекции на первое место в лечении этого страдания. В лечебные схемы, применяемые во всем мире, включены препараты, блокирующие выделение соляной кислоты (ИПП) и антибактериальные средства (амоксициллин, кларитромицин, метронидазол), назначаемые в течение 7–14 дней.
   Учитывая финансовые возможности населения, оправдан вопрос о доступности соответствующего требованиям времени лечения, поскольку схемы антигеликобактерной терапии являются дорогостоящими. Однако математическое моделирование показывает, что более высокие начальные затраты впоследствии окупаются, если иметь в виду затраты на лечение, предупреждение последующих рецидивов, снижение дней нетрудоспособности. Выполненные в Санк-Петербурге расчеты, показали, что применяемая эрадикационная схема на основе препаратов, выпускаемых фармацевтической компанией “КРКА” (омепразол /УЛЬТОП/ 20 мг ґ 2 раза в день, амоксициллин /ХИКОНЦИЛ/ 1000 мг ґ 2 раза в день и кларитромицин /ФРОМИЛИД/ 500 мг ґ 2 раза в день в течение 7 дней), дает экономический эффект в 7,5 рубля на каждый вложенный в эрадикацию рубль.
   Таким образом, антигеликобактерная терапия при поддержке антисекреторных препаратов (в первую очередь ИПП /УЛЬТОПА/) дает возможность успешного лечения обострения язвенной болезни и предотвращает рецидивы заболевания.
   Другой актуальной проблемой внутренней медицины является лечение и профилактика патологии желудочно-кишечного тракта, связанной с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и ацетилсалициловой кислоты и обозначаемой термином НПВП-гастропатия. Начало серьезного повсеместного изучения НПВП-ассоциированной патологии приходится на конец 1970-х годов, когда было статистически обосновано отрицательное влияние данных лекарственных средств на состояние желудка и двенадцатиперстной кишки. Оказалось, что больные ревматическими заболеваниями, получающие НПВП, гибнут от желудочно-кишечных кровотечений и перфорации язв в 2 раза чаще, чем люди, не принимающие этих препаратов. Стало очевидным, что половина тяжелых желудочно-кишечных кровотечений спровоцирована приемом НПВП, а прием антацидоа и Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов в стандартных дозах не приводит к снижению частоты тяжелых гастроэнтерологических побочных эффектов. Таким образом, при отсутствии реальной возможности медикаментозной профилактики гастродуоденальных осложнений эта патология в течение длительного времени рассматривалась как неизбежное зло. Тем не менее перспективы антисекреторной терапии оказались обнадеживающими с появлением нового мощного блокатора желудочной секреции – омепразола, радикально изменившего ситуацию. Омепразол (УЛЬТОП), как, впрочем, и другие представители этого класса лекарственных средств, оказался весьма эффективным для лечения и профилактики НПВП-индуцированных язв и эрозий, локализованных как в желудке, так и двенадцатиперстной кишке.
   В многоцентровых международных сравнительных исследованиях было доказано, что ИПП по своему лечебному действию при НПВП-гастропатиях превосходят Н2-блокаторы или их эффективность сопоставима с таковой у синтетического аналога простагландина Е мизопростола, однако омепразол лучше купирует диспепсические явления и значительно реже вызывает побочные явления. Было доказано, что ИПП являются препаратами выбора для лечения НПВП-индуцированных язв и эрозий. В этом случае омепразол (УЛЬТОП) назначают в дозе 40 мг в день (разделенной на два приема) на 4 нед, при необходимости курс терапии может быть продлен. УЛЬТОП (20 мг, или одна капсула в сутки) также является превосходным средством для постоянной медикаментозной профилактики рецидивов язв и эрозий, действенным средством первичной профилактики эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, включая кровотечения, у пациентов, принимающих НПВП.
   Особое значение приобретает в последние годы гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, частота и тяжесть которой увеличиваются во многих странах мира, включая Россию. Как правило, лечение любого больного ГЭРБ начинают с рекомендаций по изменению стиля жизни, соблюдению диеты, а также назначения различных лекарственных средств (антацидов, прокинетиков, блокаторов Н2-рецепторов гистамина, ИПП). Главной проблемой лечения ГЭРБ признана необходимость приема больными больших доз антисекреторных препаратов, проведения длительной основной (до 12 нед) и поддерживающей терапии. На сегодня общепринятой является тактика назначения ИПП в качестве инициального средства лечения, поскольку многочисленные клинические исследования показали, что, например, применение первого из данного класса препарата – омепразола – позволяет существенно повысить эффективность лечения ГЭРБ по сравнению с предшествовавшим периодом применения блокаторов Н2-рецепторов гистамина, прокинетиков и антацидов. Именно назначение ИПП дает возможность достичь заживления эрозий пищевода в контрольные сроки у 90–96% больных, избавить пациента от изжоги (основного симптома болезни) в течение первых 24–48 ч.
   В нашей стране наибольшее распространение для лечения ГЭРБ нашел омепразол, не утративший своих лидирующих позиций, несмотря на появление других препаратов этого класса. Что касается УЛЬТОПА, то в пользу его использования для терапии больных ГЭРБ свидетельствуют исследования, проводившиеся не только за рубежом, но и в нашей стране. В 2004 г. было закончено одно из них, в котором участвовали ведущие медицинские центры Москвы и Санкт-Петербурга, по оценке эффективности и безопасности применения УЛЬТОПА у 120 больных с различными формами ГЭРБ (препарат назначался в зависимости от стадии заболевания по 20 или 40 мг в сутки в течение 8 нед). Работа доказала высокую эффективность УЛЬТОПА в заживлении всех форм эрозивного эзофагита, купировании симптомов болезни (прежде всего изжоги), что привело к значительному улучшению качества жизни пациентов. При этом побочных эффектов в процессе терапии не наблюдалось.
   Заключая сказанное, необходимо подчеркнуть, что при выборе оптимального препарата для терапии кислотозависимых заболеваний (язвенной и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни) необходимо прежде всего учитывать его клиническую эффективность, основанную на быстроте купирования симптомов, скорости заживления эрозивно-язвенных дефектов, длительности противорецидивного эффекта. Именно благодаря своей высокой терапевтической активности, доступности и безопасности на сегодня препаратом выбора, ключом к решению задачи лечения кислотозависимых заболеваний является препарат УЛЬТОП, производимый словенской компанией “КРКА”.



В начало
/media/provisor/05_05/38.shtml :: Sunday, 12-Feb-2006 17:07:04 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster