Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 05/N 6/2005 КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Комбинированные анальгетики в лечении болевых синдромов


Л.П.Ананьева

ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

Патологические процессы в организме человека в большинстве случаев сопряжены с повреждением тканей, которое сопровождается формированием боли. Поэтому проблема боли важна для врачей многих специальностей, а вопросы ее лечения всегда вызывают интерес. Центральное место в лечении болевых синдромов, особенно соматогенных, занимает системная фармакотерапия.
   К аналгезирующим относят препараты, обладающие специфической способностью ослаблять или устранять боль. Болеутоляющее действие могут оказывать не только собственно анальгетики, но и препараты разных фармакологических групп. На основе химической природы и механизмов фармакологической активности анальгетические средства классифицируют как опиоидные (наркотические и ненаркотические) и неопиоидные. К основным наркотическим опиоидам, применяемым в клинике, относятся морфин, омнопон, кодеин, промедол, бупренорфин, фентанил. В последние годы путем химической модификации молекул опийных алкалоидов и полного химического синтеза получены анальгетики, различающиеся по силе болеутоляющего эффекта и выраженности нежелательных реакций, в частности по степени развития привыкания и пристрастия. Некоторые из этих препаратов обладают настолько низким наркогенным потенциалом, что не включены в списки наркотических средств, а причислены к сильнодействующим средствам. В группу условно "ненаркотических" опиоидов включены трамадола гидрохлорид, буторфенола тартрат и налбуфин хлор. К ненаркотическим анальгетикам относят все нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ацетаминофен (парацетамол) и метамизол натрия (анальгин).    

“Ступенчатая” терапия боли
   
В современных международных рекомендациях предложена “ступенчатая” терапия боли, когда выбор препарата определяется интенсивностью боли.
   - При слабой боли выбирают средства 1-й ступени – неопиатные анальгетики (салицилаты, другие НПВП, парацетамол).
   - Если ни одно из них не может в достаточной степени уменьшить боль или боль умеренной выраженности, следует использовать средства 2-й ступени – опиоиды средней потенции (кодеин, трамадол).
   - При сильной боли рекомендуют более мощные препараты 3-й ступени – морфин, бупренорфин, фентанил.
   Следует подчеркнуть, что сегодня монотерапия опиоидами признана нецелесообразной и специалисты рекомендуют использовать их в сочетании с препаратами разных фармакологических групп. Рациональными считаются комбинации, не содержащие компоненты с одинаковым механизмом действия и аналогичными побочными эффектами. Успешные комбинации улучшают соотношение риск/польза не только при помощи двойного фармакологического действия, но и уменьшая частоту выраженности побочных эффектов благодаря низким дозам компонентов. При этом соединение компонентов в одно лекарственное средство в фиксированных дозах упрощает их введение и способствует соблюдению режима приема. Представление комбинации лекарств в одной таблетке (шприце) сохраняет преимущества каждого средства, а простой и удобный режим дозирования способствует повышению приверженности к лечению.    

Комбинированные анальгетики
   
Возможность усиления эффекта и уменьшения побочных действий привела к наступлению эры комбинирования препаратов в разных областях медицины. Так, основанная на убедительных доказательствах, комбинированная лекарственная терапия стала стандартом лечения злокачественных опухолей, СПИДа и артериальной гипертензии.
   В поисках удачных комбинаций наиболее плодотворными остаются попытки сочетать два препарата с уже хорошо известными аналгезирующими свойствами. Поскольку центральная регуляция признается наиболее специфическим и надежным вариантом управления болью, чаще всего в комплексный препарат включают анальгетики центрального действия. В нашей стране выбор комбинированных препаратов, содержащих опиоиды, совсем невелик (солпадеин, каффетин). Когда возникшая острая или усилившаяся хроническая боль оценивается как умеренная или сильная, обычно подключают НПВП с высоким анальгетическим потенциалом (кеторолака трометамин, декскетопрофен, лорноксикам). При их неэффективности возникает вопрос о добавлении опиоидных анальгетиков. В тех ситуациях, когда причина усиления боли не связана с воспалением или подавить боль с помощью только противовоспалительной терапии не удается или таковая противопоказана, повышение эффективности аналгезии с помощью добавления опиоидных анальгетиков оправдано. Но в нашей стране врачи общей практики практически не выписывают опиоидные анальгетики больным с неонкологическими болевыми синдромами, стараясь избежать как неприятных побочных эффектов опиоидов, так и в связи с громоздкой и жесткой системой контроля за использованием наркотических анальгетиков. Поэтому многие пациенты с неонкологическими болевыми синдромами умеренной и высокой интенсивности остаются без полноценного обезболивания. В то же время в этой клинической группе особенно ощущается необходимость болеутоляющих средств с быстрым началом действия, достаточно сильных, с хорошими характеристиками безопасности и гибкостью дозирования для адаптации к изменяющимся потребностям пациента. Далее будут рассмотрены два комбинированных препарата с выраженными аналгезирующими свойствами, рекомендованные для лечения умеренной и сильной боли. Один из них – относительно новый анальгетик Залдиар, в котором комбинируются в фиксированных дозах трамадола гидрохлорид и парацетамол. Он рекомендован для всех видов боли и применяется как в острых ситуациях, так и длительно. В отличие от Залдиара, не обладающего противовоспалительным эффектом, комбинированный препарат "Амбене" имеет преимущественно противовоспалительную направленность и подавляет боль в первую очередь при состояниях, включающих воспалительный компонент.    

Залдиар
   
Объединение трамадола гидрохлорида и парацетамола имеет давнее клиническое обоснование. Оба препарата известны своими анальгетическими свойствами и широко применяются в монотерапии острой и хронической боли различного генеза. В “лестнице анальгетиков” ВОЗ парацетамол занимает место на 1-й ступени (лечение слабой боли), а трамадол – на 2-й (лечение умеренной боли). Действие парацетамола начинается быстро (через 0,5 ч) и достигает пика активности через 1–1,5 ч, но ограничивается относительно короткой продолжительностью его влияния. Фармакологические и фармакодинамические характеристики трамадола (пик активности через 2–3 ч, время полувыведения и продолжительности аналгезии около 6 ч) свидетельствуют о том, что в комбинации с парацетамолом, имеющим быстрое начало и кратковременный болеутоляющий эффект, он может быть более полезным для пациента, чем в отдельности. Таким образом, объединение трамадола и парацетамола представляет собой рациональную болеутоляющую комбинацию взаимодополняющих средств. Залдиар состоит из фиксированных доз этих составляющих и включает 37,5 мг трамадола гидрохлорида и 325 мг парацетамола.
   Залдиар проявляет выраженный анальгетический эффект в связи с комбинацией трех различных механизмов действия, каждый из которых вносит вклад в снижение болевого ощущения. Отличительной особенностью Залдиара является возможность гибкого варьирования дозы. Она определяется индивидуально в зависимости от интенсивности боли и ответа пациента. Рекомендуемая начальная доза – 2 таблетки в сутки. По необходимости дозу увеличивают до 8 таблеток в сутки, с интервалом между приемами не менее 6 ч. Таблетку принимают целиком, не размельчая и не разламывая и запивая достаточным количеством воды. Прием с пищей не влияет на концентрацию в плазме крови. Во избежание развития нежелательных реакций рекомендуется увеличивать дозу препарата постепенно и ежедневно добавлять к лечению не более 2 таблеток. При приеме максимально допустимая доза Залдиара – 8 таблеток в сутки, суточная доза трамадола составит 300 мг и парацетамола – 2,6 г. Это ниже максимально допустимых суточных доз этих препаратов: 400 мг для трамадола, 4 г для парацетамола.
   

NB!
    Суточная доза трамадола в составе Залдиара невелика, поэтому Залдиар не внесен в список сильнодействующих средств и выписывается на обычном рецептурном бланке.

   Комплекс трамадол/парацетамол рекомендован для лечения умеренной или сильной боли с дозировкой, подбираемой по потребности в тех случаях, когда желательно сочетание быстрого начала и большой продолжительности анальгетического действия. Такие ситуации могут возникать при острой боли или у больных с хроническими болями, при болях, которые эпизодически усиливаются или характеризуются значительной изменчивостью интенсивности. В “лестнице анальгетиков” ВОЗ Залдиар можно определить как средство 2-й ступени для пациентов, которым требуется большая эффективность, чем та, которую могут обеспечить средства 1-й ступени (один парацетамол, НПВП), но еще не требуются более сильные опиаты. Комбинированный ненаркотический анальгетик Залдиар – перспективное средство борьбы с умеренной и сильной болью, доступное для широкого клинического применения.    

Амбене
   
Болевые синдромы в области опорно-двигательного аппарата нередко вызваны местным воспалительным процессом (артриты, бурситы, тендовагиниты, спондилиты и др.) как острого, так и хронического характера. Особые трудности в лечении могут возникнуть в период обострения, когда интенсивность боли связана с усилением воспалительной активности. В этих ситуациях на первом плане должны быть препараты с противовоспалительным действием (например, НПВП), и если их анальгетический эффект недостаточен, целесообразно проведение комбинированной терапии. Одним из препаратов, которые могут быть полезными в таких ситуациях, является амбене. Его сложный состав предназначен для кратковременного лечения плохо купируемой умеренной и сильной соматической боли, особенно вызванной воспалением.
   Показаниями для использования амбене в ревматологии являются подагрический артрит, ревматоидный артрит, остеоартрит, серонегативные спондилоартриты. В неврологии амбене применяется при неврите, невралгии, дорсопатии и вертеброгенной радикулопатии. На фоне лечения достаточно быстро (в течение 1–3 дней) происходит значительное уменьшение всех основных клинических симптомов заболеваний суставов с выраженным болевым синдромом.
   Препарат предназначен только для внутримышечного введения и выпускается в готовых шприцах в двух вариантах: в двойных ампулах или двухкамерных шприцах. В его состав входит раствор А (2 мл), содержащий дексаметазон (3,32 мг), фенилбутазон (375 мг), натрия салициламид-о-ацетат (150 мг), лидокаина гидрохлорид (4 мг), натрия гидроксид (49,08 мг) и раствор В (1 мл): цианокобаламид (2,5 мг) и лидокаина гидрохлорид (2 мг). При использовании комплекта из ампул в шприц сначала набирают раствор А, а затем раствор В. Препарат вводят глубоко внутриягодично, медленно – по 1 инъекции в сутки ежедневно или с интервалом в 3 дня (не более 3 инъекций в неделю), на курс 1–3 инъекции. Повторный курс можно проводить не ранее чем через несколько недель.
   Известно, что самые неэффективные анальгетики – это те, которые пациент не принял. Комбинированные препараты с хорошими показателями эффективности по отношению к переносимости и стоимости не только существенно расширяют терапевтические возможности врача, но и повышают приверженность больного к лечению. Возможность достижения выраженного анальгетического действия вместе со снижением риска развития побочных эффектов стала причиной широкого применения комбинированных препаратов в лечении болевых синдромов различного генеза.



В начало
/media/provisor/05_06/14.shtml :: Sunday, 16-Apr-2006 21:48:31 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster