Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 04/N 1/2006 КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Дисциркуляторная энцефалопатия Профилактика мозговой катастрофы


Н.В.Шахпаронова

НИИ неврологии РАМН, Центр по изучению инсульта МЗ и СР РФ, Москва

Cосудистая мозговая недостаточность – очень актуальная проблема на сегодняшний день, с которой ежедневно приходится сталкиваться практикующим врачам. Хронические сосудистые заболевания головного мозга отличаются от острых нарушений мозгового кровообращения постепенным нарастанием неврологической симптоматики. Пациенту все труднее становится сконцентрироваться, ухудшается его память, появляются раздражительность и депрессии, повышается утомляемость, в дальнейшем снижаются волевые качества, наступают эмоциональное оскудение и апатия.
   Особенно рискуют пациенты, у которых есть:
   • артериальная гипертония (АГ) с резкими колебаниями артериального давления;
   • атеросклероз артерий мозга;
   • заболевания сердца (мерцательная аритмия при ишемической болезни сердца и ревматических пороках сердца, эндокардиты и др.);
   • сахарный диабет;
   • нарушение липидного обмена;
   • повышение вязкости крови;
   • вредные привычки, например курение.
   Со временем создаются предпосылки для ухудшения кровоснабжения головного мозга и развития так называемой дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) – прогрессирующей недостаточности кровоснабжения, приводящей к развитию множественных мелкоочаговых некрозов мозговой ткани, которые проявляются постепенно нарастающими дефектами функций мозга.   

Как проявляется ДЭ
   
• Прогрессирующее нарастание когнитивных нарушений (снижение памяти, внимания, интеллекта), достигающее на последних этапах степени деменции. Деменцию (слабоумие) можно охарактеризовать как сочетание выраженных нарушений когнитивных функций (резкого снижения кратковременной и долговременной памяти, неспособности к абстрактному мышлению), личностных изменений со значительным затруднением обычной социальной активности и невозможностью продолжать работу. При легкой степени деменции сохраняется возможность жить самостоятельно, при умеренной – необходима некоторая степень ухода, при выраженной – больной полностью беспомощен в быту.
   • Постепенное нарастание эмоционального оскудения, потеря интереса к жизни, сужение круга интересов.
   • Постепенное нарушение ходьбы, дестабилизация темпа и ритма движений, повышение склонности к падениям. На начальных стадиях походка шаркающая и семенящая, мелкими шажками, “магнитная” (ноги как бы прилипают к полу). В выраженных случаях ходьба становится невозможной.
   • У ряда больных наблюдается подкорковый паркинсоноподобный синдром: замедленность движений, бедность мимики.
   • Иногда развиваются парезы (неполные параличи) конечностей, обычно легкие и умеренные.
   • Постепенно нарастают нарушения контроля за функцией тазовых органов.
   Можно выделить три основных стадии (степени тяжести) ДЭ. В связи с тем что лидирующими синдромами данной патологии являются когнитивные нарушения, степень тяжести (стадия) в значительной степени определяется степенью когнитивных нарушений.
   Начальные формы ДЭ. Преобладают субъективные жалобы на головную боль, ощущение тяжести в голове, повышенную утомляемость, эмоциональную лабильность, снижение памяти и способности к концентрации внимания, головокружение (как правило, несистемное), неустойчивость при ходьбе, нарушения сна. Неврологические нарушения либо отсутствуют, либо обнаруживаются легкие неврологические расстройства. При клинико-психологических исследованиях подтверждаются снижение памяти и наличие астении. На этом этапе при адекватном лечении возможно полное исчезновение определенных симптомов или уменьшение их выраженности.
   Умеренно выраженная ДЭ. Основные жалобы пациентов остаются прежними, нарастает частота нарушений памяти, трудоспособности, головокружения, неустойчивости при ходьбе. Присоединяется отчетливо выраженная неврологическая симптоматика. Эти расстройства могут снизить профессиональную и социальную адаптацию больных.
   III стадия ДЭ характеризуется уменьшением жалоб (вследствие снижения критики пациентов к своему состоянию). Пациенты отмечают снижение памяти, неустойчивость при ходьбе, шум и тяжесть в голове, нарушения сна. Значительно выражены объективные неврологические расстройства. При неблагоприятном течении заболевания, без лечения все это может приводить к сосудистой деменции.   

Спасительная профилактика
   
1. Давление должно быть под контролем
   Необходимо поддерживать уровень систолического АД на цифрах 135–150 мм рт. ст., причем опасно как повышение АД, так и снижение его ниже 135 мм рт. ст. Важен суточный мониторинг АД, который позволит подобрать адекватные дозы гипотензивных средств и их оптимальное распределение в течение суток при разных вариантах ночного АД.
   2. Использование антиагрегантов
   Среди антиагрегантных лекарственных средств наиболее часто используют малые дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК) и клопидогрель. Однако эти препараты противопоказаны при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенном колите, желудочно-кишечных кровотечениях и других заболеваниях ЖКТ.
   Во избежание серьезных побочных эффектов, рекомендуется использования такого антиагрегантного средства, как дипиридамол (Курантил, “Берлин-Хеми”). Для уменьшения агрегации тромбоцитов рекомендуется использовать Курантил в дозе 75–225 мг/сут в 2–3 приема. В тяжелых случаях доза может быть увеличена до 600 мг/сут.
Фармакологическое действие Курантила
   
Курантил снижает агрегацию тромбоцитов, а также увеличивает деформируемость эритроцитов, что приводит к улучшению микроциркуляции. Препарат подавляет пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки, способствует торможению развития атеросклеротических бляшек и оказывает антиоксидантный эффект.   

Курантил назначают:
   
• в средних дозах (по 75 мг 3 раза в сутки) пациентам, перенесшим атеротромботический или лакунарный инсульт при наличии гиперагрегационного синдрома, страдающих недостаточно контролируемой артериальной гипертензией, при противопоказаниях к назначению АСК или его непереносимости, а также получающим лечение ингибиторами АПФ;
   • комплекс Курантил + АСК (150 мг/сут и 50 мг/сут) после эмболического, атеротромботического или лакунарного инсульта при наличии гиперагрегационного синдрома и высокого риска развития раннего повторного ишемического инсульта (при необходимости быстрой нормализации системы гемостаза), а также при сочетанной сосудистой патологии;
   • Курантил в малых дозах (по 25 мг 3 раза в сутки) показан пациентам старше 65 лет после атеротромботического или лакунарного инсульта при противопоказаниях к назначению АСК и ее непереносимости, а также получающим лечение ингибиторами АПФ (в связи со снижением их эффективности на фоне АСК).   

NB!
   
• Необходимо знать, что при повышенной агрегации тромбоцитов рекомендуется пожизненная терапия антиагрегантами.
   • Вазодилатирующее свойство Курантила может проявляться головной болью, которая является кратковременной и не требует отмены препарата. Развитие синдрома коронарного обкрадывания у больных ишемической болезнью сердца, которое встречалось при внутривенном введении дипиридамола, никогда не отмечается при пероральном приеме Курантила. Следует отметить, что в настоящее время Курантил выпускается только в таблетированной форме.
   • Использование вазоактивных препаратов, улучшающих кровоснабжение головного мозга за счет расширения сосудов микроциркуляторного русла. К вазоактивным препаратам относятся блокаторы фосфодиэстеразы (эуфиллин, пентоксфиллин, гинкго, танакан, кавинтон), кальциевые блокаторы, эффект которых наиболее выражен в том случае, если кровоток нарушен в бассейне позвоночных артерий, кровоснабжающих ствол мозга (циннаризин, флунаризин, нимодипин), a-адреноблокаторы, действующие на рецепторы сосудистой стенки (ницерголин).    

Как смягчить последствия ДЭ
   
• Правильно организовать режим труда и отдыха, отказаться от ночных смен и длительных командировок.
   • Необходима умеренная физическая нагрузка, лечебная гимнастика, дозированная ходьба.
   • Соблюдение диеты: ограничение общей калорийности пищи и потребления соли (до 2–4 г в день), животных жиров, копченостей; введение в пищевой рацион свежих овощей и фруктов, кисломолочных и рыбных продуктов.
   • Показано климатолечение на местных курортах, в условиях мелкогорья и на морских курортах, а также бальнеолечение, которое положительно воздействует на центральную гемодинамику, сократительную функцию сердца, состояние вегетативной нервной системы.    



В начало
/media/provisor/06_01/6.shtml :: Wednesday, 21-Jun-2006 23:36:47 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster