Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 04/N 2/2006 КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Ситуационные варианты терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни


С.Г. Бурков

ФГУ "Поликлиника № 3" Управления делами Президента РФ

В последние годы во всем мире, в том числе и в Российской Федерации, наблюдается неуклонный рост заболеваемости гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), частота которой нарастает в линейной прогрессии, достигнув в высокоразвитых странах практически эпидемической пропорции.

Это регистрируемое повышение частоты, с одной стороны, можно отнести за счет улучшения качества диагностики (появление и широкое внедрение в практику видеоэндоскопической аппаратуры, 24-часовой рН-метрии), накопления знаний о базисных механизмах, лежащих в основе гастроэзофагеального рефлюкса, с другой – изменения характера питания, бытовых привычек населения. О социальной значимости проблемы свидетельствует тот факт, что заболевание поражает в большинстве своем лиц молодого и среднего, наиболее трудоспособного возраста, приводит к снижению производительности труда у 41% пациентов, а потеря производительности составляет в среднем 3% в каждом случае. При этом, являясь “заболеванием всей жизни”, ГЭРБ относится к одному из наиболее материально затратных заболеваний органов пищеварения.
   Первое упоминание в литературе о пептической язве пищевода относится к 1839 г., а через столетие (в 1929 г.) было доказано в эксперименте на животных, что язва пищевода быстро заживает, если соляная кислота нейтрализуется на участке поражения. Стало понятным, что именно подавление секреции соляной кислоты или ее нейтрализация – залог успешного лечения. С этого момента начался поиск терапевтических агентов, способствующих заживлению эзофагита.

 

Длительное течение ГЭРБ может привести к развитию осложнений, каковыми являются язва пищевода, пептическая стриктура, кровотечение, пищевод Баррета и рак


   На сегодня ГЭРБ определяется как заболевание с развитием характерных симптомов и/или воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого. Как самостоятельная нозологическая единица она официально получила признание в 1997 г. на мультидисциплинарном конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов, проходившем в бельгийском городе Генвале. Тогда же было предложено выделять эндоскопически позитивную и эндоскопически негативную ГЭРБ. Последнее определение распространяется на те случаи, когда у пациента с клиническими проявлениями заболевания, прежде всего изжогой, отсутствуют видимые повреждения слизистой оболочки пищевода.
   ГЭРБ – многофакторное заболевание. Принято выделять ряд предрасполагающих к его развитию факторов: стресс; работа, связанная с наклонным положением туловища; ожирение; беременность; курение; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; прием некоторых лекарственных препаратов; факторы питания (жиры, шоколад, кофе, фруктовые соки, цитрусовые, алкоголь, острая пища).

 

Проводя лечение ГЭРБ, в первую очередь необходимо избавить пациента от страданий, обусловленных симптомами болезни (прежде всего изжоги), а назначая терапию, выбрать наиболее эффективное и безопасное лекарственное средство


   Непосредственной причиной болезни является длительный контакт желудочного (соляная кислота, пепсин) или дуоденального (желчные кислоты, лизолецитин) содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Принято считать, что основными причинами, способствующими развитию ГЭРБ, являются: недостаточность запирательного механизма кардиального сфинктера; рефлюкс желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод; снижение клиренса (самоочищения) пищевода; уменьшение резистентности слизистой оболочки пищевода.
   В принципе, поскольку давление в желудке выше, чем в грудной полости, рефлюкс желудочного содержимого в пищевод должен быть постоянным. Однако благодаря запирательному механизму кардии в физиологических условиях он происходит редко, на короткое время, и вследствие этого не рассматривается как патологический. Нормальные показатели рН в пищеводе 5,5–7,0. Пищеводный рефлюкс считается патологическим (способным вызвать повреждение пищевода), если общее число его эпизодов в течение суток превышает 50 или общее время снижения внутрипищеводного рН менее 4,0 в течение суток превышает 4 ч.
   Вопрос диагностики ГЭРБ хорошо изучен и базируется на результатах выяснения жалоб больного и данных инструментального обследования. Первый этап диагностики – выяснение жалоб. Среди симптомов ГЭРБ основными признаны изжога, отрыжка кислым, ощущение жжения в эпигастрии и за грудиной, которые чаще возникают после еды, при наклонах туловища вперед, лежа, в ночное время. Нередко больных беспокоит боль в подложечной области и за грудиной. Для ГЭРБ характерна связь симптомов с приемом пищи, положением тела, купирование их приемом щелочей.
   Основой инструментальной диагностики ГЭРБ является эндоскопический метод, позволяющий подтвердить или опровергнуть наличие рефлюкс-эзофагита, оценить степень его тяжести, диагностировать осложнения, провести контроль заживления повреждений слизистой оболочки пищевода. Надежным методом обнаружения гастроэзофагеального заброса и “золотым стандартом” диагностики эндоскопически негативной ГЭРБ является 24-часовая рН-метрия пищевода, позволяющая оценить частоту, продолжительность и выраженность рефлюкса, влияние на него изменений положения тела, приема пищи, медикаментов.
   Не потеряло своего значения и рентгенологическое исследование пищевода и желудка, при котором удается зафиксировать заброс контраста из желудка в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс), грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, язву, стриктуру или опухоль пищевода. В последние годы появилась возможность и трансабдоминальной ультразвуковой диагностики заболеваний дистальной трети пищевода.
   Длительное течение ГЭРБ может привести к развитию осложнений, каковыми являются язва пищевода, пептическая стриктура, кровотечение, пищевод Баррета и рак. В последние годы интенсивно изучаются так называемые внепищеводные проявления ГЭРБ (бронхолегочные, кардиальные, отоларингологические, стоматологические), в основе которых также лежит гастроэзофагеальный рефлюкс.
   Цель лечения ГЭРБ – устранение жалоб (прежде всего изжоги), улучшение качества жизни больного, лечение эзофагита, предотвращение или устранение осложнений. Лечение заболевания чаще консервативное, хотя при осложненном течении проводится и оперативное лечение. Консервативная терапия включает соблюдение рекомендаций по изменению образа и стиля жизни, диеты, прием медикаментозных препаратов.
   Медикаментозное лечение включает известные группы лекарственных средств – антациды, прокинетики, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ингибиторы протонной помпы (ИПП).
   Главной проблемой лечения ГЭРБ признана необходимость назначения больших доз антисекреторных препаратов, проведения длительной основной (не менее 8–12 нед) и поддерживающей терапии. При несоблюдении этих условий вероятность рецидива заболевания очень высока (до 90–98% в течение года). В последние 10–15 лет прочные позиции в лечении ГЭРБ заняли ИПП как наиболее эффективные в отношении всех аспектов терапии, антисекреторные препараты. Применение первого из них – омепразола – позволило существенно повысить эффективность лечения ГЭРБ по сравнению с предшествовавшим периодом применения блокаторов Н2-рецепторов гистамина и антацидов.
   Целесообразность использования при лечении ГЭРБ мощных антисекреторных препаратов подтверждается тем, что эрозии слизистой оболочки пищевода заживают в тех случаях, когда удается поддерживать рН в пищеводе больше 4,0 на протяжении 20–22 ч в сутки. Добиться желаемого подавления желудочной секреции удается лишь благодаря применению ИПП, которые на сегодня являются самыми сильными антисекреторными агентами. Их назначение позволяет достичь заживления эрозий пищевода в контрольные сроки у 90–96% больных, избавить пациента от изжоги в течение первых 48 ч.
   В нашей стране наибольшее распространение нашел омепразол, по антисекреторному эффекту превосходящий все известные блокаторы желудочной секреции. Причем несмотря на появление в последние годы других препаратов этого класса, он не утратил своих лидирующих позиций. Что касается омепразола, выпускаемого компанией КРКА (коммерческое название Ультоп), то в пользу его применения для терапии ГЭРБ свидетельствуют исследования, проводившиеся не только за рубежом, но и в нашей стране. В 2004 г. было закончено исследование по оценке эффективности и безопасности применения Ультопа у 120 больных с различными формами ГЭРБ (препарат назначался по 20 мг, утром натощак при эзофагите 0–1-й степени в течение 8 нед и по 40 мг /20 мг 2 раза/ в день при эзофагите 2–3–4-й степени в течение 8 нед), проводившееся в Москве и Санкт-Петербурге. Работа доказала высокую эффективность Ультопа в заживлении всех форм эрозивного эзофагита. Помимо этого, лечение успешно купировало симптомы болезни (прежде всего изжогу как по частоте, так и по выраженности). Эффективный контроль симптомов ГЭРБ, достигнутый благодаря применению Ультопа, привел к значительному улучшению качества жизни пациентов. Побочных эффектов в процессе терапии не наблюдалось.
   Поскольку пациентам с различными формами ГЭРБ (в зависимости от степени выраженности эзофагита, а также при эндоскопически негативном варианте) требуются различные дозы препарата, Ультоп производится и реализуется в различных дозировках (10, 20 и 40 мг).
   Так, при негативном варианте болезни или для разового купирования изжоги достаточно применения одной капсулы Ультопа 10 мг. В случае ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом
   1-й степени достаточным будет прием 20 мг Ультопа в сутки. В случае же более выраженного поражения слизистой оболочки при наличии эрозивно-язвенных изменений доза омепразола повышается до 40 мг в сутки, для чего больному может быть рекомендована одна капсула Ультопа 40 мг в день. Известны случаи болезни, когда больной вынужден принимать 60, 80 и даже 100 мг омепразола в сутки, в этой ситуации также без капсул Ультопа 40 мг не обойтись.
   Профилактика ГЭРБ состоит в снижении частоты рецидивов и предупреждении прогрессирования заболевания. Обязательным ее компонентом является соблюдение общих “режимных” и диетических рекомендаций, назначение терапии “по требованию”, т. е. после завершения основного курса лечения Ультопом (в дозе 10, 20 или 40 мг в сутки). Развивающийся в последующем приступ изжоги обязательно должен быть купирован (больной принимает Ультоп 10 мг в день появления симптома и на следующие сутки, даже если изжога не возобновлялась), поскольку это сигнал патологического закисления пищевода, способствующего повреждению его слизистой оболочки.
   Таким образом, проводя лечение ГЭРБ, в первую очередь необходимо избавить пациента от страданий, обусловленных симптомами болезни (прежде всего изжоги), а назначая терапию, выбрать наиболее эффективное и безопасное лекарственное средство, каковым является Ультоп.



В начало
/media/provisor/06_02/25.shtml :: Wednesday, 25-Oct-2006 22:05:26 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster