Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 04/N 3/2006 КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Фурункулез: алгоритм поведения


Н.В.Белобородова

доктор мед. наук, профессор, рук. Лаборатории клинической микробиологии и антимикробной терапии НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, рук. кабинета рациональной антибиотикотерапии Департамента здравоохранения г. Москвы

Интересно, что чаще подвигает врача оставить свои неотложные дела и написать статью, обращенную к коллегам? Наверное, иногда это искреннее желание поделиться успехом (смешанные чувства радости и гордости за успешно излеченного больного) и убежденность, что вряд ли кому-то другому удалось бы добиться блестящего результата при таком сложном переплетении неблагоприятных факторов. Иногда это как крик отчаяния, если врач знает: использованы все известные арсеналы в лечении, а болезнь неотвратимо прогрессирует и невозможно смотреть в глаза больному, который верит в тебя, как в Бога, – и хочется поделиться с коллегами, обсудить пути поиска новых решений в той или иной медицинской проблеме.
   В данном конкретном случае к написанию статьи о рецидивирующем фурункулезе меня подтолкнуло письмо, полученное по электронной почте.
   Мне 50 лет. Когда служил в армии, мне было 19. Однажды я там сильно простудился, и по всему телу по очереди появлялись фурункулы. Это длилось около месяца. И вдруг все исчезло, и где-то через неделю появился огромный фурункул на шее. К сожалению, он не вскрылся, а припухлость рассосалась. С тех пор (более 30 лет!) у меня постоянно периодически появляются фурункулы разных размеров (до 3 см в диаметре). Я обращался к разным врачам, ничего толкового они мне не сделали. Может, это болезнь крови? Помогите мне, пожалуйста!
   20.02.06 Валерий Владимирович

  Поскольку я не являюсь ни хирургом, ни дерматологом и в мои ежедневные профессиональные обязанности не входит лечение больных фурункулезом, уделять внимание таким пациентам приходится лишь эпизодически. Однако без преувеличения могу сказать, что более сотни больных с рецидивирующим фурункулезом прошли за последние годы через консультативный кабинет по рациональной антибиотикотерапии. Это были и дети, и взрослые, практически все они были успешно излечены, многие до сих пор напоминают о себе поздравительными звонками к 8-му Марта и Дню медика. На моей памяти остался лишь один молодой мужчина, у которого после двух курсов терапии фурункулы появились вновь. К сожалению, связь с ним была утеряна, может быть, по следам этой статьи он все же откликнется, так как для врача очень важно знать судьбу своих пациентов, результат лечения и причины неудач.
   Письмо, полученное по электронной почте, напоминало мольбу о помощи, и было, по-видимому, разослано наугад как отчаянная попытка найти нужную клинику и нужного специалиста, способного помочь. Кратковременный небольшой поиск в Интернете показал, что медицинские сайты наполнены подобными письмами.
   Меня замучил фурункулез уже больше полутора лет! Бактериофаг, стафилококковый анатоксин и др. эффекта не дают. Иммунный статус показал дефицит клеточных показателей – лимфоцитов, нейтрофилов, моноцитов. Проводили коррекцию иммунологических показателей лекарственными препаратами – без эффекта. Как проверить наличие инфекции в крови? Нужна ли консультация другого врача помимо иммунолога (хирург, терапевт, гематолог?) Какие еще нужно сделать исследования?
   21.07.05 Ольга, 26 лет

  Посоветуйте, пожалуйста, как бороться с фурункулами в носу. Спасибо.

04.08.05 Вячеслав

   Я женщина 33 лет. Раньше фурункулы были только в детстве. А в последние полгода фурункулы стали появляться постоянно. Началось с того, что по поводу ОРЗ и герпеса лечилась ацикловиром. Появился сильный зуд кожи, затем первый фурункул, который перешел в абсцесс. Лечение хирургические. Затем еще по поводу нескольких фурункулов также потребовалось хирургическое лечение плюс антибиотики, пивные дрожжи, иммуностимуляторы, антигистаминные препараты. Вновь рецидив, множественные фурункулы по всему телу. Затем гидраденит. Не помогает никакое лечение. Фурункулы вызревают очень долго, болезненно, антибиотики и местное лечение дают лишь кратковременный эффект. Самочувствие плохое.
    15.08.05 Виталина

   После ознакомления с письмами создается впечатление, что большое количество людей, страдающих рецидивирующим фурункулезом, не могут сегодня получить квалифицированной помощи. По-видимому, проблема заключается в том, что это заболевание традиционно не рассматривается как тяжелое, оно не требует госпитализации и лечится амбулаторно. Пациент обычно сам решает, к какому врачу обратиться (терапевту, хирургу, эндокринологу, иммунологу и др.). В зависимости от локализации фурункулов лечение может назначать оториноларинголог (фурункул носа), дерматолог или даже косметолог, но еще чаще при фурункулезе имеет место самолечение. Если под влиянием проведенного лечения или по счастливому стечению обстоятельств рецидивы фурункулеза становятся редкими (раз в 1–3 года) или прекращаются совсем, пациент успокаивается и считает себя излеченным.
   Что не удовлетворяет и тревожит в связи с существующим положением вещей? Судя по приведенным выше письмам и по анамнезу тех пациентов, в лечении которых пришлось непосредственно участвовать, до сегодняшнего дня нет четких рекомендаций для пациента и, главное, нет диагностического и лечебного алгоритма для врача, к которому обратился такой больной.
   Фурункулез – заболевание, достаточно широко распространенное, давно и хорошо известное, однако и сегодня оно остается серьезной проблемой для сотен тысяч больных. Самое распространенное определение: “ФУРУНКУЛ – гнойное воспаление волосяного мешочка и oкружающей eго подкожной клетчатки. Наиболее частым возбудителем является стафилококк”. В доступной литературе представления о причинах развития фурункулеза и рекомендации по лечению мало изменились с тех пор, когда мы впервые знакомились с этой патологией в медицинских учебниках.
   К сожалению, больные, не получившие удовлетворения от лечения, сегодня все чаще обращаются за ответом на волнующие их вопросы в Интернет. Если мы с вами последуем их примеру, то обнаружим следующее. Раздел по фурункулезу в Интернете насыщен рекомендациями по дорогостоящему обследованию больных, ссылками на адреса, где эти исследования можно сделать. Однако, как известно, любое исследование ценно лишь тогда, когда оно востребовано, т. е. заказано конкретным лечащим врачом, способным интерпретировать полученные результаты с пользой для больного. Что касается фурункулеза, таким больным нередко рекомендуют пройти сложные программы диагностики, включающие десятки иммунологических тестов.
   Несмотря на обилие рекомендаций по лечению, большинство авторов статей в Интернете не берут на себя смелость поделиться результатами эффективности того или иного препарата, причинами неудач, частотой рецидивов. То ли такой анализ не проводится, то ли, как говорится, порадовать читателей нечем. Обращает на себя внимание, что среди лечебных рекомендаций изобилуют препараты с малоизвестными механизмами действия, преобладают биологически активные добавки, фитопрепараты и пр. Можно найти препараты чайного дерева, ежевичный сироп с эхинацеей, различные масла и пробиотики. Среди методов лечения (по-видимому, для отчаявшихся больных) предлагается ароматерапия, гирудотерапия, биорезонанс, криотерапия, дарсонвализация, озонотерапия, ортомолекулярная (?) терапия, информационно-волновая (?) терапия и т.п.
   Перечислены предрасполагающие факторы, приводящие к развитию фурункулов, например:
   • повышенная потливость
   • сахарный диабет
   • подростковый возраст
   • недостаточное соблюдение гигиенических правил
   Их трудно назвать несправедливыми, в то же время неясно, как все описанное может помочь больным с фурункулезом? Устранить эти факторы (потливость, диабет и тем более подростковый возраст) невозможно, а рекомендации по соблюдению гигиены скорее вызовут у больного чувство обиды, чем облегчения.
   Давайте повернемся лицом к проблеме и попробуем обсудить ряд чисто практических задач. Как уже упоминалось выше, больной с фурункулезом может оказаться на приеме у врачей самой разной специализации, и, соответственно, любой врач может быть поставлен перед такими вопросами, как:
   1 Должна ли лекарственная терапия назначаться эмпирически (в день обращения пациента) или только после получения результатов обследования?
   2 Когда следует ограничиваться местным лечением, а когда нужны системные антибиотики?
   3 Когда необходимо настаивать на расширенном обследовании и консультации специалистов?
   Внимательное отношение к больному, правильно собранный анамнез в большинстве случаев могут оказаться достаточными, чтобы принять максимально правильное решение по терапии.
   Данная публикация написана с целью поставить под сомнение сложившуюся практику среди хирургов – лечить фурункулез только местными средствами и также опровергнуть мнение некоторых терапевтов и педиатров о неэффективности антибиотикотерапии и о невозможности вылечить фурункулез без мощных иммуностимулирующих процедур. Из практики знаю случай, когда по совету врача пациентка проводила сеансы аутогемотерапии на дому: участковая медсестра забирала кровь из вены и вводила больной внутримышечно. Возможные неблагоприятные последствия таких “рекомендаций” не требуют комментариев. Кстати, в данном случае аутогемотерапия при фурункулезе была неэффективной.
   В вопросах пациентов (из Интернета) явно звучит недоверие к антибиотикам, и не случайно. Привожу примеры.
   В течение 6 лет мучает фурункулез, делали переливание крови, пила травы, антибиотики (ципролет и т.д.), ничего не помогает. Подскажите, какие можно еще использовать медицинские препараты. Спасибо!
   11.02.06 Н.
   Врач назначил азитромицин, он является сильным антибиотиком, стоит ли его применять? Будут ли в будущем действовать на меня менее сильные антибиотики в случае других заболеваний (ампициллин при ангине, например)?
   11.02.06 Ирина
   

   Забегая вперед, следует отметить, что ни фторхинолоны (ципрофлоксацин), ни макролиды (азитромицин), упомянутые выше, не показаны для лечения фурункулеза!
   В отличие от многих других гнойно-воспалительных заболеваний фурункулез не относится к полиэтиологичным заболеваниям, так как в подавляющем большинстве случаев образование фурункулов связано со стафилококком. Если проводится микробиологическое исследование гнойного отделяемого из очага воспаления, практически всегда удается идентифицировать Staphylococcus aureus. При более детальном обследовании более чем у 90% больных выявляются микроэкологические нарушения, когда S.aureus доминирует не только в естественном для него биоценозе – на слизистых оболочках полости носа, но и на других доступных для исследования слизистых оболочках (зева, кишечника) и коже.
   Так называемая патологическая (избыточная) колонизация S.aureus может сопутствовать ряду заболеваний (сахарный диабет, экссудативный диатез, ожирение, гнойный синусит, рецидивирующий фарингит, хронический тонзиллит) или быть случайной находкой и у других людей. Но у больных фурункулезом патологическая колонизация принимает декомпенсированную форму, разыгрывается “конфликт” между организмом хозяина и его микрофлорой, причем проявляется это очень наглядно на коже, часто доступной для всеобщего обозрения. Следует упомянуть, что помимо проблем, связанных со здоровьем, рецидивирующий фурункулез вызывает целый ряд психологических и социальных неудобств. На практике приходилось сталкиваться с пациентами, которые с фурункулами на теле продолжают работать либо скрывая гнойники, либо вследствие того, что ни работодатель, ни участковый врач не считают их нетрудоспособными. Не может же пациент претендовать на инвалидность, если его постоянно донимают фурункулы!
    Известно, что “конфликт” между организмом хозяина и его микрофлорой у больных фурункулезом связан с неадекватной функцией прежде всего самого древнего механизма иммунореактивности – фагоцитарного звена. Интересно, что нарушения фагоцитарной активности при целенаправленном исследовании можно выявить у большинства больных фурункулезом, но далеко не всегда этот факт следует рассматривать как первопричину заболевания. Причинно-следственные связи значительно сложнее, более того, позволю себе утверждать, что во многих случаях нарушения фагоцитоза могут быть вторичными, сопровождая или развиваясь как следствие избытка стафилококков в организме.
   Изучение механизмов нарушения фагоцитарной активности у людей с патологической микробной колонизацией – чрезвычайно интересное научное направление, которым, в частности, интенсивно занимается наша лаборатория. Результаты исследований подтверждают догадки о том, что метаболическая активность бактерий, в том числе стафилококка, существенно различается в зависимости от условий жизнедеятельности. Так, например, при культивировании стафилококка в анаэробных условиях (естественной моделью которых in vivo служат хронические очаги инфекции и кишечник), мы обнаружили микробные метаболиты (например, фенилкарбоновые кислоты), подавляющие фагоцитарную активность нейтрофилов.


   Косвенным подтверждением сказанному является возможность полного излечения больных с рецидивирующими стафилококковыми инфекциями (в частности, фурункулезом) после устранения патологической колонизации стафилококком, без специальной иммунокорригирующей терапии, с чем согласятся многие коллеги, читающие данную статью, припомнив такие случаи из своей практики.
   Таким образом, этиотропная терапия при лечении рецидивирующего фурункулеза имеет огромное значение и высокий шанс на успех. Утверждаю это с полной ответственностью. Однако этиотропная терапия – это искусство, тонкость которого состоит в целенаправленном (селективном) удалении из организма избытка доминирующего стафилококка, при этом важно не только сохранить “полезную” микрофлору, но и создать условия для восстановления лактозоположительных грамотрицательных энтеробактерий и анаэробов в кишечнике.
   Сказанное выше означает, что рецидивирующий фурункулез как заболевание стафилококковой этиологии – тот самый редкий случай, когда нужны антибиотики узкого, строго стафилококкового спектра действия. Любая попытка применения препаратов с более широким спектром, как правило, создает лишь иллюзию эффекта на момент их применения, а на самом деле вредит больному, так как, устраняя другие микробы-конкуренты, мешает выходу из микробно-иммунологического конфликта со стафилококком, в конечном итоге способствуя рецидиву фурункулеза или развитию еще более серьезного заболевания стафилококковой этиологии (флегмона, острый гематогенный остеомиелит, деструктивная пневмония, миокардит и др.).
   Это не научная, а популярная статья, поэтому в ней не предполагается приводить группы наблюдения, результаты и доказательства. Однако считаю своим долгом поделиться с коллегами рекомендациями, которые многократно подтвердили высокую надежность на практике. Самым обоснованным является назначение b-лактамного антибиотика узкого спектра действия оксациллина перорально, в обычной дозе 500 мг 3 раза в день. Важно учитывать, что последние 10–15 лет характеризуются распространением “проблемных” метициллин-резистентных стафилококков (MRS) с множественной антибиотикорезистентностью, в том числе в популяции амбулаторных пациентов. Поэтому использование оксациллина в монотерапии целесообразно лишь у тех больных, для которых исключена вероятность носительства MRS. По нашим данным, большинство больных с рецидивирующими стафилококковыми инфекциями, как правило, леченные ранее антибиотиками, колонизированы MRS (S.epidermidis и/или S.aureus), поэтому практика показывает, что более надежные результаты дает комбинированная антибиотикотерапия, позволяющая селективно снизить уровень колонизации стафилококков в организме больного. Таким образом, выбор режимов антибиотикотерапии при рецидивирующем фурункулезе достаточно прост и может быть представлен в следующих трех вариантах (дозы указаны для взрослых, для детей необходим пересчет с учетом возраста и массы тела):
   Вариант 1
   Оксациллин 500 мг ґ 3.
   Вариант 2
   Оксациллин 500 мг ґ 3 + фузидин 500 мг ґ 3.
   Вариант 3
   Фузидин 500 мг ґ 3 + ко-тримоксазол (бисептол) 960 мг ґ 2.
   Если подобрано адекватное этиотропное лечение – главная задача решена. Если врач проявит к пациенту дополнительное внимание, то с целью более быстрого устранения дисбаланса и достижения гомеостаза могут найти применение знания и опыт по лечебному питанию, фитотерапии, витаминокоррекции, терапии пробиотиками и др. Пациент приобретет дополнительную уверенность в успехе терапии, что, как известно, всегда способствует выздоровлению.
   Все сказанное никак не исключает существования более сложных случаев, когда у больного имеются врожденные нарушения клеточного звена иммунитета, “поломки” в формировании специфического ответа на антигенный стимул, торможение миграции лейкоцитов в присутствии стафилококка и др. Такие больные встречаются значительно реже описанных выше, и они будут выявлены, если проведение адекватной этиотропной терапии не даст должного эффекта. В этом случае больных следует направить на дополнительное обследование, выявить нарушенное звено иммунитета или эндокринологическую патологию, подобрать индивидуальную целенаправленную терапию.
   Таким образом, руководствуясь простым алгоритмом, представленным ниже, любой врач, на приеме которого оказался пациент с фурункулезом, сможет ответить на поставленные в начале статьи три практических вопроса, быстро принять решение и дать больному полезные рекомендации по лечению.



В начало
/media/provisor/06_03/13.shtml :: Wednesday, 22-Nov-2006 23:14:24 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster