Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 04/N 3/2006 КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Современные принципы фармакотерапии язвенной болезни


С.Г.Бурков

ФГУ "Поликлиника №3" Управления делами Президента РФ

Язвенная болезнь является хроническим рецидивирующим заболеванием, возникающим в результате нарушения соотношения между агрессивными факторами и защитными возможностями организма. Последние годы характеризуются стабилизацией, а в некоторых странах даже тенденцией к снижению заболеваемости язвенной болезнью благодаря внедрению в клиническую практику новых подходов к терапии этого заболевания. Вместе с тем число осложнений язвенной болезни (кровотечение, перфорация, стеноз) сохраняется на достаточно высоком уровне, а число больных, которым потребовалось лечение по поводу язвенных кровотечений, даже несколько увеличилось. В связи с этим лечение больных язвенной болезнью, предупреждение ее рецидивов и осложнений представляют собой не только медицинскую, но и социальную проблему.
   За длительный период изучения язвенной болезни было предложено много различных теорий язвообразования. Большую популярность имеют представления о том, что в основе ее лежат нервно-психические факторы, нарушения питания, иммунологические расстройства, генетическая предрасположенность. В последние два десятилетия наиболее значимым и научно доказанным фактором, способствующим образованию язвы и ее рецидивированию, считается воспаление слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, вызываемое и поддерживаемое микроорганизмом геликобактер пилори, а уже в качестве неспецифического провоцирующего воздействия выступают другие причины – нервное и эмоциональное перенапряжение, стресс, нарушения качественной, количественной структуры и режима питания, курение, злоупотребление кофе, алкоголем, лекарственные препараты (прежде всего аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП), травмы, оперативные вмешательства, нарушение режима труда и отдыха, другие факторы, значительно нарушающие качество жизни больных.
   Эпидемиологическими исследованиями показано, что геликобактериоз – самая частая хроническая инфекция, носителем которой является почти каждый второй человек. Колонизация слизистой оболочки желудка происходит, как правило, в детстве, пути заражения хорошо известны – орально-оральный и фекально-оральный; может иметь значение и передача через воду.
   Проводя обследование больших контингентов пациентов, страдавших язвенной болезнью, первоначально микроорганизм обнаруживали в 80–90% случаев дуоденальных и 70–80% – желудочных язв. Последние результаты исследований, проводившихся в разных странах мира, указывают на несколько меньшую частоту, что, возможно, связано с начатой активной противомикробной терапией.
   Кроме того, в 1994 г. Международным агентством по изучению рака геликобактер пилори включен в список канцерогенов первого порядка, т.е. имеющих безусловную связь с возникновением рака. В целом риск заболеть раком желудка при длительной персистенции инфекции возрастает в 4–6 раз.
   Основными методами диагностики язвенной болезни являются эндо- и рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки, причем эндоскопический метод является ведущим ввиду его большей точности и информативности. Согласно общепринятым рекомендациям диагностика геликобактерной инфекции должна осуществляться методами, непосредственно выявляющими бактерию или продукты ее жизнедеятельности в организме больного: бактериологическим; морфологическим, являющимся “золотым стандартом” (гистологическое и цитологическое исследование); с применением дыхательного (определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов 14С или 13С) или уреазного тестов (определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка). В последние годы стала доступной ПЦР-диагностика, способная обнаружить фрагменты генов геликобактерий в биоптатах слизистой оболочки и кале.
   История кислотозависимых заболеваний насчитывает не одно десятилетие. Причем для медикаментозного лечения язвенной болезни было предложено свыше 500 различных препаратов и около 1000 их сочетаний. Однако лишь конец XX столетия ознаменовался существенным изменением тактики терапии больных язвенной болезнью. Если в прошлом она включала антациды, м-холинолитики и так называемые репаранты (витамины группы В, экстракт алоэ, масло шиповника и облепихи, винилин, пентоксил, метилурацил, анаболические стероиды, даларгин), а рецидивы были весьма часты (60–80%) после окончания терапии, то сегодня курс лечения антибиотиками, уничтожая микроорганизм, одновременно излечивает язвенную болезнь. Доказано, что после эрадикации (уничтожения) геликобактера пилори рецидивы в течение ближайших 5 лет наблюдаются у 5–10% больных.
    С сентября 2000 г. действуют рекомендации Европейского союза по диагностике и лечению заболеваний, ассоциированных с Н.pylori (II Маастрихтское соглашение, дополненное и расширенное в 2005 г. и получившее название III Маастрихтского соглашения), принятые и в России, согласно которым обязательным показанием к антигеликобактерной терапии является язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки независимо от фазы заболевания, включая их осложненные формы.
   Другим важным принципом современной фармакотерапии язвенной болезни явилось понимание отсутствия принципиальных различий в подходах к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Длительное время считалось, что дуоденальные язвы требуют назначения антисекреторных препаратов, а желудочные – препаратов, стимулирующих процессы регенерации. В настоящее время доказано, что лечение должно быть одинаковым в обеих группах больных, с обязательным включением эрадикационного курса, но более длительным у больных с язвенной болезнью желудка ввиду более медленного рубцевания.
   Краеугольным камнем лечения больных язвенной болезнью (ассоциированной и не ассоциированной с геликобактером пилори) является контроль над секрецией соляной кислоты желудком. Доказано, что наиболее эффективной группой лекарственных препаратов, подавляющих выработку кислоты, являются ингибиторы протонной помпы (ИПП), среди которых наиболее изученным и широко применяемым во всех странах мира является омепразол.
   В настоящее время в качестве базисных лекарственных средств при лечении язвенной болезни используют две группы препаратов – Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов и ИПП. Все они ускоряют процесс рубцевания язвы, купируют симптомы. Между тем для оптимального рубцевания язвы антисекреторная терапия должна обеспечивать снижение кислотной продукции таким образом, чтобы величина рН желудочного сока была выше 3,0 и сохранялась на этом уровне более 18 ч в сутки. При этом условии дуоденальная язва рубцуется за 4 нед в 100% случаев. Подобную активность подавления желудочной секреции могут обеспечить лишь ИПП, являющиеся основными препаратами в лечении язвенной болезни.
   Научно доказанная роль геликобактера пилори в развитии и особенно прогрессировании и рецидивировании язвенной болезни обосновывает необходимость проведения при этом заболевании антимикробной (антигеликобактерной) эрадикационной терапии. При этом важнейшими доводами к проведению данного вида терапии являются доказанные данные об уменьшении количества рецидивов, удлинении ремиссии и снижении числа осложнений язвенной болезни. Эрадикационная терапия первой линии согласно III Маастрихтскому соглашению (2005 г.) проводится в течение 10 дней и включает: ИПП (или ранитидин висмут цитрат), например омепразол (Ультоп) в стандартной дозе 20 мг 2 раза в день + кларитромицин (Фромилид) 500 мг 2 раза в день + амоксициллин (Хиконцил) 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день.

В 1994 г. Международным агентством по изучению рака геликобактер пилори включен в список канцерогенов первого порядка, т.е. имеющих безусловную связь с возникновением рака. В целом риск заболеть раком желудка при длительной персистенции инфекции возрастает в 4–6 раз.


   Выбор антибактериальных препаратов имеет ключевое значение, поскольку именно они определяют эффективность, переносимость и стоимость лечения. Поскольку нечувствительность геликобактера к метронидазолу во многих регионах нашей страны достигла 50%, сочетание кларитромицина с амоксициллином на сегодня признано наиболее целесообразным.
   С экономической точки зрения проблема лечения язвенной болезни стоит очень остро, поскольку годовая стоимость поддерживающей терапии антисекреторными препаратами в масштабе страны исчисляется миллиардами рублей. В то же время, по сравнению с поддерживающей терапией, уничтожение геликобактера пилори меняет само течение заболевания. Долговременные наблюдения показывают, что язвенная болезнь не обостряется, пока поддерживается состояние эрадикации, а поэтому антигеликобактерная терапия – самый экономически обоснованный метод лечения язвенной болезни. Расчеты, выполненные в нашей стране, по стоимости наиболее часто применяемых эрадикационных схем доказывают, что на каждый рубль, вложенный в эрадикацию, получают 7,5 руб. экономического эффекта за счет предупреждения рецидивов в течение года (для Санкт-Петербурга этот показатель достигает 26 млн руб. в год).
   В России аптечная сеть предлагает множество ИПП и антибиотиков, обладающих антигеликобактерной активностью, имеющих не только разных производителей, но и существенные различия в цене. Поэтому фармакоэкономические аспекты эрадикационной терапии интересны не только с научной, но и практической точки зрения. Один из путей снижения стоимости терапии – использование высококачественных дженериковых препаратов, более доступных по цене. Экономичность схемы эрадикации с использованием производимого компанией КРКА высококачественного дженерика омепразола Ультопа, биоэквивалентность которого подтверждена в сертификационных лабораториях Германии, Хиконцила (амоксициллина) и Фромилида (кларитромицина) оказалась наиболее оправданной. Уровень эрадикации превысил требуемый международными стандартами предел в 85%. При этом препараты не вызывали нежелательных побочных явлений.
   Необходимо заметить, что подчас (возможно, добросовестно заблуждаясь) врачи заменяют в эрадикационных схемах ИПП блокатором Н2-рецепторов гистамина. Делать это недопустимо, поскольку доказано, что эффективность и безопасность тройной терапии на основе ИПП существенно выше, чем у аналогичных схем с использованием ранитидина или фамотидина. Дело в том, что ИПП значительно превосходят блокаторы Н2-рецепторов гистамина по антисекреторному эффекту. Также важное значение имеет наибольший синергизм антибиотиков, используемых в схемах эрадикации Н.pylori с ИПП.
   В ряде случаев больным требуется проведение после окончания курсового лечения длительной непрерывной поддерживающей антисекреторной терапии. Кроме того, в ситуациях, когда появляются или усиливаются факторы, способствующие обострению язвенной болезни (психоэмоциональное напряжение, нарушение диеты, приход сезона обострения, прием НПВП, появление первых признаков обострения), пациент может самостоятельно приступить к лечению. Обычно оно начинается с приема одного из антисекреторных препаратов, например омепразола (Ультопа) в полной суточной дозе 40 мг в течение 2–3 дней, а затем в дозе 20 мг в течение 2 нед. Причем длительный прием омепразола безопасен, что подтверждено многочисленными клиническими наблюдениями (в мире на сегодня имеются случаи непрерывного приема пациентами омепразола для лечения ГЭРБ на протяжении 10 лет и более).
   Подводя итог сказанному, можно заключить, что на сегодня проведение эрадикационной терапии, включающей 10-дневный прием ИПП (например, Ультопа) и двух антибиотиков (например, Фромилида и Хиконцила), является краеугольным камнем терапии язвенной болезни. Длительный прием омепразола как самого изученного из ИПП препарата безопасен и высокоэффективен в плане предотвращения обострений болезни.



В начало
/media/provisor/06_03/20.shtml :: Wednesday, 22-Nov-2006 23:14:39 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster