Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 04/N 3/2006 ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

Выбор метода лечения при варикозной болезни


М.Д.Дибиров

Кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ

Классификация хронической венозной недостаточности (ХВН)
   
Существует множество классификаций ХВН нижних конечностей. Следует четко различать варикозную болезнь (первичная ХВН) и посттромбофлебитическую болезнь (вторичная ХВН).
   Различают 4 степени варикозной болезни:
   0-я степень – отсутствуют симптомы, но имеется предрасположенность;
   I степень – синдром "тяжелых ног", преходящий отек;
   II степень – стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема;
   III степень – венозная трофическая язва (открытая или зажившая).
   Осложнения: кровотечения, тромбофлебит, трофическая язва (с указанием локализации и стадии раннего процесса).
      Выделяют стадии нарушения венозного оттока:
   1. Стадия компенсации – расширение подкожных вен без признаков стаза и нарушения венозного оттока.
   2. Стадия субкомпенсации – характеризуется появлением болей и преходящих отеков при физической нагрузке и исчезающих при отдыхе и горизонтальном положении конечности.
   3. Стадия декомпенсации – без трофических нарушений постоянная отечность и пастозность голеней и стоп, болевой синдром, быстрая утомляемость, индурация, пигментация, экзематозные изменения кожи голени, судороги мышц голени, мучительный кожный зуд, усиливающийся к вечеру и ночью.
   4. Стадия трофических нарушений – на фоне указанных проявлений образуются трофические язвы.
   Диагностика ХВН не представляет большой сложности и основывается в первую очередь на клинико-анамнестических данных. В связи с развитием ультразвуковых методов диагностики в последние годы широко используется ультразвуковая допплерография, оттеснив проведение функциональных проб и рентгеноконтрастную флебографию.   

Современные принципы лечения венозной недостаточности
   
Лечение венозной недостаточности в стадии компенсации и субкомпенсации венозного оттока не вызывает особых затруднений. Однако при декомпенсации венозного оттока требуется сочетание хирургического и консервативного методов лечения. Появление эффективных склерозирующих препаратов и видеоэндоскопической техники привело к внедрению минималоинвазивных хирургических методик – склерохирургии, видеоэндохирургии, комбинации различных малотравматических методов (хирургических, склерозирующих, эндоскопических и компрессионных), при которых снижается травматичность и количество тяжелых осложнений (нагноения, кожные некрозы, лимфорея, коллоидные рубцы, лигатурные свищи, рожистое воспаление), резко улучшается косметическая сторона проблемы, значительно уменьшаются сроки выздоровления.   

Компрессионная терапия
   
Является одним из основных и необходимых методов лечения венозной недостаточности во всех ее формах и стадиях. Правильный подбор компрессионных изделий (чулки, бинты), равномерное, физиологическое распределение давления и оптимального режима позволяют бороться с гемодинамическими и микроциркуляторными нарушениями. Выбор вида компрессионного трикотажа зависит от степени конкретной клинической ситуации и в каждом конкретном случае подбирается индивидуально.   

Медикаментозная терапия ХВН
   
При выборе лекарственных препаратов необходимо воздействие на различные звенья патологического процесса:
   1. Повышение тонуса вен.
   2. Улучшение венозного и лимфатического оттока.
   3. Воздействие на микроциркуляцию.
   4. Коррекция гемореологических нарушений.
   5. Купирование воспалительных и других кожных изменений.
   Для повышения тонуса вен и улучшения оттока используют системные флебопротекторы. Некоторые флебопротекторы (эсцин, троксерутин, цикло-3) применяют местно.
   С целью устранения расстройств микроциркуляции и нормализации гемореологических нарушений используют антикоагулянты и антиагреганты. Для купирования воспаления применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) перорально, а также используются НПВП-содержащие мази и гели: индометациновая, индовазин, гель с диклофенаком и др.
   Среди местных лекарственных препаратов, применяемых для улучшения микроциркуляции и подавления воспаления при хронической венозной недостаточности, можно отметить гель (мазь) “Гепатромбин” – комбинированный препарат с антитромботическим, противовоспалительным и улучшающим регенерацию тканей действием. Указанные эффекты обеспечивают компоненты препарата. Гепарин препятствует образованию тромбов, облaдaет противоотечным и противовоспaлительным действием, улучшает местный кровоток. Aллaнтоин окaзывaет противовоспалительное действие и стимулирует процессы обмена веществ в тканях. Декспaнтенол улучшает всaсывaние гепaринa, стимулирует грaнуляцию и эпителизaцию ткaней. Гель или мазь “Гепатромбин” наносят на пораженные участки кожи 1–3 раза в день.
   При зaболевaниях вен нижних конечностей без тромбоза мaзь нaносят легкими мaссирующими движениями по нaпрaвлению снизу вверх, рaзовую дозу рекомендуется нaносить не полностью, a отдельными порциями.   

Лечение варикозной экземы
   
Лечение варикозной экземы является трудной задачей и осуществляется совместно дерматологами и хирургами. Важным звеном комплексного лечения варикозной экземы является местная терапия, которая обязательно проводится с учетом стадии болезни, фазы воспаления и степени выраженности кожных проявлений, в частности, используют кортикостероидные (ГКС) препараты.
   Для эффективности терапии экземы большое значение имеет правильный выбор лекарственной формы препарата. Он зависит от стадии экзематозного процесса на момент лечения.
   Эмульсии или лосьоны, содержащие наибольшее количество жирного компонента и большое количество воды, предназначены для мокнущих участков кожи, они уменьшают экссудацию, подсушивают очаги поражения, снижают отечность и обладают охлаждающим действием.
   Кремы (средства, содержащие 1 часть воды и 2 части жирной основы) используют в острой стадии заболевания, сопровождающейся экссудацией и мокнутием.
   Пациентам с сухой, шелушащейся кожей требуется эффект окклюзии, который способствует процессу заживления, смягчения. В этих ситуациях используют жирные мази, практически не содержащие воды.
   При присоединении вторичной инфекции, что характеризуется наличием пустулезных элементов и гнойных корок, требуется усиление местной терапии. В таких случаях препаратами выбора являются комбинированные препараты, содержащие ГКС и антибиотик. В случаях сочетания сопутствующей бактериальной и грибковой инфекции применяются комплексные препараты, имеющие в составе противогрибковое средство. При наличии зуда назначают антигистаминные средства (Н1-блокаторы) 1-го поколения: клемастин, хлоропирамин, прометазин в течение 3–4 нед. При наличии побочных эффектов антигистаминных препаратов 1-го поколения (снижение внимания, нарушение координации, сонливость, головокружение, сухость во рту) можно использовать препараты 2-го поколения (цетиризин, лоратадин и др.).   

Местное лечение трофической язвы
   
При лечении трофической язвы правильный выбор местной терапии играет большую роль для ускорения заживления.
   При этом используется:
   1. Адекватная компрессионная терапия с помощью эластических бинтов или чулок (снижается венозная гипертензия и улучшается состояние мышечно-венозной помпы).
   2. Возвышенное положение конечности для ускорения венозного и лимфатического оттока.
   3. Создание функционального покоя конечности для восстановления венозного тонуса.
   4. Лечебная гимнастика и физиотерапевтические процедуры для улучшения микроциркуляции (магнитотерапия, ультразвуковые волны, лазерная терапия).
   5. При воспалительных явлениях вокруг язвы и мокнутии широко применяются примочки (риванол, спирт-фурацилин 1 : 2, диоксидин, 5% марганцово-кислый калий, йодопирон и др).
   После снижения острого воспалительного процесса на язву накладывают повязки с противовоспалительными мазями (5% диоксидиновая, левомеколь, левосин, йодопироновая) или аэрозолями (олазоль, диокиколь, пантенол и др.), а также желе “Солкосерил” или “Актовегин”. После стихания воспалительного процесса и очищения язвы от гнойно-некротических тканей с помощью протеолитических ферментов в стадии грануляции наиболее эффективны мази (“Солкосерил”, “Актовегин”, “Метилурациловая”), масла (облепиховое, шиповниковое, рапсовое). В последние годы с хорошим эффектом используется препарат “Куриозин”, содержащий в своем составе 2 биологически активных вещества: гиалуроновую кислоту и цинк. Препарат наносят непосредственно на язву из расчета 1 капля на 1 см2. Перевязки проводят 1–2 раза в сутки. При варикозных язвах на этой стадии используют также мазь “Гепатромбин”. Ее наносят по краям язвы в виде кольца шириной около 4 см.



В начало
/media/provisor/06_03/30.shtml :: Wednesday, 22-Nov-2006 23:14:44 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster