Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 04/N 4/2006 ВОПРОС–ОТВЕТ

Актуальные вопросы нутритивной поддержки


Проблема нутритивной поддержки пациентов, проще говоря, искусственного питания, по-прежнему остается одной из самых первоочередных в медицине. На самом деле существует очень много заболеваний, при которых без такой “подкормки” пациент просто не выживет либо останется инвалидом. На несколько вопросов CP отвечает Тамара Сергеевна Попова, доктор биол. наук, профессор, руководитель отдела лечебно-профилактического питания Института им. Н.В.Склифосовского, председатель проблемной комиссии парентерального и энтерального питания межведомственного Научного совета РАМН и МЗ РФ, вице-президент Российской ассоциации парентерального и энтерального питания.

Тамара Сергеевна, скажите, пожалуйста, каким пациентам показано искусственное питание?
   
Во всех случаях, когда больной не может есть, не хочет есть или не должен есть обычную пищу, а если ест, то явно недостаточно или неадекватно потребностям организма в питательных веществах, возникает необходимость в искусственном лечебном питании (ИЛП). В зависимости от степени выраженности питательной недостаточности и состояния функций желудочно-кишечного тракта ИЛП может быть реализовано путем использования энтерального зондового питании (ЭЗП) и/или парентерального питания. Следует отметить, что в целом ряде клинических ситуаций эти методы могут использоваться совместно, дополняя друг друга.
   Показаниями для проведения нутритивной поддержки являются:
   • длительное отсутствие возможности естественного перорального приема пищи;
   • наличие анорексии, выраженной кахексии и слабости больного;
   • возросшие потребности пациента на фоне имеющегося гиперкатаболического заболевания, ранения или травмы при невозможности получения необходимого объема суточного рациона естественным оральным путем;
   • необходимость обеспечения максимально раннего послеоперационного восстановления пищеварительной функции желудочно-кишечного тракта после операции.
   ИЛП стало сегодня неотъемлемой частью обязательного комплекса лечебных мероприятий, проводимых у пациентов с реакциями системного воспалительного ответа инфекционной или травматической природы, перитонитом, сепсисом, политравмой, злокачественными новообразованиями, ожоговой болезнью, полиорганной дисфункцией, находящихся в критическом состоянии.
   Основные показания для назначения искусственного питания:
   • повреждения ротовой полости, гортани и глотки;
   • нарушение акта глотания;
   • повреждения или операции на желудочно-кишечном тракте;
   • потеря сознания (кома, сопор);
   • черепно-мозговая травма;
   • нервная анорексия;
   • острый деструктивный панкреатит;
   • печеночная энцефалопатия;
   • злокачественные новообразования;
   • тяжелые инфекции и сепсис;
   • ожоговая и лучевая болезнь;
   • трансплантация органов и тканей;
   • желудочно-кишечный стеноз;
   • кишечная фистула;
   • болезнь Крона;
   • язвенный колит;
   • короткая тонкая кишка;
   • кишечная мальабсорбция.   

Что лучше для больного – энтеральное зондовое питание или парентеральное? Или назначение по показаниям?
   
При выборе того или иного метода искусственного питания больных во всех случаях предпочтение следует отдавать энтеральному питанию, так как парентеральное питание, даже полностью сбалансированное и удовлетворяющее потребностям организма, не может предотвратить определенные нежелательные для него последствия.
   Отсутствие при парентеральном питании поступления нутриентов из просвета кишки приводит к атрофии слизистой оболочки кишечника, нарушению проницаемости кишечного барьера, транслокации бактерий и эндотоксинов, что существенно повышает риск послеоперационных осложнений. С этих позиций энтеральное питание должно назначаться как можно раньше и расцениваться как лечебный фактор нормализации метаболизма структур самого кишечника, раннего восстановления функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
   Наряду с этим энтеральное питание является физиологичным, не требует строгих стерильных условий, не вызывает опасных для жизни пациента осложнений и является существенно (в 6–8 раз) более дешевым.
   Однако при определенных клинических ситуациях, особенно в случаях развития синдрома кишечной недостаточности, энтеральное питание оказывается невозможным или же недостаточным для удовлетворения возросших вследствие патологического процесса потребностей организма в нутриентах. В подобных ситуациях необходимо использование полного или частичного парентерального питания.
   В клинической практике основные методы ИЛП не противопоставляются друг другу, а часто применяются сочетанно или последовательно. Так, у большинства больных в критических состояниях в ранние сроки постагрессивного или послеоперационного периода по показателям проводят полное парентеральное питание с постепенным переходом на парентерально-энтеральное и энтеральное питание.   

Тамара Сергеевна, что такое сбалансированные смеси?
   
При назначении энтерального питания, наряду с оценкой характера заболевания, тяжести и особенностей нарушений метаболизма, определением потребностей в питательных веществах, необходимы сведения о степени сохранности функций ЖКТ для выбора пути введения нутриентов и состава вводимых питательных смесей.
   Как правило, стандартные сбалансированные смеси содержат все необходимые макро-, микронутриенты и витамины в соответствии с суточными потребностями организма при различных патологических состояниях. Сбалансированные смеси предназначены для коррекции или предупреждения белково-энергетической недостаточности практически во всех ситуациях, когда естественное питание невозможно или недостаточно.
   Использование стандартных сбалансированных полимерных диет предполагает сохранность функций ЖКТ или этап их восстановления при переходе от парентерального питания к парентерально-энтеральному или полному энтеральному питанию.
   Сбалансированные стандартные смеси содержат:
   • в качестве источника азота: казеинат кальция, казеинат натрия, молочный белок, концентрат сывороточных белков, изолят соевого белка;
   • в качестве источника углеводов: мальтодекстрин, сахар, глюкозный сироп, крахмал;
   • в качестве источника липидов: растительные масла, среднецепочечные триглицериды, w3-, w6-жирные кислоты.
   В суточном объеме сбалансированных стандартных смесей поступает необходимое количество минералов, микронутриентов, витаминов.   

Каким образом больной получает питательные смеси? Имеет ли значение подача смеси дозированно или круглосуточно?
   
Питательные смеси для зондового питания вводят в желудок, двенадцатиперстную кишку или начальный отдел тощей кишки с помощью зондов, установленных назогастрально, назогастроеюнально, а также проведенных через гастро- или энтеростому, наложенных чрескожно эндоскопическим или хирургическим путем.
   При сохраненной функции ЖКТ и отсутствии показаний для декомпрессии энтеральное питание осуществляют через одноканальные зонды малого диаметра из полиуретана, полихлорвинила, силикона. Эти материалы устойчивы к воздействию желудочно-кишечного сока и сохраняют эластичные свойства в течение длительного времени, не вызывают синуситов, фарингитов, эзофагитов и пролежней слизистой оболочки как верхних дыхательных путей, так и ЖКТ.
   В желудок одноканальные зонды проводят обычным способом, а диаметром до 2,8 мм – через канал эндоскопа.
   У больных, оперированных на органах брюшной полости, применяют двухканальные зонды специальной конструкции, позволяющие поводить одновременно декомпрессию ЖКТ, кишечный лаваж и ранние транинтестинальные инфузии питательными смесями нарастающего калоража.
   Питание может быть доставлено следующим способом:
   • болюс – отмеренное количество, медленно вводимое с помощью шприца (используя шприц объемом более 50 мл) за определенный отрезок времени. Скорость введения не должна превышать 30 мл/мин. Обычно этот метод используется, если пациент неспокоен или если временно невозможно использование насоса;
   • периодическое – питание подается в течение 24-часового периода с интервалами для отдыха. Например, 3 ч кормления, затем 2 ч отдыха, 3 ч кормления, 2 ч отдыха и т.д. Это позволит пациенту быть более мобильным;
   • ночное – питание дается в течение ночи, что позволяет пациенту быть более свободным днем. Это особенно целесообразно, если зондовое питание используется в дополнение к пероральному приему, но требуется помнить о необходимости вводить большие объемы жидкости;
   • непрерывное – питательный раствор доставляется в течение 20 ч без перерыва. Использование насоса идеально, но если возможности ограничены, то применяют традиционный гравитационный метод.
   Выбор режима подачи смеси индивидуален и зависит от переносимости и темпа утилизации вводимых субстратов. Круглосуточное введение смесей предпочтительнее для больных в стационаре, особенно находящихся в критических состояниях.   

Какие задачи позволяет решать зондовое питание?
   
Накопленный опыт применения энтерального питания в клинике убедительно свидетельствует о том, что использование энтерального питания позволяет добиться:
   • предотвращения атрофии слизистой оболочки ЖКТ;
   • снижения выраженности стрессовой реакции;
   • иммуномодулирующего действия;
   • увеличения мезентериального и печеночного кровотока;
   • снижения частоты желудочно-кишечных кровотечений;
   • профилактики бактериальной транслокации;
   • снижения риска инфекционных осложнений и развития синдрома полиорганной недостаточности;
   • улучшения качества и результатов лечения больных;
   • сокращения срока реабилитации пациентов;
   • уменьшения (в 2–3 раза) расходов дорогостоящих препаратов крови и кровезаменителей;
   • сокращения на 20–30% срока госпитализации больных;
   • уменьшения затрат на лечение.   

Какие смеси для энтерального питания используются чаще всего в лечебно-профилактических учреждениях РФ?
   
В соответствии с приказом №330 от 05.08.2003 г. “О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации” в клиниках страны используют следующие смеси для энтерального питания:
   • Стандартные сбалансированные смеси могут использоваться в качестве диеты для перорального питания, а также могут быть введены через зонд в желудок или тонкую кишку.
   Как правило, стандартные диеты содержат все необходимые макро-, микронутриенты и витамины в соответствии с суточными потребностями организма при различных патологических состояниях. Стандартные смеси предназначены для коррекции или предупреждения белково-энергетической недостаточности практически во всех ситуациях, когда естественное питание невозможно или недостаточно.
   Использование стандартных полимерных диет предполагает сохранность функций ЖКТ или этап их восстановления при переходе от парентерального питания к энтеральному и обычному питанию.
   • Полуэлементные смеси – сбалансированные смеси, содержат белковые гидролизаты и предназначены для энтерального питания хирургических и терапевтических больных различного профиля, имеющих нарушения функций ЖКТ.
   • Иммуномодулирующие гиперметаболические смеси – предназначены для коррекции нарушений метаболического и иммунного статуса у больных и пострадавших с тяжелой травмой, ожогами, сепсисом, риском развития инфекции и инфекционных осложнений, особенно в критических состояниях.
   • Специальные смеси.
   Готовятся ли новые стандарты по нутритивной поддержке?
   В последние годы значительно повысился интерес клиницистов к проблемам парентерального и энтерального питания. Приказ Минздрава №330 в значительной степени определил место нутритивной поддержки в лечебном процессе, по-новому расставил приоритеты в закупке лекарственных средств, включая средства искусственного питания.
   В то же время следует отметить, что в настоящее время клиническое питание не входит в перечень обязательных жизненно важных мероприятий интенсивного лечения тяжелобольных по линии фонда ОМС. Закупки питательных смесей для энтерального и парентерального питания осуществляются по остаточному принципу. Для создания нормативной базы широкого использования искусственного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ необходимо создать классификатор для разработки стандартов включения ЭЗП в состав лечебной терапии при различной терапевтической и хирургической патологии. В настоящее время Министерство здравоохранения и социального развития РФ готовит приказ по утверждению стандартов нутритивной поддержки при различных заболеваниях. В то же время следует отметить, что в часть стандартов по дорогостоящей специализированной помощи, оказываемой с 2006 г. в рамках национальной программы “Здоровье”, введены позиции по парентеральному и энтеральному питанию.   

Информация для первостольника

Берламин® Модуляр
Питательная смесь для энтерального зондового или перорального питания. Является полноценным и хорошо сбалансированным лечебным продуктом питания для детей старше 3 лет и взрослых (в том числе для беременных и кормящих женщин). Специально подобранный состав питательной смеси позволяет обеспечить коррекцию определенных звеньев метаболизма, нарушенных в результате заболевания или патологического состояния. Особенностями химического состава питательной смеси Берламин модуляр являются соотношение растительного и молочного белка 50:50; отсутствие в составе глютена, сахарозы; жировой компонент смеси на 77% представлен полиненасыщенными жирными кислотами (в том числе на 50% – линолевой); углеводная часть представлена легкоусвояемыми углеводами, в основном олигосахаридами – декстринами (82%) и дисахаридом мальтозой (15%); наличие всех незаменимых макро- и микроэлементов (включая йод, железо, цинк, медь, фтор, хром, марганец, селен, молибден); наличие в составе всех 9 водорастворимых и 4 жирорастворимых витаминов; включение в смесь в качестве дополнительных модулей глутамина, среднецепочечных триглицеридов, пектина, карнитина и белкового модуля.
Показания
• Состояния, при которых прием пищи невозможен, – органная (дыхательная, сердечная).
• Беременность и лактация (грудное вскармливание).
• Частая и длительная физическая нагрузка.
• Периоды роста у детей (кроме детей первого года жизни).
• В гериатрической практике (у пациентов старше 65 лет).
Режим дозирования
Питательную смесь Берламин модуляр можно применять перорально в виде напитка, при питании через зонд и в виде добавки к основной диете. Обычно для полноценного питания необходимо от 300 до 500 г смеси в сутки. При назначении питательной смеси Берламин модуляр в качестве дополнения к основному питанию средняя суточная доза составляет 100–200 г смеси. В первую половину беременности назначают по 50–100 г смеси в сутки, во вторую половину беременности и весь период грудного вскармливания – по 100–150 г смеси в сутки.
Правила приготовления смеси: для получения 100 мл готовой к употреблению смеси калорийностью 100 ккал/100 мл следует высыпать в стакан или контейнер 30 г порошка (2 столовые ложки) и влить 100 мл кипяченой воды, подогретой до температуры 30–50°C, затем тщательно размешать (лучше миксером). Питательную смесь Берламин модуляр можно использовать в качестве добавки к различным блюдам. Порошок можно добавлять к супам-пюре, соусам, творожным массам.



В начало
/media/provisor/06_04/18.shtml :: Wednesday, 20-Dec-2006 21:12:45 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster