Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 04/N 6/2006 КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Иммуномодуляторы: сфера использования


Т.Б. Сенцова

доктор медицинских наук, профессор

Основной точкой приложения иммуномодуляторов являются иммунодефицитные состояния. Иммунодефициты - это снижение функциональной активности основных компонентов системы иммунитета, ведущее к нарушению защиты организма от инфекционных возбудителей и проявляющееся в повышенной инфекционной заболеваемости. Принято различать первичные и вторичные иммунодефициты.

Первичные иммунодефициты (ПИД) - врожденные нарушения системы иммунитета, связанные с генетическими дефектами одного или нескольких ее компонентов, а именно клеточного, гуморального, фагоцитоза, комплемента и т.д. В настоящее время идентифицированы десятки врожденных дефектов системы иммунитета, но очевидно, что действительное число ПИД значительно больше. ПИД являются довольно редкими заболеваниями, частота их встречаемости соответствует 1 случаю на 23 000-100 000 человек. Исключением является селективный иммунодефицит IgA, встречающийся с частотой 1 на 500-700. Как правило, пациенты с подозрением на ПИД обследуются и лечатся в специализированных лечебных учреждениях. Лечение осуществляется за счет пожизненного применения иммунозаместительной терапии в комбинации с антибиотиками или без них.
   Вторичные иммунодефициты (ВтИД) - нарушения системы иммунитета, которые развиваются еще в позднем постнатальном периоде и не являются результатом какого-либо генетического дефекта. Принято выделять 3 формы ВтИД: приобретенную, индуцированную и спонтанную. Наиболее ярким примером приобретенной формы является синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Индуцированные ВтИД - это состояния, когда имеется конкретная причина, вызвавшая их появление: рентгеновское облучение, действие кортикостероидов, цитостатиков, травм, хирургических вмешательств, а также нарушения иммунитета, которые развиваются вторично по отношению к основному заболеванию (диабет, заболевания печени и почек, злокачественные новообразования и пр.) Индуцированные формы ВтИД, как правило, являются транзиторными, и при устранении вызвавшей их причины во многих случаях происходит полное восстановление функции системного иммунитета. В отличие от индуцированной спонтанная форма ВтИД характеризуется отсутствием явной причины, вызвавшей нарушения иммунологической реактивности. Клинически эта форма проявляется в виде хронических рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессов бронхолегочного аппарата, урогенитальной системы, желудочно-кишечного тракта, глаз, кожи, мягких тканей, вызванной условно-патогенными микроорганизмами и различными вирусами. По распространенности спонтанная форма является доминирующей среди других форм ВтИД.   

Когда используются иммуномодуляторы?
   
Современная стратегия использования иммунотропных препаратов без оценки иммунного статуса предусматривает их применение исключительно в профилактических целях:
   • при эпидемиологически неблагоприятной ситуации какого-либо инфекционного заболевания;
   • перед проведением хирургического вмешательства;
   • у больных СПИДом и ВИЧ-инфицированных;
   • при тяжелых онкологических заболеваниях.
   Обязательное назначение иммуномодулирующей терапии следует проводить при длительно протекающих и часто рецидивирующих инфекционных процессах с выявленными иммунными нарушениями.    

Особенности иммуномодулирующей терапии
   
• Иммуномодулирующая терапия проводится цикличными (многоступенчатыми) курсами и должна сочетаться с немедикаментозными методами - курортными и физиотерапевтическими.
   • Количество циклов определяется выраженностью клинических проявлений и степенью иммунных нарушений и может колебаться от 2-3 до 5-6 и более, длительность сочетанной амбулаторно-санаторной помощи составляет не менее 3 лет.
   • Иммуномодулирующая терапия должна основываться на индивидуальном подборе и последовательности ее использования.
   • Оптимальным считается применение методов и препаратов, обладающих одной направленностью, но имеющих различные механизмы действия.
   Наибольшее распространение в педиатрии нашли иммуномодуляторы микробного и растительного происхождения, интерфероны и их индукторы, а также иммуноглобулины для внутривенного введения.
   Исследования последних лет показали, что в ротоглотке у часто и длительно болеющих пациентов выявляются возбудители: Str. pneumoniae (25-30%), H. influenzae (15-20%), M.catarralis (15-20%), Str. pyogenes (2-5%), представители грамотрицательной микрофлоры, персистенция различных вирусов. Это послужило основанием для использования бактериальных лизатов с целью увеличения продукции специфических антител, а также стимуляции неспецифических факторов защиты (секреторных IgA, цитокинов, NK-клеток, клеток макрофагально-фагоцитарной системы и др.). Пирогенал и продигиозан сменили такие препараты, как бронхо-мунал, рибомунил, ИРС-19 и имудон, различающиеся по составу и механизмам действия.
   Принято различать бактериальные лизаты системного (бронхо-мунал, рибомунил) и местного (ИРС-19, имудон) действия. В практике наибольшее распространение получили бактериальные лизаты системного действия. Хороший эффект получен при применении бронхо-мунала .
   Доказано, что с возрастом появляются антитела все к большему числу вирусов, что проявляется снижением заболеваемости. Не уменьшая значимости вакцинации, для профилактики острых респираторно-вирусных инфекций (ОРВИ) используются растительные адаптогены (иммунал, иммунап, иммунорм), а также препараты интерферона ( виферон, гриппферон) и его индукторы (арбидол, амиксин, арбидол). Клинические исследования показали, что использование этих иммуномодуляторов эффективно также в остром периоде ОРВИ, но не позже чем первые 24 ч заболевания ( до момента попадания вируса в клетку), при этом уменьшается выраженность клинических проявлений и более быстрое обратное развитие заболевания.

NB! У часто болеющих пациентов необходимо исключать заболевания:
• первичная иммунологическая недостаточность,
• целиарная недостаточность,
• пороки развития легких и бронхов,
• рецидивирующий бронхит,
• бронхоэктатическая болезнь,
• гельминтозы,
• сахарный диабет,
• муковисцидоз,
• респираторная аллергия,
• ЛОР-патология,
• пороки сердца.

 

 

Классификация иммуномодулирующих препаратов

1. Препараты микробного происхождения

Бифиформ

Бактисубтил

БЦЖ

Бифидумбактерин

Бификол

Имудон

Пробифор

Гастрофарм

ИРС-19

Линекс

Ацилакт

Нуклеинат натрия

Аципол

Бронхомунал

Продигиозан

Кипацид

Энтерол

Рибомунил

Рузам

 

2. Препараты растительного происхождения

Иммунал

Иммунорм

Эхинабе

Иммуновит

Эхинацеи ликвидум

 

3. Пептидные препараты

Бестим

Имунофан

Тимоптин

Миелопид

Гроприносин

Тималин

Тактивин

Тимактид

Тимоген

Тимостимулин

 

4. Цитокины и препараты на их основе

4.1. Препараты на основе интерферонов

Бетаферон (интерферон-1b)

Ребиф (интерферон)

 

Интрон Ф (интерферон-a2b)

Роферон

 

Интерферон лейкоцитарный человеческий сухой

Авонекс

 

Интерферон для инъекций

Гриппферон

 

Лейкинферон

 

Реаферон

Виферон - свечи

 

Кипферон - свечи

4.2. Индукторы интерферонов

Арбидол

Циклоферон

 

Амиксин

Неовир

 

4.3. Препараты на основе интерлейкинов

Беталейкин

Аффинолейкин

 

Ронколейкин

 

4.4. Препараты на основе фактора некроза опухолей (ФНО)

Хебертранс

Ридостин

 

5. Синтетические препараты

Гепон

Глутоксим

Изопринозин

Галавит

Декарис

Капаксон-тева

Ликопид

 

6. Препараты на основе природных средств

6.1. Препараты иммуноглобулинов человека нормальные IgG

Иммуноглобулин

Интраглобин

Эндобулин

Биавен

Октагам

Вигам-ликвид

Гаимун

Сандоглобин

 

6.2. Иммуноглобулины, обогащенные антителами класса IgM

 

Пентаглобин

 

6.3. Специфические ( гипериммунные ) иммуноглобулины

Иммуноглобулины стафилококковые

Цитотект

 

Человека для внутривенного введения

Гепатект

 

Другие

Альфетин

Изофон

Эстифан

Вобензин

Реколин

 

 

Результаты применения Иммунала у пациентов с аллергическими заболеваниями
1 Профилактическое использование иммунала у больных с аллергическими заболеваниями позволило снизить заболеваемость ОРВИ в 1,4 раза.

2 При применении иммунала уменьшилась длительность ОРВИ на 2 дня.

3 На фоне применения иммунала уменьшилась выраженность симптомов интоксикации.

4 Иммуномодулирующий эффект иммунала проявлялся в увеличении фагоцитарной активности нейтрофилов, показателей клеточного иммунитета и цитокинов.

5 Применение иммунала позволило снизить развитие бактериальных сложнений в 1,2 раза, а также использование антибактериальных препаратов.

   Максимально оправданным у часто болеющих ОРВИ следует считать использование иммуномодуляторов растительного происхождения, основой которых является сок травы Echinacea. Доказано противомикробное действие иммунала в отношении ряда возбудителей (Escherichia coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Staphilococcus aureus) и различных вирусов (герпес, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр и др.). С учетом адаптогенной направленности действия препаратов на основе Echinacea в отношении факторов иммунной системы, т.е. сбалансированного, приближенного к физиологическому, комплексному, затрагивающего практически все эффекторные иммунологические механизмы и лишенные побочных эффектов, иммунал используется в большей степени как профилактическое средство.
   Доказанной эффективностью иммунала является сокращение сроков течения респираторно-вирусных заболеваний, уменьшение интоксикации и лихорадки. Кроме того, иммуномодулирующая терапия с использованием препаратов Echinacea позволяет снизить частоту бактериальных осложнений ОРВИ. Снижение частоты ОРВИ было зафиксировано при применении иммунала у больных с заболеваниями кожи (экзема, псориаз), инфекций мочевыводящей системы и других заболеваний. Очевидно, этот результат основан на способности растительных иммуномодуляторов вызывать неспецифический ответ по отношению к различным респираторным вирусам.
   Интерфероны и индукторы интерферона представлены широким классом лекарственных средств, активно используемых в профилактике и терапии респираторных инфекций. К ним относятся лейкоцитарный интерферон, выделенный из донорской крови человека, виферон, гриппферон, арбидол, амиксин, циклоферон. Эффективными индукторами интерферона являются нуклеиновые кислоты и их различные производные. Среди препаратов с противовирусным действием выделяют также анаферон и афлубин.   

Гриппферон
   
Выпускается в виде капель в нос и мази Интерген. Препарат применяют в первые дни заболевания гриппом и другими острыми респираторными инфекциями. Гриппферон вводится интраназально по 2 капли, а мазь Интерген наносится на слизистую оболочку носа 3-4 раза, а также на миндалины 2 раза в день с длительностью курсового лечения 5-7 дней.   

Арбидол
   
Терапевтически эффективен у болеющих гриппом и другими острыми вирусными респираторными заболеваниями. Это позволяет использовать данный препарат в амбулаторных условиях без лабораторной верификации диагноза. Препарат применяется на ранних сроках заболевания - не позже чем в первые 3 дня от начала болезни. Причем эффективность терапии во многом определяет возможность приема препарата в первые 6 ч заболевания. Арбидол назначают пациентам старше 6 лет по 50 мг (1 таблетка) 3 раза в день, в течение 3-4 дней.   

Амиксин
   
Изучение профилактической эффективности амиксина в отношении острой респираторной вирусной инфекции в период сезонного подъема заболеваемости показало снижение заболеваемости среди медицинских работников в 1,5 раза. Получены данные по благоприятному влиянию амиксина на течение ОРВИ, страдающих аллергическими заболеваниями, в частности бронхиальной астмой.   

Циклоферон
   
Обладает противовирусным, иммуномодулирующим, противовоспалительным действием. Выпускается в таблетках и растворе для парентерального применения. Используется в первые дни заболевания гриппом и ОРВИ.   

Анаферон
   
Принадлежит к новому классу лекарственных препаратов, созданных на основе сверхмалых доз антител. Действующим веществом анаферона являются антитела к интерферону-g человека в сверхмалых дозах. Препарат используют с 6-месячного возраста для профилактики и лечения гриппа, а также других ОРВИ по 1 таблетке 1 раз в день в течение 30-90 дней. Результаты проведенных исследований показали профилактическую эффективность препарата в период эпидемического подъема заболеваемости ОРВИ, а также восстановление нарушенного микробиоценоза ротоглотки, благоприятное влияние на показатели гуморального и клеточного иммунитета.   

Виферон
   
Выпускается в дозах 150 тыс. МЕ, 500 тыс. МЕ, 1 млн МЕ в виде мази для наружного применения и суппозиторий для ректального использования. Препарат показан для профилактики и лечения острых респираторных инфекций. Доза подбирается по возрасту.
   Афлубин - комплексный гомеопатический препарат, оказывающий противовоспалительное, иммуномодулирующее, жаропонижающее действие. Афлубин показал высокую эффективность при плановой профилактике по защите учащихся общеобразовательных школ от гриппа и ОРВИ. Показана его выраженная противовирусная активность в исследованиях in vitro.Антивирусная активность афлубина была сопоставима с известными противовирусными препаратами и индукторами интерферона химического происхождения. Клинические исследования показали, что использование этих иммуномодуляторов эффективно также в остром периоде ОРВИ, но не позже чем в первые 24 ч заболевания (до момента попадания вируса в клетку). При этом уменьшается выраженность клинических проявлений и более быстрое обратное развитие заболевания.    
   Таким образом, проблема эффективного использования иммуномодулирующей терапии остается крайне актуальной. Основные совместные усилия клинических иммунологов и врачей должны быть направлены на снижение неоправданных назначений иммунотропных средств, так как последствия этих назначений по тяжести осложнений и побочных эффектов могут превосходить тяжесть самого заболевания. Заслуживает внимания накопленный большой опыт использования бактериальных лизатов, препаратов, восполняющих недостаток физиологической иммуностимуляции. Перспективно применение растительных адаптогенов, а также препаратов интерферона и его индукторов как с профилактической, так и с лечебной целями. Очевидно, у иммуномодулирующей терапии большое будущее в основном за счет повышения специфичности и точечной адресной направленности ее воздействия.



В начало
/media/provisor/06_06/11.shtml :: Wednesday, 18-Apr-2007 19:21:48 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster