Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 04/N 6/2006 КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Современные подходы к лечению и профилактике НПВП-гастропатий


С.Г. Бурков

ФГУ "Поликлиника № 3" Управления делами Президента РФ

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - это различные по химической природе лекарственные средства, имеющие одинаковый механизм фармакологического действия. Блокируя фермент циклооксигеназу-2 и снижая синтез провоспалительных простагландинов, они влияют прежде всего на воспаление, возникновение и проведение болевого сигнала, агрегацию элементов крови, что и определило широкий круг патологических состояний и заболеваний, при которых они с успехом используются уже на протяжении нескольких десятилетий. Наибольшее значение НПВП имеют для лечения воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника, сохраняя свое значение как важнейшего компонента комплексной терапии ревматических заболеваний

Являясь препаратами № 1 в лечении вышеназванной патологии, НПВП оказывают специфическое негативное действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, приводя к существенному снижению ее защитного потенциала, провоцируют повреждение различными экзогенными и эндогенными факторами. Хотя НПВП применяются при многих заболеваниях, наиболее часто осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта регистрируются у больных, страдающих ревматоидным артритом, вероятно, вследствие системности патологии и ее большой распространенности. Наиболее значимой патологией, ассоциированной с НПВП, является НПВП-гастропатия - определяемое при эндоскопическом исследовании повреждение слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки с развитием эрозий и язв, а также угрожающих жизни осложнений, таких как желудочно-кишечное кровотечение и перфорация.
   Вследствие того что НПВП являются одним из наиболее широко используемых как в клинической практике, так и повседневной жизни классом лекарственных средств, НПВП-гастропатии достаточно часто встречаются в популяции, приобретая значение не только медицинской, но и социальной проблемы. По данным зарубежных источников, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки диагностируются у 10-15% пациентов, регулярно принимающих НПВП, а кровотечения и перфорации в течение года могут развиться в 1-1,5% случаев. Американская статистика свидетельствует: в США ежегодно от осложнений, связанных с приемом НПВП погибают около 16 000 пациентов. Опасность развития гастропатий настолько велика, что на 22-м съезде консультативного артрологического совета было предложено на упаковках всех НПВП делать надписи, предупреждающие о риске желудочно-кишечных кровотечений, язв и перфораций. Отечественные исследования также свидетельствуют в пользу драматического числа осложнений на фоне приема НПВП. Так, по данным Института ревматологии РАМН, опрос 2537 больных ревматическими заболеваниями, регулярно принимающих НПВП, показал, что на фоне этих препаратов язвы желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются в 8,8% случаев, а желудочно-кишечные кровотечения или перфорации - у 1,5% пациентов.
   В отличие от обычной язвенной болезни, когда преобладающей локализацией язв является луковица двенадцатиперстной кишки, при НПВП-гастропатии язвы желудка выявляются чаще (в соотношении 1:1,5). Типичной является локализация эрозивно-язвенных поражений в антральном отделе желудка, при этом язвы чаще единичные, относительно небольшие, неглубокие, а эрозии чаще множественные. Принято считать, что при НПВП-гастропатии нередко отсутствует симптоматика (так называемые немые язвы), однако данный феномен подчас определяется не истинным отсутствием характерных жалоб, а их умеренной выраженностью или тем, что жалобы, связанные с основным заболеванием, беспокоят пациента существенно больше, чем таковые со стороны пищеварительного тракта. Поэтому эндоскопическое исследование является единственным методом диагностики НПВП-гастропатий.
   НПВП-гастропатии, как правило, возникают в течение первых 1-3 мес от начала лечения, именно поэтому пациенты, впервые начавшие прием НПВП, требуют повышенного внимания со стороны врача для своевременной диагностики осложнений. Справедливости ради следует указать, что продолжительность лечения НПВП также имеет определенную закономерность. Так, по данным американских коллег, у больных, получающих НПВП в течение 3 мес, абсолютный риск развития желудочного кровотечения и перфорации язв составляет 1-2%, в то время как у леченных в течение года и более - 2-5%. При этом частота в 1% означает, что каждый год у лиц, принимающих НПВП, наблюдается около 130 000 случаев тяжелых, требующих госпитализации, желудочно-кишечных осложнений. Важно подчеркнуть, по мнению большинства исследователей, даже кратковременный прием небольших доз препаратов может привести к развитию тяжелых осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта.
   Прогнозировать возможное развитие НПВП-гастропатии позволяет учет факторов риска, важнейшими из которых считаются "язвенный" анамнез и возраст старше 65 лет, а дополнительными - прием антикоагулянтов и глюкокортикостероидов, использование высоких доз препаратов, одновременное назначение нескольких препаратов этой группы и тяжелые сопутствующие заболевания.
   Лечение НПВП-гастропатии представляет собой трудную задачу, поскольку, например, полный отказ от приема НПВП сам по себе не приводит к заживлению эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки у большинства больных. При этом единственным классом лекарственных средств, доказавших свою эффективность в деле лечения и профилактики НПВП-гастропатий, по достоинству занявших лидирующие позиции в мире, явились ингибиторы протонной помпы (ИПП) и, конечно, наиболее широко используемый в клинической практике препарат "Омепразол" (выпускается словенской фармацевтической компанией "КРКА" под коммерческим названием "Ультоп"). При этом эффективность лечебного курса этого препарата доказана не только многолетним опытом его использования, но и в отличие, например, от рабепразола, большими (по числу включенных больных) рандомизированными клиническими исследованиями. Например, в классическом исследовании ASTRONAUT было наглядно продемонстрировано, что омепразол достоверно более эффективен в отношении заживления НПВП-индуцированных эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, чем применяемый для этих целей ранитидин.
   Эффективность омепразола для профилактики НПВП-гастропатии подтверждена двумя европейскими рандомизированными клиническими исследованиями. В обеих работах язвы желудка и двенадцатиперстной кишки достоверно реже возникали на фоне приема омепразола, чем плацебо. Профилактический прием омепразола оказался и существенно более эффективным, нежели ранитидина: рецидивы язв желудка возникли у 5% пациентов, принимавших омепразол, и у 16% - ранитидин, а двенадцатиперстной кишки - в 0,5 и 4% случаев соответственно. Не менее показательными являются данные о возможности профилактики НПВП-гастропатии антацидами. Так, в работе Sievert и соавт. (1991г.) был получен даже отрицательный результат. В этом исследовании 50 здоровых добровольцев 3 нед получали НПВП на фоне приема алюминийсодержащего антацида 4 раза в день или плацебо. В итоге частота изменений слизистой оболочки у пациентов, получавших антацид, оказалась даже выше, чем в контроле.
   Рассматривая проблему лечения и профилактики НПВП-гастропатий, следует отметить, что нет определенных доказательств преимущества какого-либо конкретного препарата этой группы перед другими при данной патологии. В реальной жизни важнейшим критерием выбора ИПП для проведения длительного профилактического лечения становится его стоимость, поэтому врачи и пациенты чаще отдают предпочтение высокоэффективному, а главное, доступному омепразолу, каковым является препарат "Ультоп".
   Ультоп производится и реализуется в различных дозировках (10, 20 и 40 мг). В случае язвенного поражения слизистой оболочки желудка необходимо назначение 40 мг (1 капсула) Ультопа или капсулы 20 мг 2 раза в сутки, при наличии эрозивно-язвенных изменений в двенадцатиперстной кишке достаточна доза 20 мг один раз в день. Профилактический прием препарата (возможен в дозе 10 мг) должен продолжаться на протяжении всего периода лечения НПВП.
   В заключение следует признать, что именно благодаря своей высокой эффективности, доступности и безопасности на сегодня наиболее выигрышным терапевтическим агентом для лечения и профилактики НПВП-гастропатии следует признать препарат "Ультоп", производимый компанией "КРКА".

По данным исследований...
Курение во время беременности предрасполагает к курению и будущего ребенка. По результатам проведенного в Австралии исследования (3058 матерей) дети курильщиц также стали регулярными курильщиками впоследствии, причем вероятность пристрастия к курению уже к 14 годам у них была в 3 раза выше, чем у детей некурящих женщин. Эта закономерность распространялась и на детей тех матерей, которые бросали курить во время беременности, а после родов вновь возвращались в пагубной привычке.
Подробнее - в Tobacco Control, 2006;15:452-457

Начавшие курить в раннем возрасте серьезно рискуют заболеть бронхиальной астмой еще в юности. Курение даже одной сигареты в день увеличивает риск развития астмы в 4 раза. Более того, у юных курильщиков, подвергнутых "пассивному курению" в период внутриутробного развития, риск развития астмы был в 9 раз выше. Выводы сделаны на основании 8-летнего исследования, в которое исходно включили 2609 подростков без клиники и анамнеза бронхиальной астмы.
Подробнее - в American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2006;174:1094-1100

Если безымянный палец спортсменки длиннее указательного, то наибольший успех ее ожидает на поприще тенниса, футбола и бега (выводы сделаны на основании измерений у 600 женщин-близнецов с выдающимися достижениями в разных видах спорта, Великобритания). Предыдущие исследования проводились только на мужчинах. Длинный безымянный палец обычно сочетался с развитыми умственными способностями, музыкальным талантом, а также с определенными личностными качествами и некоторыми заболеваниями.
Подробнее - в British Journal of Sports Medicine, online от 27 сентября 2006

По данным новейшего исследования даже короткие курсы заместительной гормональной терапии (ЗГТ) улучшают когнитивные функции и память у женщин менопаузального возраста. Сравнивали 2 группы женщин 50-60 лет, одна из которых получала ЗГТ, а вторая - плацебо в течение 4 нед. Исследования выявляли повышенную активность фронтальной коры у женщин, получавших гормонотерапию. Подробнее - в The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism online от 16 ноября 2006 г.



В начало
/media/provisor/06_06/15.shtml :: Wednesday, 18-Apr-2007 19:21:48 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster