Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 04/N 6/2006 ВОПРОС-ОТВЕТ

Артериальная гипертония и когнитивные функции


Высокое АД оказывает постоянное повреждающее действие на сосуды головного мозга и ухудшает его кровоснабжение. И даже если речь не идет о "большом" инсульте, формируется дисциркуляторная энцефалопатия, одним из компонентов которой является нарушение когнитивных функций - ухудшение памяти, способности к мышлению, снижение концентрации внимания, т.е. страдает все то, что мы подразумеваем под словом "интеллект". О негативном влиянии гипертонии на когнитивные функции, механизме развития сосудистой деменции при АГ и возможностях лекарственной коррекции - наше интервью с Кириченко Андреем Аполлоновичем, д.м.н, профессором, заведующим кафедрой терапии Российской медицинской академии последипломного образования.

- Андрей Аполлонович, каким образом развиваются эти нарушения?
   
Под воздействием высокого давления крови начинаются изменения в сосудистой стенке. Сначала это защитный механизм - артериолы спазмируются, ограничивая доступ крови к капиллярам, чтобы те не лопнули от повышенного давления. С течением времени стенка сосуда начинает утолщаться, прорастать соединительной тканью, становится плотной, малоподатливой, просвет сосуда сужается, артерия как бы "зарастает". Под воздействием высокого АД значительно ускоряется и развитие атеросклероза. В результате стойкого сужения просвета артериол возможности обеспечения мозга кровью значительно ограничиваются. Например, в случаях быстрого снижения АД кровоснабжение мозга падает, так как измененные артерии не могут в достаточной мере расшириться. Имеет значение и то, что вещество мозга относится к тканям, кровообращение в которых регулируется местными факторами, т.е. при увеличении активности мозг вырабатывает метаболиты, способствующие расширению сосудов. Из-за снижения способности артерий к расширению не происходит достаточного увеличения кровоснабжения мозга в момент активной фазы деятельности, что проявляется быстрым его утомлением, ухудшением памяти, концентрации внимания и т.д..
   Повреждение хронически повышенным давлением эндотелия также предрасполагает артерии к избыточному сужению в ответ на скачки АД, снижению их устойчивости к тромбообразованию, что может привести к ишемии мозга и его повреждению.
   Всем известно о больших инсультах - когда пострадали кора мозга и важные проводящие пути, у человека развиваются видимые нарушения движения, речи... Если же в результате скачков АД и спазма артерий развиваются мелкоочаговые инсульты, не задевшие кору и основные тракты, симптоматика скромна и они часто не распознаются. Когда же повреждения накапливаются, нарушения функции мозга становятся заметны, на первый план нередко выходит снижение интеллекта - сосудистая деменция.

Контроль АГ для профилактики и лечения когнитивных расстройств
• Под контролем понимают достижение целевых уровней
АД < 140/90 мм рт.ст.
• Лечение должно быть постоянным, непрерывным, пожизненным.
• Не допускать резких перепадов АД и гипотонии.
• Осуществлять профилактику гипертонических кризов, вероятность развития которых высока при нерегулярном лечении, нерациональном режиме труда и отдыха, резкой отмене гипотензивных препаратов. При купировании криза не допускать чрезмерного снижения АД.

   

- Казалось бы, давление повышено, значит, крови в головной мозг поступает больше...
   
Мнение, что на высоком давлении кровоснабжение мозга улучшается, является заблуждением. За счет довольно совершенной системы регуляции крови в капилляры мозга обычно поступает столько, сколько ему требуется. Роль кранов-регуляторов выполняют артериолы. По мере увеличения давления крови сопротивление артериол возрастает, кровь начинает сбрасываться по артерио-венозным анастомозам в венозные сплетения, т.е. она минует мозг. Если давление становится настолько высоким, что артериолы не способны его сдержать, давление в капиллярах возрастает, усиливается фильтрация жидкости за пределы сосудистой стенки и развивается набухание мозга - острая гипертоническая энцефалопатия.

- Возраст, в котором проявляется деменция, зависит от стажа гипертонии?
   
Конечно, зависит. Чем дольше существует артериальная гипертензия, тем больше изменений накапливается в стенке сосудов и в ткани мозга. У больных более старшего возраста это будет происходить чаще, потому что присоединяется атеросклеротическое поражение сосудов, т. е. у них ситуация еще сложнее.    

- А молодым больным с гипертонией деменция угрожает?
   
Во-первых, у них на фоне гипертонии довольно часто нарушается общее самочувствие, что само по себе мешает умственной деятельности. Изменения в сосудах мозга возникают довольно рано, в результате ухудшаются кратковременная память, концентрация внимания, все это сказывается на мыслительной функции. Однако если у такого пациента нормализовать АД, буквально в течение нескольких месяцев интеллектуальная работоспособность восстанавливается. Если АГ тяжелая, протекает со значительными колебаниями давления, осложняется развитием инсультов, деменция может развиться за короткий промежуток времени.   

- Каким образом предупредить развитие сосудистой деменции при АГ?
   
Чтобы постараться замедлить процесс, нужно удерживать АД в рамках нормальных значений. В настоящее время доказана связь между АГ, риском деменции и необходимостью контроля АД для профилактики когнитивных нарушений. Причем в данном случае гипотензивными препаратами нельзя работать грубо. Не должно быть скачков давления, нельзя допускать быстрого резкого снижения АД, что может спровоцировать ишемию мозга. Давление следует снижать постепенно, обязательно с учетом динамики состояния больного, избегать избыточного снижения АД. Следует учитывать и ортостатические реакции - перепады давления при изменении положения тела. Достигнув нормальных значений АД, его следует поддерживать на этом уровне годами. Кроме того, не следует забывать и о необходимости устранения других факторов поражающих сосуды: курение, нарушения углеводного обмена и липидного спектра крови.    

- Если говорить о лекарственных средствах для лечения АГ, обладающих нейропротективными свойствами, какие классы препаратов используются?
   Ряд клинических исследований подтверждает возможность уменьшить вероятность поражения мозга с помощью антигипертензивных лекарственных средств, что позволяет рекомендовать их применение и с целью профилактики когнитивных расстройств. В настоящее время наиболее широко с этой целью используются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и пролонгированные антагонисты кальция дигидропиридинового ряда. У каждой группы есть свои преимущества и особенности. И иАПФ и антагонисты кальция эффективно снижают АД. В каждой группе средств есть препараты снижающие АД быстро, полезные когда нужно купировать криз, и препараты, которые довольно медленно изменяют цифры АД, использующиеся для постоянного лечения. ИАПФ являются эталонными препаратами в отношении регресса процессов, вызванных АГ, в частности, они вызывают обратное развитие гипертрофии мышечной стенки сосуда, увеличение просвета сосуда, уменьшение периферического сосудистого сопротивления. Очень важно отсутствие их влияния на метаболизм углеводов и липидов. Общие принципы антигипертензивной терапии при сосудистой патологии мозга таковы - непрерывность лечения, его регулярность, использование препаратов современных классов с доказанными фармакологическими эффектами, использование комбинированной терапии. Необходимо осознанное участие пациента в лечении.

Информация для первостольника
   Берлиприл (эналаприл)

   Современный представитель группы ИАПФ. Применяется для длительного лечения АГ и хронической сердечной недостаточности. Оказывает длительное действие при приеме один раз в сутки. Обладает органопротективными свойствами в отношении органов-мишеней АГ, в том числе вызывает обратное развитие гипертрофии миокарда и сосудистой стенки. Выпускается в дозировках 5, 10 и 20 мг. Начальная доза для лечения АГ составляет 5 мг. Если эта дозировка не приводит к нормализации АД, ее повышают до 10 мг/сут. Интервал между повышением дозы должен составлять не менее 3 нед. Поддерживающая доза, как правило, составляет 10 мг/сут.



В начало
/media/provisor/06_06/27.shtml :: Wednesday, 18-Apr-2007 19:21:49 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster