Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 04/N 6/2006 КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Терапия антибиотик-ассоциированного дисбактериоза


А.И. Хавкин, Н.С. Жихарева

Научно-исследовательский центр здоровья детей Минздрава РФ, Москва

Антибиотики представляют собой самую многочисленную группу лекарственных средств. В России в настоящее время используется 30 различных групп антибиотиков, а число препаратов (без учета генериков) приближается к 200. Так же отмечается значительный рост приема антибактериальных препаратов в мире. При этом часто антибиотики назначаются не обоснованно. Комитет по вопросам здравоохранения и общественной политики Американского колледжа врачей утверждает, что вплоть до 64% назначений антибиотиков в больницах являются ненужными или включают неподходящие дозировки.
   Первое место в нерациональном использовании антибиотиков занимает их применение при острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) с целью предупреждения осложнений. Многочисленные исследования показали ошибочность данного назначения. Однако не только применение антибиотиков при ОРВИ может быть необоснованным. Нередко адекватное, на первый взгляд, назначение антибиотика при бактериальной инфекции не дает положительного эффекта. С этой проблемой сталкиваются гастроэнтерологи всего мира при эрадикации Helicobacter pylori (H.pylori). Ряд ученых рассматривают H.pylori как комменсала, эволюционировавшего вместе с человеком и сосуществующего с макроорганизмом. Но в определенных ситуациях Н.pylori переходит в статус паразита и тут необходима антибактериальная терапия. Разработаны определенные схемы, включающие в себя антисекреторные препараты и 2 антибиотика в соответствующих возрасту и инфекционному агенту дозировках. При рекомендации антибактериальных препаратов также учитывается резистентность H.pylori в данной местности. Но врачи нередко пренебрегают данными рекомендациями и назначают не полные схемы терапии, применяя антибиотики в низких дозировках, что приводит к росту числа резистентных форм H.pylori.

Дисбактериоз кишечника на фоне антибиотикотерапии
   
Дисбактериоз - это не только количественное и качественное изменение кишечной микрофлоры. Согласно отраслевому стандарту под дисбактериозом кишечника понимают клинико-лабораторный синдром, возникающий при ряде заболеваний и клинических ситуаций, характеризующийся:
   • симптомами поражения кишечника
   • изменением качественного и/или количественного состава нормальной микрофлоры
   • транслокацией различных видов микрофлоры в несвойственные биотопы
   • избыточным ростом микрофлоры
   Специфические проявления дисбиоза кишечника отсутствуют. Однако, анализируя клиническую картину различных заболеваний пищеварительного тракта, можно вычленить симптомы, появление которых вызвано дисбалансом микрофлоры:
   а) синдромом кишечной диспепсии:
   • метеоризм, урчание, вздутие живота,
   • дискомфорт, чувство тяжести,
   • боль, чувство распирания,
   • неустойчивый стул;
   б) синдромом нарушения пищеварения:
   • стеаторея,
   • нарушение всасывания жирорастворимых витаминов (D, К),
   • нарушение водно-электролитного баланса;
   в) астеновегетативным синдромом (обусловлен гипо- и авитаминозом, интоксикацией).
   Отражением дисбиоза кишечника в структуре патологии кишечника являются неустойчивый стул (понос или запор, чередование запора с поносом), вздутие живота, урчание; боль спастическая или тупая, ноющая боль в нижней половине живота, пупочной области. Интенсивность боли может снижаться после отхождения газов и дефекации. Нередко возникают диспепсические явления: тошнота, отрыжка, горечь во рту.

Адекватное назначение антибиотиков при следующих состояниях может привести к побочным эффектам:
• Хронические бронхолегочные заболевания с длительным (более 2 нед) или частым приемом антибиотиков
• Хронические заболевания мочеполовой системы (МПС), особенно при одновременном назначении гормональной терапии
• Стандартная антихеликобактерная терапия
• Хирургическая (госпитальная) инфекция
• Бактериальная инфекция у детей первого года жизни

Побочные эффекты антибиотиков
• аллергические реакции
• диспепсические явления (тошнота, диарея, запоры, боли
в животе и т.п.)
• снижение слуха
• поражение почек
• пагубное воздействие антибиотиков на нормальную микрофлору человека
• мотилиноподобное действие (14-членные макролиды) - раздражение мотилиновых рецепторов толстой кишки, в результате чего усиливается перистальтика и учащается стул до 3-5 раз в сутки
• послабляющий эффект (клавулановая кислота)
• непосредственное токсическое воздействие на слизистую оболочку кишки (неомицин, тетрациклин) при выделении в просвет кишки с желчью (цефоперазон, цефтриаксон)

 

Информация для первостольника
Линекс(r) - препарат, в состав которого входят 3 представителя нормальной кишечной микрофлоры - бифидобактерии, лактобактерии и энтерококки. Бифидобактерии чаще встречаются в толстом кишечнике, а лактобактерии и энтерококк - в тонком. Таким образом, бактерии, содержащиеся в препарате Линекс(r), попадая в кишечник, действуют на всем его протяжении, что обеспечивает высокую эффективность препарата и не требует назначения других пре- и пробиотиков. Линекс(r) можно использовать не только для коррекции дисбактериоза после лечения антибиотиками, но и с 1-го дня антибиотикотерапии. Совместный прием Линекса с антибиотиками снижает риск развития дисбактериоза, так как все компоненты Линекса обладают высокой степенью антибиотикорезистентности.

   Отмечают анемию, гиповитаминозы, остеомаляцию, нарушение свертывания крови, гипопротеинемию, возможно уменьшение массы тела. Характерна астения, проявляющаяся слабостью, повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, нарушением сна, головной болью.
   В ряде случаев наблюдаются дисбиотические нарушения с доминированием какого-либо микроорганизма: грибковый, стафилококковый, протейный, синегнойный, эшерихиозный и различными ассоциациями указанных микроорганизмов. Стафилококковый дисбактериоз характеризуется особой тяжестью: изнуряющими поносами, интоксикацией, уменьшением массы тела. Грибковый, кандидозный дисбактериоз развивается в основном у ослабленных больных, приводя к некрозам и перфорации кишечника. Дисбактериоз, вызванный синегнойной палочкой, отличается упорным течением, резистентностью к антибактериальной терапии, склонностью к генерализации. Ассоциативные формы дисбактериоза отличаются от мономикробных более выраженной агрессивностью, высокой резистентностью к антибактериальной терапии, грубыми структурными изменениями слизистых оболочек пищеварительного тракта. Наиболее неблагоприятными считают ассоциации стафилококка с другими видами микроорганизмов, особенно с кандидами и синегнойной палочкой.   

Clostridium difficile- ассоциированный колит
   Наиболее тяжелым проявлением антибиотик-ассоциированного дисбактериоза кишечника является так называемая С.difficile - ассоциированный колит, вызванный избыточным размножением в кишечнике С.difficile. С.difficile - грамположительная спорообразующая облигатно анаэробная бактерия. Факторами патогенности являются экзотоксины, вызывающие цитопатогенный и энтеротоксический эффекты. Как показывают наблюдения, от 3 до 6% здоровых людей являются носителями С.difficile. Крайним проявлением С.difficile-ассоциированного колита является псевдомембранозный колит (ПМК). До начала эры антибиотиков ПМК оставался относительно редким заболеванием.    

 

 

Антибиотик-ассоциированная диарея (ААД) - это 3 или более эпизодов неоформленного стула в течение 2 или более последовательных дней, развившихся на фоне применения антибактериальных средств.
ААД встречается у 5-25% пациентов, получающих антибиотики.

Пробиотики
   
Термин "probiosis" означает сообщество 2 организмов, способствующее жизнедеятельности обоих партнеров. "Probiotic" - организм, участвующий в симбиозе. По определению P. Фуллера, пробиотики (синоним эубиотики) - это живые микроорганизмы, которые благоприятно влияют на здоровье человека, нормализуя его кишечную микрофлору. Пробиотики широко используются в качестве пищевых добавок, в йогуртах и других молочных продуктах. Микроорганизмы, входящие в состав пробиотиков, не патогенны, не токсигенны, сохраняют жизнеспособность при хранении.
   На современном фармацевтическом рынке пробиотические препараты представлены широко, это и монокомпонентные препараты бифидум-, лактобактерин и комбинированные пробиотики. Так, в состав препарата "Линекс" входят 3 микроорганизма: Bifidobacterium infantis v. liberorum, Lactobacillus acidophilus и Streptococcus faecium; в состав препарата "Бифиформ-малыш" входят Lactobacillus GG (LGG), Bifidobacterium lactis (BВ-12), витамин B1, витамин В6. Это значительно повышает активность препаратов по сравнению с монокомпонентными пробиотиками.
   Основная задача при назначении антибактериального лечения - предотвращение побочных эффектов от данной терапии. И первым пунктом в этой задаче стоит исключение необоснованных случаев назначения антибактериальных средств. Еще раз хочется отметить эти случаи:
   • ОРВИ
   • Острая кишечная инфекция вирусной этиологии
   • Катаральные отиты
   • Неадекватная антихеликобактерная терапия
   • Назначение антибиотика без учета этиологии
   При необходимости антибактериальной терапии рекомендовано совместное применение с антибиотиками пре- и/или пробиотиков. И в такой ситуации очень важно чтобы штаммы, входящие в состав пробиотика, были антибиотикоустойчивые.
   В качестве профилактики антибиотик-ассоциированного дисбиоза целесообразно использовать и пребиотики. Пребиотическими свойствами обладают пищевые волокна, олигосахариды (фруктозо-олигосахариды и галакто-олигосахариды), которые входят в состав грудного молока и современных детских смесей, инулин (входит в состав земляной груши, топинамбура), лактулоза. При метаболизме этих веществ происходит рост нормальной микрофлоры кишечника (в первую очередь бифидобактерий). В заключение хотелось бы отметить, что, несмотря на длительную историю антибактериальной терапии и множеств работ, посвященных коррекции побочных эффектов этой терапии, эта проблема остается актуальной.



В начало
/media/provisor/06_06/8.shtml :: Wednesday, 18-Apr-2007 19:21:53 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster