Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 05/N 1/2007 КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Подагра


К.В. Беляков

канд. фарм. наук

Подагра (греч. poclos – нога, agra – захват, дословно "нога в капкане") известна с древнейших времен, но классическое описание этого заболевания связывают с именем английского клинициста XVII века Т. Сиденгамма. Ее распространенность составляет в Европе и США 0,01–0,3 % всех случаев заболеваний, а среди болезней ревматической природы – 1,5–3 %. Обычно заболевают мужчины в возрасте 35–50 лет.

Подагра относится к болезням “ошибок обмена веществ” и связана с повышением содержания в сыворотке крови мочевой кислоты и выпадением ее микрокристаллов в ткани суставов, почек, стенок сосудов, реже – сердца, глаз. Различают первичную (наследственную) подагру, связанную с генетическими дефектами в определенных ферментных системах, в результате чего наблюдается либо избыточное производство мочевой кислоты в организме (метаболическая форма), либо нарушение выведения ее почками (почечная форма). В ряде случаев имеет место сочетание обоих механизмов (смешанная форма). Подагра нередко входит в состав наследственного метаболического синдрома, включающего также ожирение, сахарный диабет, гиперлипидемию и повышение артериального давления. Значительно реже встречается вторичная подагра, связанная с приобретенной, значительной и длительной гиперурикемией (распад клеток крови, поражение почек, хроническая интоксикация свинцом, пороки сердца). Выпадение микрокристаллов мочевой кислоты сопровождается воспалением и разрушением тканей.
   Факторами риска для развития подагры считается повышенное употребление продуктов, содержащих пурины (мясо, мозги, печень, язык, почки, рыба, грибы, бобовые, арахис, шпинат, шоколад), жиров, углеводов, употребление алкоголя, чая, кофе, а также переедание и малая физическая активность.   

Факторами риска для развития подагры считается повышенное употребление продуктов, содержащих пурины, а также чрезмерное употребление алкоголя, чая, кофе, поэтому всем больным подагрой необходимо строгое соблюдение диеты.

Как проявляется подагра
   
Классическим проявлением подагры считается острый артрит, развивающийся за несколько часов, обычно ночью, в суставе стопы. Артрит сопровождается острой болью ("нога в капкане"), быстро развивается багровая, а затем синюшная, горячая на ощупь припухлость мягких тканей; температура тела повышается до 38 – 40 °С. При анализе крови обнаруживают лейкоцитоз, повышенное СОЭ. Нередко все эти клинические проявления врачи принимают за флегмону стопы или рожу и назначают неадекватное лечение.
   Волна острого артрита длится 6 – 7 дней и постепенно стихает. Первые годы подагра протекает приступообразно: 2 – 3 раза в год без видимых причин возникает острый артрит, при этом поражаются новые суставы, обычно конечностей. На 4 – 8-й год течения подагры в области пораженных суставов или сухожилий, а также на ушных раковинах, апоневрозах черепных мышц образуются безболезненные, средней плотности подкожные бугристые образования. Это подагрические узлы (тофусы) – отложение микрокристаллов мочевой кислоты в плотной соединительной ткани. Тофусы впоследствии вскрываются с выделением крошкообразной массы белого цвета. Очень часто параллельно с подагрической артропатией развивается подагрическая почка (протеинурия, микрогематурия, периодические почечные колики). Развитие почечно-каменной уратной болезни – один из характерных признаков подагры.   

При остром приступе подагры препаратами выбора являются НПВП, которые подавляют синтез медиаторов боли и воспаления – простагландинов.

Как распознать подагру
   
Диагноз подагры обосновывается наличием соответствующих факторов риска, характерным развитием артропатии, заболеваниями почек, характерными рентгенологическими изменениями, проведением мурексидной пробы с содержимым тофусов. В синовиальной жидкости под микроскопом обнаруживают характерные кристаллы мочевой кислоты. Диагностика подагры и ревматического артрита (РА) нетрудна, сложнее распознать подагру и хондрокальциноз (псевдоподагра). Хондрокальциноз возникает обычно у пожилых людей (чаще у мужчин), характеризуется периодической острой артропатией с поражением суставов (чаще коленных) и симфиза. Суть этой также микрокристаллической артропатии заключается в отложении в хряще суставов микрокристаллов пирофосфата кальция. Заболевание связывают с гиперфункцией паращитовидных желез. Диагностически значимым считают обнаружение в синовиальной жидкости микрокристаллов пирофосфата кальция и рентгенологическое выявление кальцификации гиалинового или фиброзного хряща, характерно поражение менисков коленного сустава. Изредка хондрокальциноз сочетается с подагрой.    

Лечение
   1
Всем больным подагрой необходимо придерживаться строгой диеты, направленной на снижение общей калорийности пищи, ограничение продуктов, богатых пуринами, исключение алкоголя. Предпочтение должно отдаваться молочно-растительной пище, показано обильное питье (2–3 л в сутки).
   2При остром приступе подагры препаратами выбора являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые подавляют синтез медиаторов боли и воспаления – простагландинов. Механизм их действия связан с ингибированием фермента циклооксигеназы (ЦОГ), у которой имеются две разновидности: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. При этом развитие побочных эффектов препаратов (например, ульцерогенное действие) связано в первую очередь с ингибированием ЦОГ-1, а противовоспалительное и анальгетическое – с ингибированием ЦОГ-2. Традиционные НПВП являются неселективными ингибиторами обеих разновидностей фермента. В настоящее время появилась новая перспективная группа препаратов – специфических ингибиторов ЦОГ-2. К ним относится препарат Нимесил (нимесулид). Не уступая по эффективности неселективным НПВП Нимесил имеет перед ними значительные преимущества, поскольку реже вызывает развитие побочных эффектов, в первую очередь со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
   3Один из древнейших методов купирования острого подагрического артрита – назначение колхицина. Необходимо помнить, что лечение колхицином бывает более успешным в случае применения его в первые сутки и даже часы после развития приступа. При применении колхицина велик риск развития побочных эффектов со стороны ЖКТ, системы крови. В этом случае препарат следует отменить.
   4 Глюкокортикоиды (бетаметазон, метилпреднизолон) показаны при наличии противопоказаний к назначению НПВП и колхицина. Обычно практикуют внутрисуставное и парентеральное введение.
   5Специфическая противоподагрическая терапия включает лечение урикостатиками (аллопуринол), уменьшающими синтез мочевой кислоты в организме либо урикозуриками (антуран), увеличивающими выделение мочевой кислоты с мочой. Одновременно с последними препаратами назначают обильное питье и гидрокарбонат натрия до 3 г в день. Противопоказаниями к назначению аллопуринола являются поражение печени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, кожные заболевания.



В начало
/media/provisor/07_01/14.shtml :: Monday, 28-May-2007 09:30:38 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster