Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 05/N 2/2007 КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Трансдермальная терапевтическая система в лечении боли


О.С. Левин

кафедра неврологии РМАПО

Боль - самая частая причина обращения пациентов за медицинской помощью. Ежегодно острая боль различной локализации возникает у 15-20% населения. Хроническую боль, длящуюся более 3 мес. после повреждения и становящуюся, по сути дела, самостоятельным заболеванием, отмечают почти у трети населения. Особенно часто встречается боль в спине, на которую приходится почти четверть случаев хронической боли и почти 4% случаев длительной утраты трудоспособности. Особую остроту проблеме боли придает то, что около 40% пациентов с умеренной или тяжелой хронической болью не получают адекватного обезболивания. Между тем неадекватное обезболивание - одна из основных причин снижения качества жизни, развития депрессии и расстройств сна.
   Важнейшими проблемами, ограничивающими эффективность традиционных подходов к лечению боли, являются недостаточная длительность обезболивающего эффекта, частые побочные эффекты (например, лекарственная гастроэнтеропатия, токсический гепатит, заболевания крови, осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, избыточный седативный эффект), необходимость применения комбинации лекарственных средств, способных вступать между собой в лекарственное взаимодействие, что особенно опасно у пожилых пациентов с сопутствующей патологией.
   Особенно резистентна к лечению так называемая невропатическая боль, возникающая вследствие повреждения нервной системы, центральной или периферической. На долю невропатической боли приходится около 10% случаев болевого синдрома. Примерами невропатической боли могут служить радикулопатия, боль при полиневропатиях (особенно диабетической), постгерпетическая невралгия, невралгия тройничного нерва.
   Для невропатической боли характерны локализация в зоне иннервации поврежденной нервной структуры, постоянный (жгучий, зудящий, пульсирующий) или пароксизмальный (простреливающий) характер, высокая интенсивность, развитие на фоне снижения чувствительности, сопутствующие сенсорные феномены - дизестезии, парестезии, гипералгезии, аллодиния (возникновение болевых ощущений при неболевом раздражении, механическом или термическом), гиперпатия, вегетативно-трофические нарушения в зоне боли. Кроме того, характерным признаком невропатической боли является неэффективность НПВС.
   Основой лечения невропатической боли являются нейротропные средства, воздействующие на возбудимость нервной ткани, в том числе антидепрессанты (особенно трициклические), антиконвульсанты (габапентин, карбамазепин), местные анестетики, а также трамадол и другие опиоидные средства. Существует два основных недостатка применяемых схем лечения. Во-первых, недостаточная эффективность обезболивания: даже на фоне правильно спланированной терапии интенсивная боль сохраняется у 27% пациентов, а умеренная - у 46%. Во-вторых, недостатком являются нередкие побочные эффекты, особенно частые у пожилых.
   Лидокаин относится к хорошо изученным средствам и широко применяется в медицине на протяжении десятилетий. Являясь местным анестетиком, лидокаин применялся для лечения болевых синдромов разной этиологии и локализации. Механизм его действия связан с блокадой натриевых каналов мембраны нейронов, что приводит к стабилизации мембран и подавлению эктопической генерации импульсов. У больных с невропатической болью лидокаин в основном вводили внутривенно, однако опасность весьма серьезных побочных эффектов, прежде всего со стороны сердечно-сосудистой системы, существенно ограничивала его использование. Применялся лидокаин и местно в виде крема или спрея, однако кратковременность действия этих лекарственных форм не позволяла получить стойкий обезболивающий эффект.

Трансдермальная терапевтическая система с лидокаином
   
Появление новой лекарственной формы лидокаина - трансдермальной терапевтической системы (ТТС), получившей название "версатис", - существенно расширяет возможности использования лидокаина в клинической практике.
   ТТС выпускается в виде пластин размером 10Ґ14 см, которые содержат 700 мг лидокаина. При прикреплении пластины к сухой неповрежденной коже абсорбция лидокаина составляет около 3% от общего количества лидокаина в пластине, причем степень всасывания не зависит от возраста. Медленно высвобождающийся из пластины лидокаин создает более или менее значительную концентрацию лишь в поверхностных слоях кожи, где проходят тонкие волокна, обеспечивающие болевую и температурную чувствительность.
   Лидокаин лишь в незначительной степени проникает в более глубокие слои кожи, где проходят кровеносные сосуды, поэтому попадание лидокаина в системный кровоток сведено к минимуму. В связи с этим концентрация лидокаина в плазме крови при применении ТТС оказывается в 20 раз ниже концентрации препарата, оказывающей антиаритмическое действие, и в 60 раз ниже токсической концентрации препарата. Таким образом, важнейшим преимуществом применения лидокаина в форме ТТС является отсутствие системного действия, что гарантирует безопасность лечения. ТТС с лидокаином - единственная ТТС, которая действует только местно и не оказывает системного действия. Более того, при длительном использовании ТТС с лидокаином концентрация действующего вещества в плазме остается стабильной - нет эффекта его накопления. Механизм лечебного эффекта ТТС не ограничивается только действием высвобождающегося из них лидокаина. Важную роль играет также то, что пластина выполняет роль механического барьера, препятствуя раздражению участка кожи с измененной чувствительностью (аллодинией), и оказывает на него легкое охлаждающее действие.

Идея новой лекарственной формы лидокаина принадлежала 83-летнему фармацевту H. Hind, который пытался помочь своей 81-летней жене, страдавшей постгерпетической невралгией. Принимаемые ею пероральные препараты были неэффективны. Еженедельные инъекции лидокаина приносили облегчение, но оно было коротким, к тому же сами инъекции были весьма болезненными. Доктор Hind предложил прикладывать к коже специальную ткань, пропитанную лидокаином, который в этом случае сохранял свое действие в течение нескольких дней. Этот принцип был положен в основу ТТС с лидокаином.


   ТТС с лидокаином рекомендуется прикреплять на 12 ч в течение суток, после чего ее снимают и делают 12-часовой перерыв, что необходимо для поддержания нормального состояния кожи при длительном использовании. Обезболивающий эффект начинается в течение 30 мин. после прикрепления пластины, нарастает в течение 4 ч и затем поддерживается в течение суток.
   Поскольку ТТС с лидокаином обеспечивает длительный лечебный эффект, появляется возможность существенно ослабить ночные боли, столь беспокоящие больных. Благодаря отсутствию системного эффекта версатис не вступает в лекарственное взаимодействие, что дает возможность применять его у пациентов с сопутствующими заболеваниями, а также использовать в комбинации с другими нейротропными средствами, применяющимися для лечения хронической боли. Если же неблагоприятная реакция все же возникнет, есть возможность немедленно прекратить действие препарата, удалив пластину с кожи.    

Безопасность
   
Безопасность ТТС с лидокаином прежде всего определяется отсутствием сколько-нибудь значимого системного эффекта.
   Наблюдающиеся при лечении ТТС с лидокаином побочные эффекты носят исключительно локальный характер и представлены изменениями кожи - покраснением, раздражением, зудом, крапивницей. Подобные кожные реакции чаще всего бывают легкими и самостоятельно проходят в течение нескольких часов после удаления пластины. Применение пластин не вызывает фотоаллергии. Кожные реакции при использовании ТТС с лидокаином возникают примерно с той частотой, что и при применении плацебо и, следовательно, не связаны с действием лидокаина.
   Отсутствие влияния на внутренние органы и системы, а также риска лекарственного взаимодействия особенно важно для пожилых пациентов, обычно принимающих несколько препаратов и часто страдающих сопутствующими заболеваниями. Благодаря этим же свойствам препарат можно комбинировать с другими средствами, применяемыми для лечения невропатической боли, в частности с антидепрессантами и антиконвульсантами, и тем самым существенно повышать эффективность лечения. Более того, назначение ТТС с лидокаином позволяет снизить дозу анальгетиков или даже отменить их, что повышает безопасность лечения. Единственным противопоказанием к назначению ТТС с лидокаином служит гиперчувствительность к лидокаину или к любому из компонентов, входящих в состав препарата.

Некоторые практические аспекты применения ТТС с лидокаином
   
Пластины выпускаются в пакетах (саше), каждый из которых содержит 5 пластин. После взятия пластины пакет следует закрыть с помощью специального замыкательного механизма, имеющегося в стенках пакета, чтобы избежать высыхания оставшихся в нем пластин. Каждая пластина состоит из 3 слоев: 1) защитной пленки, 2) гидрогеля на клейкой основе, содержащего 5% лидокаин, 3) нетканной основы. Перед применением защитная пленка удаляется, и пластина клейкой поверхностью прикладывается к коже таким образом, чтобы закрыть болезненную зону (зону максимальной боли). Одномоментно возможно прикрепление от 1 до 3 пластин, что определяется размерами зоны боли. Если зона оказывается меньше размеров пластины, ее можно обрезать.
   Пластину следует прикреплять лишь к сухой, чистой, неповрежденной коже. Прежде чем прикреплять пластину, волосы на соответствующем участке кожи нужно состричь ножницами. Пластину не следует прикреплять при нарушении целостности (воспалении, повреждении) кожных покровов, к слизистым оболочкам. Следует избегать контакта с глазами. Согласно действующим рекомендациям производителя, пластины прикрепляются не более чем на 12 ч в сутки, хотя существует опыт более длительного прикрепления. Продолжительность лечения варьирует в зависимости от природы заболевания, стойкости болевого синдрома, индивидуальной чувствительности. Простота, удобство и безопасность применения, быстрое начало действия обусловливают высокую приверженность пациентов лечению.

Болевые синдромы, при которых показана эффективность ТТС с лидокаином

Категория Болевые синдромы
Периферическая невропатическая боль невралгия, постторакотомическая невралгия) Постгерпетическая невралгия
Синдром запястного канала
Невропатия наружного кожного нерва бедра (парестетическая мералгия)
Невропатия икроножного нерва
Невропатия бедренно-полового нерва
Невропатия повздошно-пахового нерва
Межреберная невралгия
Невралгия культи
Послеоперационная невралгия (постмастэктомическая
Вертеброгенная радикулопатия
Комплексный регионарный болевой синдром
Болезненная диабетическая полиневропатия
Идиопатическая сенсорная полиневропатия
Центральная невропатическая боль Поражения спинного мозга ("боль на уровне поражения")
Скелетно-мышечная боль Боль в пояснично-крестцовой области (люмбалгия, люмбоишиалгия) и шейном отделе
Миофасциальная боль (в области спины, плечевого и тазового пояса, другой локализации)
Артралгии при остеоартрозе



В начало
/media/provisor/07_02/18.shtml :: Sunday, 17-Jun-2007 15:42:19 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster