Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 05/N 2/2007 КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Эпилепсия


О.Ю. Городецкий

психиатр

"... тут меня посетило несчастье, совсем неожиданно случился со мной припадок эпилепсии, испугавший до смерти жену, а меня – исполнивший грусти и уныния. Доктор ... вопреки всем прежним отзывам, сказал мне, что у меня настоящая падучая и что я в один из этих припадков должен ожидать, что задохнусь от горловой спазмы и умру не иначе, как от этого … Если б я, наверное, знал, что у меня настоящая падучая, я бы не женился”.

(Из письма Ф.М. Достоевского брату 9 марта 1858 г.)

Эпилепсия относится к заболеваниям, известным с древних времен. Ей посвящено множество исследований. Однако и в настоящее время она остается одной из актуальных медико-социальных проблем. Эпилепсия – одно из наиболее распространенных заболеваний. Известно, что около 1% людей из общей популяции имели в своей жизни хотя бы один эпилептический припадок. Заболевание одинаково часто встречается у людей различных стран.

Что подразумевают под эпилепсией?
   
Эпилепсия – это заболевание, для которого характерны повторяющиеся, ничем не спровоцированные припадки, в основе которых лежит гиперсинхронный электрический разряд нейронов головного мозга. Существует множество форм эпилептических припадков. Особенности течения припадка зависят от того, какие отделы головного мозга находятся в состоянии возбуждения и участвуют в его реализации. Большинство людей под эпилепсией подразумевают судорожные или тонико-клонические припадки, которые начинаются с внезапной потери сознания, скованности всей скелетной мускулатуры, также наблюдается остановка дыхания, глаза обычно подведены вверх, зрачки расширены. За этой фазой, которая длится 20–30 с., следует типичная судорожная стадия. Она проявляется в ритмических подергиваниях рук, ног, головы, шеи, в выраженном потоотделении, слюнотечении. Из-за остановки дыхания лицо часто приобретает синеватую окраску. Иногда наступает непроизвольное мочеиспускание, прикусывание языка. Помимо таких приступов, различают около 40 разнообразных видов эпилептических припадков, отличающихся клинической симптоматикой, подходами в терапии, прогнозом.
   В происхождении эпилепсии большую роль играют сочетания наследственной предрасположенности и органического поражения мозга (нарушения внутриутробного развития плода, родовая асфиксия, механические повреждения при родах, мозговые инфекции, черепно-мозговые травмы и т. п.). Эпилептический припадок обусловлен распространением чрезмерного нейронного возбуждения из очагов эпилептической активности на весь мозг (генерализованный припадок) или его часть (парциальный припадок). Эпилептические очаги могут возникать на короткое время при острых заболеваниях мозга, например при нарушении мозгового кровообращения, менингитах, что сопровождается так называемыми транзиторными эпилептическими припадками. При хронически текущих заболеваниях мозга (опухоли, паразитарные заболевания) эпилептический очаг более стойкий, и это ведет к появлению повторяющихся припадков (эпилептический синдром). Важным звеном развития болезни является ослабление функциональной активности структур, оказывающих антиэпилептическое действие, что ведет к периодическому “прорыву” эпилептического возбуждения, т.е. эпилептическому припадку.   
   Современная классификация эпилепсий построена на двух принципах дифференциальной диагностики:
   • первый предполагает деление эпилепсий на генерализованные (когда вовлекаются одновременно оба полушария головного мозга), фокальные (локальные, парциальные), когда припадок начинается из определенного отдела головного мозга, и недифференцированные, когда с помощью всех доступных методов диагностики эпилептический припадок невозможно отнести к генерализованному либо фокальному. У некоторых больных встречаются несколько видов припадков, тогда говорят о полиморфных припадках, характеризующиеся определенной локализацией эпилептического очага;
   • второй принцип разграничивает эпилепсии с известной этиологией, т.е. симптоматические эпилепсии и идиопатические (“генуинные”). Симптоматические эпилепсии рассматриваются в неврологической практике как следствие известных или предполагаемых болезней ЦНС (т.е. приобретенного генеза). Идиопатические эпилепсии описываются как болезни или синдромы, не вызываемые явными причинами, за исключением наследственной предрасположенности.
   Генерализованные припадки сопровождаются утратой сознания, расширением зрачков, покраснением или побледнением лица, учащением ритма сердечных сокращений, судорогами. Во время припадка больные падают и нередко получают значительные повреждения, прикусывают язык, отмечается недержание мочи и кала. Припадок обычно заканчивается так называемой эпилептической комой (глубоким и длительным сном).
   Бессудорожный припадок (абсанс) характеризуется выключением сознания и вегетативными синдромами (простой абсанс) либо сочетанием этих симптомов с простыми непроизвольными движениями (сложный абсанс).
   При парциальных припадках симптоматика может быть различной – от простых судорог до сложного сочетания судорожного синдрома с пароксизмальными нарушениями памяти, приступами навязчивых мыслей, галлюцинаторными синдромами и состояниями “уже виденного” и т.д. Любой парциальный припадок может перейти в генерализованный (вторично-генерализованный припадок). К вторично-генерализованным припадкам относятся также припадки, которым предшествует так называемая эпилептическая аура (предвестник припадка) – это двигательные, сенсорные, вегетативные или психические феномены, с которых начинается припадок и больной сохраняет о них воспоминание. Например, больной перед припадком видит окружающие предметы в синем цвете, или чувствует дрожь в теле, или чувствует присутствие тех или иных запахов и т.д.
   Манифестируют эпилептические пароксизмы у 70% больных в возрасте до 20 лет. Средняя продолжительность активного течения эпилепсии достигает 10 лет, а у 50% больных период активного приступообразования продолжается около 2 лет. Значительное число (20–30%) пациентов страдают эпилепсией всю жизнь. Заболеваемость эпилепсией в зависимости от возраста обладает определенной зависимостью. Так, эпилепсия, протекающая с абсансами и миоклоническими пароксизмами, встречается главным образом в возрасте до 15 лет, а генерализованные тонико-клонические и парциальные формы эпилепсии чаще наблюдаются в возрасте от 15 до 45 лет. У 14–37% детей, страдающих эпилепсией, выявляется умственная отсталость. У 10–20% больных эпилепсией формируется слабоумие, у 1–8,2% – возникают эпилептические психозы, а у 30–60% больных формируются разнообразные непсихотические расстройства.
   Основная цель в лечении эпилепсии – это медикаментозная ремиссия, с последующей отменой препаратов, достижение полной ремиссии при высоком качестве жизни. Основные этапы в лечении эпилепсии могут быть сформулированы следующим образом: выявление и устранение причин припадков, устранение возможных провоцирующих факторов, постановка точного диагноза с установлением типа эпилептического припадка, подбор адекватного лечения, отработка тактики относительно получения образования, выбора профессии, решения социальных вопросов. Ключевыми в этом процессе остаются правильный подбор медикаментозного лечения и длительный, регулярный прием антиэпилептических препаратов (АЭП). Основными факторами, влияющими на выбор антиэпилептического препарата, являются тип припадка, синдром эпилепсии, сопутствующие заболевания у каждого конкретного больного. Меньшее, но также важное значение имеют социальная и экономическая ситуация, пол и возраст больного. У одного и того же больного могут наблюдаться несколько типов припадков в зависимости от синдрома эпилепсии, которым страдает данный пациент. У больных с фокальными припадками со временем могут присоединяться вторично-генерализованные припадки – происходит так называемая генерализация эпилепсии. У ряда пациентов постановка точного диагноза затруднена из-за сложности сбора анамнеза, недостоверности информации о картине припадков, невозможности провести полное инструментальное обследование, сложности диагностической картины, наличия нескольких типов припадков. По некоторым оценкам, число таких больных может достигать 30–37% от общего числа пациентов с эпилепсией.
   Учитывая сказанное, предпочтительным представляется использование в первом ряду выбора препаратов широкого спектра действия, которые дают возможность осуществлять монотерапию при нескольких типах припадков у одного больного и позволяют избежать ошибки при неизвестном типе припадков или ограниченных возможностях диагностики.    

Среди основных принципов лечения выделяют:
   
• лечения больных с точно установленным диагнозом эпилепсии;
   • индивидуальный подход;
   • долгодействующее лечение;
   • регулярность приема препаратов;
   • монотерапия (противоэпилептическая);
   • комплексность лечения (противоэпилептическая терапия + дегидратационная, сосудистая, седативная терапия и использование других методов лечения).
   В последнее десятилетие достигнуты значительные успехи в лечении эпилепсии: разработаны стандарты медико-социальной реабилитации больных, синтезированы и введены в клиническую практику новые (АЭП). Из новых синтезированных препаратов широко применяются ламотриджин, топирамат, фелбамат, габапентин. Современные требования, предъявляемые к противосудорожным препаратам, – эффективность и безопасность при длительной терапии средними терапевтическими дозами. В ближайшем будущем предпочтение будет отдаваться препаратам с широким спектром эффективности (эффективны при всех формах эпилепсии), но не имеющим побочных эффектов и осложнений в отличие от барбитуратов, широко применявшихся в 60-е годы.    

Различают 3 генерации препаратов:
   
I. – фенобарбитал, фенитоин, суксинимид, примидон, дифенин, этосуксимид;
   II. – соли вальпроевой кислоты, карбамазепин;
   III. – вигабатрин, окскарбазепин, леветирацитам, фелбамат, ламотриджин, топирамат, габапентин.
   В последние годы наиболее часто применяются для лечения эпилепсии препараты II генерации: соли вальпроевой кислоты и карбамазепины. Эти препараты, в отличие от препаратов первой генерации, реже вызывают побочные эффекты, высокоэффективны при различных типах припадков и, в отличие от препаратов III генерации, хорошо изучены. Причем препараты II генерации хорошо действуют на определенные виды припадков. Препараты вальпроевой кислоты относятся к препаратам широкого спектра действия. Вальпроаты высокоэффективны и при генерализованных, и при парциальных припадках (с вторичной генерализацией или без таковой), а также чрезвычайно редко вызывают парадоксальное усугубление припадков. Вальпроаты рекомендованы как средства первой линии выбора для лечения всего спектра генерализованных припадков и фокальных припадков с вторичной генерализацией. Важное преимущество вальпроатов состоит в том, что эти препараты сохраняют и даже улучшают когнитивные (познавательные) функции, не вызвая седации, давая возможность жить полноценной жизнью. Карбамазепины показаны и являются препаратами первой линии выбора при фокальных и вторично-генерализованных приступах.    
   Различают антиконвульсанты, действующие преимущественно посредством:
   • ингибирования высвобождения возбуждающих медиаторов вследствие блокады натриевых каналов нейронов мозга (фенитоин, карбамазепин, ламотриджин);
   • усиления в проводящих системах мозга ГАМКергической передачи (бензодиазепины, барбитураты, вигабатрин, габапентин, тиагабин);
   • стабилизации таламических нейронов посредством ингибирования кальциевых каналов нейронов Т-типа (этосуксимид);
   • сочетания упомянутых механизмов (вальпроевая кислота, Топамакс, фелбамат, зонизамид).

Основная цель в лечении эпилепсии – это медикаментозная ремиссия, с последующей отменой препаратов, достижение полной ремиссии при высоком качестве жизни.


   Поскольку все противоэпилептические препараты являются потенциально токсичными, а терапия ими почти всегда продолжительная и интенсивная, решения относительно лечения больного принимаются после взвешивания ожидаемых положительных результатов и побочных эффектов. Специфическое долгодействующее медикаментозное противоэпилептическое лечение начинают при уверенности в диагнозе эпилепсии и убежденности в необходимости такого лечения у конкретного больного.
   При выборе противосудорожного препарата следует учитывать переносимость и безопасность длительной терапии терапевтически эффективными дозами. К сожалению, не существует совершенно безопасных лекарств, любой препарат наряду с лечебным действием вызывает побочные эффекты и осложнения при его приеме. Перечислим некоторые наиболее значимые побочные эффекты антиконвульсантов.
   Все побочные эффекты делятся на зависящие от дозы препарата и не зависящие, так называемая идиосинкразия. Дозозависимые побочные эффекты менее опасны, они обычно исчезают при уменьшении дозы препарата. Идиосинкразия может возникать при назначении любой дозы антиконвульсанта, на любом этапе терапии. Это, по существу ,новые заболевания, которые не всегда проходят при отмене препарата и нередко нуждаются в совершенно другой терапии.
   К идиосинкразическим побочным эффектам относятся печеночная недостаточность, которая может развиться при применении фенитоина, карбамазепина, солей вальпроевой кислоты; панкреатит, развивающийся при применении вальпроата; агранулоцитоз в результате лечения фенитоином, фенобарбиталом, карбамазепином, вальпроатом; апластическая анемия, иногда осложняющая лечение фенитоином, карбамазепином, этосуксимидом; сывороточная болезнь, встречающаяся при применении любого из противоэпилептических препаратов; волчаночно-подобный синдром, наиболее часто отмечающийся при применении фенитоина, карбамазепина, этосуксимида.    

Дозозависимые побочные  эффекты антиконвульсантов можно разделить на три группы:
   • со стороны центральной нервной системы (фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, бензодиазепины, топиромат);
   • гематологические (вальпроаты, карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, примидон);
   • приводящие к нарушениям репродуктивного здоровья (вальпроаты).
   Дозозависимые побочные эффекты со стороны центральной нервной системы имеют наиболее важное клиническое значение. Фенитоин и карбамазепин могут вызывать нарушения функции ствола мозга и мозжечка, с атаксией, дизартрией, нистагмом, иногда – диплопией. Нарушения личности отмечаются при применении примидона. Тремор может быть дозозависимым стигматизирующим последствием применения вальпроатов. Парадоксальное психомоторное возбуждение возможно у детей, принимающих бензодиазепины или барбитураты. Концентрация карбамазепина в сыворотке, превышающая 20 мкг/мл, может привести к выраженной дисфункции ствола мозга и ступору. После выхода больного из ступора возможна вторая волна осложнения, обусловленная образованием больших количеств токсических 10–11-эпоксидных метаболитов. Токсические уровни карбамазепина и его метаболитов могут возникать вследствие лекарственных взаимодействий, в частности с пропоксифеном, эритромицином, циметидином, блокаторами кальциевых каналов, вальпроатами. Когнитивные побочные эффекты наблюдаются при терапии Топамаксом, в основном в период титрования, при быстром повышении дозы препарата.
   Дозозависимые гематологические побочные эффекты имеют меньшее клиническое значение. Наиболее хорошо изучены преходящие лейкопении при применении карбамазепина, тромбоцитопении при назначении вальпроата, панцитопения при лечении фелбаматом, мегалобластная анемия при длительном применении фенитоина. Нарушения свертывания крови развиваются у новорожденных, матери которых получали фенобарбитал, примидон, фенитоин. Топиромат повышает концентрацию фенитоина в сыворотке крови и увеличивает риск развития дозозависимых побочных эффектов.
   Подбор эффективного лекарства в начале лечения или при смене неэффективного может потребовать несколько недель, так как стабильный уровень препарата в крови, предотвращающий развитие приступов, достигается в результате 5–10 дней его регулярного приема. Первоначальная доза противосудорожного лекарства обычно в несколько раз меньше планируемой и через определенное количество дней повышается. Такие повышения мы проводим до тех пор, пока не прекращаются приступы или не достигается максимально допустимая доза лекарства. Большая часть нежелательных побочных действий развивается при слишком быстром подъеме доз принимаемого лекарства.
   Приступы, которые повторяются, несмотря на адекватное лечение антиэпилептическими лекарствами, включая терапию с комбинацией как минимум двух антиконвульсантов, чьи серологические уровни находятся в пределах их терапевтических диапазонов, могут рассматриваться как фармакорезистентные. Кандидатами для нейрохирургического лечения могут считаться больные с эпилептическими приступами, не поддающимися медикаментозному контролю и мешающими их ежедневной деятельности, учебе или работе, семейной жизни, общественной активности.



В начало
/media/provisor/07_02/21.shtml :: Sunday, 17-Jun-2007 15:42:21 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster