Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 05/N 2/2007 КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Принципы лечения различных типов диареи


А.И.Парфенов

Центральный НИИ гастроэнтерологии, Москва

Диарея - частое или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс.
   У здоровых людей частота стула может изменяться от 3-х раз день до 3-х раз в неделю и лишь изменения в объеме и консистенции стула, а также примесь крови, гноя или остатков непереваренной пищи указывают на болезнь.

Этиология и патогенез
   
Любая диарея - это клиническое проявление нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике. Даже незначительное увеличение количества жидкости в кале ведут к неоформленному или жидкому стулу.
   В патогенезе диареи участвуют 4 механизма: кишечная секреция, повышение осмотического давления в полости кишки, кишечная экссудация и нарушение транзита кишечного содержимого. Механизмы диареи тесно связаны между собой, тем не менее, для каждого заболевания характерен преобладающий тип. Этим объясняются особенности клинических проявлений различных типов диареи.    

Секреторная диарея
   
Гиперсекрецию воды и электролитов вызывают бактериальные токсины, энтеропатогенные вирусы, желчные кислоты, простагландины и некоторые другие биологически активные вещества. Секреторная форма характеризуется безболезненной, обильной водной диареей (обычно более 1 л).    

Осмолярная диарея
   
Осмолярная диарея развивается при нарушении кишечного пищеварения и всасывания, накапливания в просвете кишки осмотически активных веществ, вызывающих активный приток натрия и воды. У больных с нарушенным всасыванием пищевых веществ преобладает полифекалия, т.е. необычно большое количество каловых масс, представленных неусвоенными остатками пищи. При осмолярной диарее стул обильный и содержит большое количество остатков полупереваренной пищи.   

Экссудативная диарея
   
Экссудативная диарея возникает вследствие поступления воды и электролитов в просвет кишки при эрозивно-язвенных поражениях слизистой оболочки или при повышении гидростатического давления в лимфатических сосудах. Этот тип диареи характерен для воспалительных заболеваний кишечника. При экссудативной диарее стул жидкий, часто с кровью и гноем.   

Гипер- и гипокинетическая диарея
   
Гиперкинетическая диарея развивается при ускорении пропульсивной моторики кишечника. Уменьшение времени контакта в первую очередь вызывают неврогенные факторы, секретин, панкреозимин, гастрин, простагландины и серотонин. Этот тип диареи свойственен больным с синдромом раздраженного кишечника. При гиперкинетической диарее стул жидкий или кашицеобразный, частый, но суточное количество его не превышает 200-300 г. Замедленная скорость транзита сочетается с избыточным бактериальным обсеменением тонкой кишки и наблюдается при склеродермии и синдроме слепой кишки.    

Острая диарея
   
Различают острую и хроническую диарею. Диарея называется острой, если продолжается менее двух недель. Острая диарея обычно имеет инфекционную этиологию. Основными возбудителями являются сальмонеллы, кампилобактерии, шигеллы, кишечная палочка с патогенными свойствами, кристоспоридии, вибрионы, иерсинии и ротавирусы. Инфекционная диарея сопровождается тошнотой, рвотой, схваткообразными болями в животе и в легких случаях прекращается самостоятельно. Тяжелые формы быстро приводят к обезвоживанию и истощению. Кровавый жидкий стул указывает на повреждение слизистой оболочки кишечника патогенными микробами и может быть первым симптомом фульминантной формы язвенного колита. Острая диарея развивается приблизительно у 25% больных, получающих антибиотики.   

Хроническая диарея
   
Диарея считается хронической, если продолжается свыше трех недель. Хроническая диарея является симптомом многих заболеваний и выяснение причин ее должно начинаться с данных анамнеза, физического исследования и макроскопии фекалий. При сборе анамнеза следует обратить внимание на особенности начала, объем стула, наличие тенезмов и дефекаций в ночное время суток, связь диареи с болями в животе, присутствие крови в стуле, изменения веса тела. При болезнях тонкой кишки, стул - объемный, с остатками пищи. При болезнях толстой кишки стул частый, но менее обильный и может содержать кровь, гной и слизь. В отличие от энтерогенной, диарея, связанная с патологией толстой кишки, в большинстве случаев сопровождается болями в животе. При болезнях прямой кишки, последняя становится более чувствительной к растяжению и стул становится частым и скудным, появляются тенезмы и ложные позывы к дефекации.
   Диарею вызывает повышенное поступление желчи в подвздошную и слепую кишку. Оно может быть связано с нарушением всасывания желчных кислот в подвздошной кишке, быстрым пассажем ее по тонкой кишке, холецистэктомией и нарушением сократительной функции желчного пузыря. В этих случаях желчь, обладая детергентными свойствами, вызывает гиперкинезию кишечника и гиперсекрецию воды и электролитов. Подобную диарею мы называем холагенной, которая характеризуется частым обильным водянистым стулом ярко желтой или зеленой окраски. У большинства больных она сочетается с болями в правой подвздошной области.    

Лечение диареи
   
Ряд терапевтических позиций является общим для каждого из 4 типов диареи. К ним относятся диета, адсорбенты, вяжущие и обволакивающие вещества. При любом типе диареи создаются благоприятные условия для количественного и качественного изменения кишечной микробиоты. Поэтому всем больным показаны антибактериальные препараты, пребиотики и пробиотики.    

Диета
   
В острый период диареи из рациона в значительной степени ограничивают или исключают пищевые продукты, усиливающие моторно-эвакуаторную и секреторную функцию кишечника.
   Для больных глютеновой энтеропатией (целиакией) и гиполактазией аглютеновая и алактозная диеты имеют этиотропное значение, и строгое их соблюдение приводит к выздоровлению.   

Регидратация
   
Выраженная острая диарея может требовать срочной замены жидкости и электролитов, чтобы устранить дегидратацию, электролитную недостаточность и ацидоз. При отстутствии тошноты и рвоты регидратация осуществляется назначением углеводно-электролитных растворов внутрь. Эти растворы быстро всасываются и легко приготавливаются. В 1 л воды растворяются 5 г (1 ст. ложка) поваренной соли, 5 г (1 ст. ложка) питьевой соды, 20 г (4 ст. ложки ) сахара. Имеются и готовые дозированные порошки, содержащие натриево-калиевые соли и глюкозу, например, цитраглюкосолан, регидрон, гастролит.

Антибактериальные препараты
   
При острых инфекционных диареях применяют антибиотики, противомикробные средства из группы хинолонов (нитроксолин), фторхинолонов (таривид, цифран и др.), триметоприм-сульфаметоксазол (бисептол), производные нитрофурана (эрсефурил, фурадонин, фуразолидон) и кишечные антисептики эрсефурил и интетрикс. Эти препараты эффективны в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных патогенных кишечных бактерий, грибов рода Сandida, а также Entamoeba hystolitica.   

Патогенез диареи Этиология Стул
I. Секреторная (повышенная секреция воды и электролитов в просвет кишки) • Бактериальные энтеротоксины (холерный, кишечной палочки,термолабильный)

• Желчные кислоты

• Слабительные (бисакодил,фенолфталеин, касторовое масло)

• Глюкагон, простагландины, серотонин, кальцитонин субстанция P

Обильный водянистый
II. Осмолярная (сниженная абсорбция воды и электролитов) • Нарушения всасывания (глютеновая энтеропатия, ишемия тонкой кишки, врожденные дефекты абсорбции)
• Нарушения мембранного пищеварения (дисахаридазная недостаточность и др.)
• Дефицит панкреатических ферментов (хронический панкреатит, рак поджелудочной железы)
• Дефицит желчных солей (механическая желтуха, болезни и резекция подвздошной кишки)
• Недостаточное время контакта химуса с кишечной стенкой(резекция тонкой кишки, энтероанастомоз и межкишечный свищ )
Полифекалия, стеаторея
III. Экссудативная(приток воды и электролитов в просвет кишки ) • Воспалительные болезни кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)
• Кишечные инфекции с цитотоксическим действием(дизентерия, сальмонеллез)
• Ишемическая болезнь тонкой и толстой кишок
• Энтеропатии с потерей белка (болезнь Уиппла, лимфангиэктазии)
Жидкий необильный слизь, кровь
IV. Гипер- и гипокинетическая(повышенная или сниженная скорость транзита кишечного содержимого) • Повышенная скорость транзита (неврогенная стимуляция: синдром раздраженного кишечника, диабетическая энтеропатия; гормональная стимуляция: серотонин, простагландины, секретин, панкреозимин)
• Cниженная скорость транзита (склеродермия, синдром слепой петли)
Жидкий или кашицеобразный, необильный

Пищевые продукты, усиливающие диарею

Пищевой фактор Источник Причины
Лактоза Молоко, сливки, йогурт, сыры, шоколад Дефицит лактазы в слизистой оболочке тонкой кишки
Фруктоза Яблоки, груши, виноград, мед, финики, орехи, рис, плодово-ягодные спиртные напитки Если количество фруктозы превышает всасывательную способность тонкой кишки
Сахар Пищевой сахар Дефицит сахаразы в слизистой оболочке тонкой кишки
Трегалаза Грибы Дефицит трегалазы в слизистой оболочке тонкой кишки
Крахмал Картофель Дефицит a- и/или g-амилазы и/или изомальтазы
Сорбитол и маннитол Сок яблока, сок груши, жевательные резинки Повышение осмотического давления химуса
Кофеин Кофе, чай, кока-кола, спиртные напитки Увеличение содержания циклического АМФ в энтероцитах
Грубая растительная клетчатка Черный хлеб, отруби, овсяная, гречневая и ячневая крупы, сырые овощи, фрукты Раздражение механорецепторов слизистой оболочки кишечника
Соединительная ткань Грубые сорта мяса, рыбы, птицы Раздражение механорецепторов слизистой оболочки кишечника

Пробиотики
   
Для любого типа диареи характерны нарушения кишечной микробной флоры. Поэтому одним из направлений в лечении диарейных заболеваний является создание биологических препаратов, способных восстанавливать нарушенную микробную флору кишечника. Задача подобных агентов состоит в том, чтобы регулярно доставлять в кишечник фармакологически значимые дозы нормальных представителей кишечной флоры (пробиотики), добавлять в рацион продукты, способствующие их размножению в кишечнике, или же продукты метаболизма нормальной флоры, способствующие обеспечению морфокинетической функции и колонизационной резистентности (пребиотики). Предпринимаются также попытки к созданию препаратов комбинированного действия (синбиотики).
   Главным образом используют хорошо изученных и полезных для организма представителей симбионтной кишечной микрофлоры - бифидобактерий и лактобактерий. Для того, чтобы обеспечить терапевтический эффект, пробиотики должны отвечать следующим требованиям. Они должны обладать устойчивостью к действию соляной кислоты и желчи, способностью к адгезии к стенке кишки, размножению, продукции антимикробных субстанций, антагонизмом по отношению к патогенным бактериям, клинически подтверждаемым эффектом.
   Живые культуры нормальной микробной флоры выживают в кишечнике человека от 1 до 10% от общего количества и способны в какой-то мере хотя бы временно поддерживать ее физиологическую функцию. Одним из пробиотиков, отвечающих перечисленным выше требованиям, является Линекс. Курс лечения может длиться от 1 - 2 недель до 1 - 2 месяцев. В состав препарата входят 3 представителя нормальной кишечной микрофлоры - бифидобактерии, лактобактерии и энтерококки, что позволяет "заселить" все необходимые отделы кишечника (толстый - бифидобактериями, тонкий - лактобациллами и энтерококками). Таким образом, Линекс действует на всем протяжении кишечника, что обеспечивает препарату высокую эффективность. Важным преимуществом препарата является возможность его использования параллельно с началом антибиотикотерапии - в качестве профилактики дисбиоза и антибиотикоассоциированной диареи. Это свойство Линекса реализуется за счет высокой степени антибиотикорезистентности входящих в его состав бактерий.   

Симптоматические средства
   
В эту группу входят адсорбенты, вяжущие и обволакивающие препараты. К ним относятся белая глина, полифепан, фильтрум, смекта и субсалицилат и субнитрат висмута. Данные препараты назначают в межпищеварительный период, 3-4 раза в день. Адсорбенты особенно показаны больным холагенной диареей (холереей).    

Регуляторы моторики
   
Для лечения диареи часто применяется лоперамид, который снижает тонус и моторику кишечника, вследствие связывания с его опиоидными рецепторами. Антидиарейное действие препарата направлено на  m-опиоидные рецепторы энтериновой системы. Лоперамид противопоказан больным с кровавой диареей, т.к. при воспалительных заболеваниях любой этиологии существует опасность токсической дилатации кишечника.
   В каждом конкретном случае врач должен выяснить: является диарея острой или хронической, - установить этиологию и патогенез диареи (инфекция, нарушение всасывания, нарушение моторики и др.), - установить диагноз заболевания, симптомом которого является диарея и назначить при заболеваниях с известной этиологией этиотропную, а в остальных случаях - оптимальную патогенетическую терапию.



В начало
/media/provisor/07_02/24.shtml :: Sunday, 17-Jun-2007 15:42:21 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster