Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 05/N 2/2007 ВОПРОС-ОТВЕТ

Лечение аллергического ринита


С наступлением весны у людей, склонных к аллергическим заболеваниям, начинаются проблемы. Не за горами период цветения и нужно подготовиться к этому, чтобы выдержать удар, который каждый год наносит аллергия. Об аллергическом рините и способах его лечения расскажет профессор кафедры оториноларингологии РМАПО Евгений Владимирович Носуля.

Евгений Владимирович, скажите, пожалуйста, какие аллергические заболевания начинаются у аллергиков весной с наступлением периода цветения?
   
По самым скромным данным, различные проявления аллергии встречаются у половины жителей земного шара. Аллергический ринит (АР) - это один из наиболее распространенных вариантов проявления аллергической реакции. В определенной степени заболеваемость АР может зависеть от природных особенностей региона - там, где больше растений, обладающих аллергенностью, там больше людей, которые ощущают на себе их неблагоприятное влияние.
   Средние показатели заболеваемости АР колеблются от 10 до 40%. Такой большой разброс зависит от того, как выявляют это заболевание (путем осмотра, анализ жалоб и анамнестических сведений, на основании аллергологического обследования, или оценки частоты обращений за медицинской помощью). К сожалению, далеко не каждый пациент обращается к врачу непосредственно после появления симптомов аллергического ринита. В связи с этим есть основания полагать, что существующие представления о заболеваемости аллергическим ринитом достаточно далеки от истинных масштабов распространенности этого заболевания.
   Как показывает опыт, многие пациенты с аллергическим ринитом в течение длительного времени лечатся самостоятельно, чаще всего используя сосудосуживающие капли. Так возникает привыкание к этим препаратам, необходимость их применения в возрастающих количествах на протяжении длительного времени. По существу возникает зависимость от сосудосуживающих капель, которые довольно быстро усугубляют уже имеющиеся изменения слизистой оболочки носа, способствуя возникновению так называемого медикаментозного ринита. Перечисленные обстоятельства самым существенным образом ограничивают повседневную активность таких людей, крайне отрицательно сказываются на качестве их жизни.   

По каким симптомам можно определить АР?
   
АР - это периодически возникающее состояние, которое обычно сопровождается такими симптомами, как заложенность носа, выделения из носа, зуд в носу, чиханье. Эти состояния могут иметь обратимый характер и прекращаются после удаления аллергена или под влиянием лечения. Нередко АР сопровождается зудом в глазах, слезотечением и явлениями конъюнктивита.  

Евгений Владимирович, чем опасен АР и что будет, если его не лечить?
   
Возникновение и развитие аллергического ринита представляют собой сложный процесс взаимодействия многих эндогенных (внутренних) и внешнесредовых факторов. Вначале патологические изменения носят преходящий, обратимый характер - исчезают после прекращения действия аллергена или под влиянием лечения. Однако если этого не происходит, например при отсутствии лечения или под влиянием нерациональной терапии, на фоне продолжающегося действия аллергенов, заболевание переходит в хроническую форму. При этом в полости носа и околоносовых пазухах возникают стойкие патологические изменения, развивается повышенная чувствительность (гиперреактивность) слизистой оболочки носа к другим, даже неаллергогенным раздражителям (холодный воздух, пыль и другие раздражители), которые способствуют возникновению воспалительной реакции, постоянным (круглогодичным) проявлениям АР. Структурные изменения слизистой оболочки носа у таких пациентов сопровождаются нарушением носового дыхания, снижением ее защитных, или барьерных, функций, активизацией микрофлоры, которая находится в полости носа. Это в свою очередь создает благоприятные возможности для развития воспалительных изменений не только в полости носа и околоносовых пазухах, но и в нижележащих отделах респираторного тракта.
   Следует обратить внимание на патогенетическое значение различных нарушений анатомических элементов носовой полости, таких как деформации носовой перегородки, увеличение или изменение положения носовых раковин и др. Не являясь непосредственной причиной аллергического ринита, перечисленные изменения создают реальные препятствия для полноценного носового дыхания, эффективной деятельности защитных систем слизистой оболочки носа и, в итоге, возникновения здесь патологического процесса. Поэтому во всех случаях аллергического ринита необходимо тщательное обследование носовой полости, а при выявлении перечисленных выше нарушений - их устранение.
   Нужно также помнить, что АР очень часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями, например, бронхиальной астмой, нередко предшествуя ее развитию.    

Но можно как-то приостановить действие аллергенов?
   
В реальных условиях это крайне трудная, а порой и невыполнимая задача. Однако всегда следует стремиться к ограничению контакта с аллергенами, снижению интенсивности их действия. Не нужно забывать об общепринятых мерах: чаще проводить дома влажную уборку, закрывать окна в период цветения, ограничить контакт с домашними животными, не использовать перьевые подушки - это стандартные рекомендации, которые даются пациентам с АР или риском его возникновения.
   Желательно таким пациентам взять за правило в конце дня осторожно промывать нос физиологическим раствором хлорида натрия - это полезная процедура: слизистая оболочка омывается, из полости носа механически удаляются избыток слизи, аллергены, а препараты, использующиеся местно, лучше контактируют со слизистой оболочкой и действуют более эффективно.    

Какие препараты применяют для лечения АР?
   
Спектр препаратов, которые применяются для лечения АР, достаточно широк. Прежде всего это так называемые антигистаминные средства. Но в процессе использования первых поколений этих препаратов выявлялись и их слабые стороны, нежелательные эффекты (например, сонливость, люди не могли водить машину, заниматься интеллектуальным трудом в полной мере, снижалась их социальная активность), что ограничивало их применение. Последующие поколения этих препаратов разрабатывались именно с точки зрения сохранения и повышения их противоаллергической активности и уменьшения нежелательных эффектов. Современные антигистаминные препараты отличаются хорошим эффектом, действуют на все звенья аллергической реакции. Важно и то, что они, как правило, принимаются один раз в сутки, что очень удобно для пациентов, не вызывают нежелательных эффектов (сонливости, заторможенности).    

Какое место занимают местные (топические) средства?
   
Не будет преувеличением сказать, что существенный прогресс в достижении серьезных результатов в лечении АР связан с разработкой и внедрением в широкую практику местных, или интраназальных, кортикостероидов. Их применение насчитывает всего несколько десятилетий. Это препараты, которые существенно повысили эффективность лечения АР, улучшили качество жизни таких больных. Но врачи и особенно пациенты настораживаются, когда слышат про гормоны. Этому есть несколько причин. Во-первых, о том, что кортикостероиды оказывают мощное противоаллергическое действие, было известно давно, местно использовались те препараты, которые выпускались для системного, или общего, применения (таблетки, инъекционные растворы): их закапывали в нос или вводили с помощью электрофореза. С этой целью также применяли мази, инъекционные препараты, которые вводили в слизистую оболочку носа, в носовые раковины. Но такие препараты, даже если они вводились местно, оказывали системное влияние, потому что слизистая оболочка носа обильно снабжена кровеносными сосудами и даже аппликация лекарственного препарата, не предназначенного для местного применения, сопровождается его быстрым всасыванием практически в неизмененных концентрациях, что приводит к возникновению системных эффектов. Это способствовало формированию осторожного отношения врачей к применению гормонов. К сожалению, такое применение кортикостероидов встречается и сейчас.
   Что касается топических (местных, интраназальных) кортикостероидов - в них эти нежелательные эффекты существенным образом минимизированы. Сказать, что они не обладают вообще этим действием, нельзя, но строение молекулы действующего вещества препарата обеспечивает его ограниченную биодоступность и незначительный системный эффект. Именно этот факт позволяет рекомендовать в необходимых случаях применение таких препаратов даже у детей. По мере того как совершенствуется химическая структура препаратов, пути их метаболизма в организме, спектр применения этих препаратов расширяется. При наличии соответствующих показаний, соблюдении определенных мер предосторожности такие препараты могут применяться на протяжении длительного времени.    

Евгений Владимирович, а какие препараты из группы местных кортикостероидов можно рекомендовать для лечения АР?
   
Одним из таких препаратов, который, кстати говоря, имеет уже сравнительно длительную историю применения, является Насобек (беклометазон). Это позволяет судить о нем как о хорошо рекомендовавшем себя препарате для лечения аллергического ринита. Рекомендуемые дозы и режим применения Насобека не отягощают повседневную жизнь пациента, т. е. применяется 1-2 раза в сутки и таким образом достигается хороший эффект. Под действием препарата довольно быстро уменьшается отек слизистой оболочки носа, улучшается носовое дыхание, снижается потребность в сосудосуживающих препаратах. Применение Насобека приводит к улучшению подвижности мерцательного эпителия, а это очень важный механизм, благодаря которому с поверхности слизистой оболочки удаляются аллергены, микробы. Важно, чтобы препарат применялся правильно, каждая его доза равномерно распылялась в носовой полости. Кстати говоря, этому препятствуют и уже упоминавшиеся нами деформации носовой перегородки и других анатомических структур носа. Поэтому еще раз подчеркнем: перед началом лечения необходимо тщательное обследование носа с целью своевременного выявления и устранения этих нарушений и повышения эффективности лечения. Важно рекомендовать начало использования Насобека за 1-2 месяца до сезона цветения, с которым, как правило, связано обострение АР.   

Часто пациенты самостоятельно покупают сосудосуживающие капли, можно ли их использовать при АР?
   
Да, действительно, при сильной заложенности носа можно рекомендовать дополнительное использование сосудосуживающих капель. Они обладают быстрым сосудосуживающим, противоотечным действием, способствуют уменьшению выделений из носа и улучшению носового дыхания. Однако эти капли должны применяться на протяжении короткого интервала времени (3-5 дней). Более длительное их использование чревато снижением терапевтической активности препаратов, возникновением раздражения слизистой оболочки носа, развитием так называемого медикаментозного ринита. А при аллергическом насморке предпочтительнее рекомендовать комбинированные препараты, такие как Санорин-Аналергин, который представляет комбинацию сосудосуживающего и противоаллергического средств. Применение Санорина-Аналергина в первую очередь целесообразно у пациентов с АР на фоне простуды (ОРЗ). Его назначают по 2-3 капли в каждый носовой ход  3-4 раза в день. Кроме того, если АР сопровождается аллергическим конъюнктивитом, то препарат можно закапывать в глаза, для этого лучше рекомендовать отдельный флакон. И, конечно, как и для всех препаратов, содержащих сосудосуживающий компонент, длительность использования не должна превышать 5-7 дней.

Информация для первостольника

Китайцы завалят Россию таблетками
   Китайские фармацевтические компании рассматривают планы экспансии на обширном российском рынке в связи с обострившейся конкуренцией на рынке КНР и новыми барьерами, ограждающими рынки США и Европы. Об этом заявил в интервью агентству "Интерфакс-Китай" аналитик консалтинговой компании Health Net Inc Ба Яньфэн. Огромный рост спроса в России на лекарства делает приход китайских фармпроизводителей делом ближайшего будущего.
   По материалам ExpertOnline
   Массовому появлению китайских компаний на российский фармацевтическом рынке созданы все условия. Во-первых, Росздравнадзор уже подготовил предложение об отмене регистрации лекарственных субстанций, которое должно привлечь на рынок иностранные компании. Во-вторых, Россия, в отличие от США и ЕС, признает выданные в КНР сертификаты качества, поэтому китайские медикаменты проще зарегистрировать в российских ведомствах. В-третьих, закреплению китайских фармацевтических компаний на российском рынке будет способствовать высокий уровень политических отношений между Россией и КНР.Ряд крупных китайских фармацевтических компаний уже успешно действуют на российском рынке. Например, в 2006 году компания Harbin Pharmaceutical Group создала в России СП производительностью 10 млн упаковок антибиотических средств ежегодно. Планы приобретения в России фармацевтического предприятия разрабатывает другая китайская компания Yangtze River Pharma Group. Согласно данным Китайской торговой палаты по экспорту и импорту лекарств и медицинских препаратов, в январе-октябре 2006 года экспорт данной продукции из КНР в Россию вырос на 47,04% по сравнению с десятью месяцами 2005 года и составил 236 млн юаней (30,51 млн долларов). Торговая палата прогнозирует увеличение стоимостного объема экспорта фармацевтики из КНР в Россию на 50% в 2007 году.
   

Комментарии экспертов:
   Настасья Иванова, генеральный директор
   Национальной Дистрибьюторской Компании:
   "Россияне достаточно насторожено относятся к китайской фармпродукции. Налицо устойчивый стереотип, что все китайское - плохое. Это давно не так, но для того, чтобы уничтожить эту негативную ассоциативную связь и завоевать доверие российского потребителя китайцам придется основательно вложиться в рекламу и маркетинг".
   Сергей Давыдов, директор по маркетингу
    представительства компании Egis в России:

   "За последнее время качество производства фармацевтической продукции в Китае значительно выросло. Китай фактически стал третьим мировым центром по производству готовых субстанций. Уже сейчас фармацевтические производители начали размещать заказы и создавать совместные предприятия в Китае. На российском рынке препараты китайского производства будут значимыми конкурентами в сегменте небрендированных препаратов, прежде всего за счет своей низкой себестоимости. Через 2-3 года у них могут быть хорошие шансы закрепиться в сегменте ДЛО и госпитальном. Однако создать существенную конкуренцию производителям оригинальных препаратов или брендированным дженерикам им будет сложно, т.к. у китайских производителей в этой области нет конкурентных преимуществ".
   Андрей Малкин, ведущий аналитик Pressto Pharma Communications:
   "Демпинговая ценовая политика, присущая всем китайским компаниям, может привести к коллапсу российской программы по развитию собственного производства фармацевтических препаратов на территории РФ. Отечественные фармпроизводители будут поставлены в условия жесткой конкуренции с китайскими производителями, поэтому очень важно уже сейчас заняться разработкой механизма поддержки или субсидирования собственных производителей".   



В начало
/media/provisor/07_02/33.shtml :: Sunday, 17-Jun-2007 15:42:23 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster