Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 04/N 3/2007 АКТУАЛЬНАЯ ТЕМА

Болезни женщин после 35


Проф. М.М.Шехтман

канд. мед. наук О.В.Козинова, Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Поздний репродуктивный возраст (35–45 лет) – это период расцвета женщины: интеллектуального, духовного, физического. Образование закончено. Профессия выбрана и в ней достигнут определенный уровень совершенства, нередко максимальный для данного человека. Ударницами производства, если и становились в более молодом возрасте, то поддерживали высокий уровень достижений именно в этом – вспомним самых первых: Пашу Ангелину, сестер Виноградовых. На заводах в этом возрасте становятся начальниками цехов, лабораторий, в больницах – заведующими отделениями.    

Возраст зрелости
   
Актрисы приобретают прочную популярность и некоторые даже пытаются сдерживать напор более молодых. Эстрадные звезды – в зените славы: яркие примеры тому София Ротару, Эдита Пьеха, Алла Пугачева, Клара Новикова. В науке это самое плодотворное десятилетие. Возрастной пик защит кандидатских диссертаций по медицине приходится как раз на 35 лет, а докторских – на 45. Талантливые поэтессы, писательницы уже всенародно известны (Бэлла Ахмадуллина, Виктория Токарева, Людмила Улицкая и др.). Так же, как художницы, скульпторы (В.И.Мухина, А.С.Голубкина, Т.Н.Яблонская, Л.И.Бродская). В эти годы женщина ощущает свое значение, свою необходимость. Она может и хочет работать – у нее для этого достаточно душевных и физических сил. Физические силы мы упомянули не случайно. Кто-то может возразить: к 35 годам заканчивается карьера даже у выдающихся спортсменок, а балерины уходят на пенсию (Екатерина Гельцер, Майя Плисецкая – исключение из правила). Тем не менее подавляющее большинство женщин в этом возрасте прочно удерживают на своих нежных, но крепких плечах двойную ношу производственной деятельности и семьи.
   35–45 лет – это возраст, когда у большинства женщин определилась семейная жизнь: у кого-то сразу, а у кого-то со второй попытки. Незамужние – еще не потеряли надежду на личное счастье. Подавляющее большинство имеет детей и думает не столько о приобретении новых наследников, сколько заботится о уже существующих. Дети, как правило, не маленькие: школьники, студенты, но еще не самостоятельные и требующие большого внимания родителей. Обсуждаемый нами возраст женщин хотя и репродуктивный, но это особенно существенно в основном для тех немногих, кто недавно образовал семью впервые или, что еще ответственнее, повторно, и муж хочет получить своего ребенка, не довольствуясь имеющимися у женщины детьми.   

Чем болеем
   
Здоровье женщин 35-45 лет очень трудно оценить в количественных показателях, поскольку этот узкий возрастной период выделен акушерами-гинекологами в сугубо профессиональных интересах. В терапевтической литературе такой градации нет. Там интересуются юношеским возрастом – 16–20 лет, трудоспособным – 20–60 и пожилым – старше 60 лет. Поэтому придется преимущественно качественно оценивать ситуацию: чем болеют женщины, а не сколько их болеет.
   Сначала – чем не болеют. Редки инфаркты, инсульты, некоторые опухолевые процессы. Ряд заболеваний, начавшихся в детстве и юности, вступает в завершающую фазу и заканчивается гибелью больных. Это ревматические пороки: митральный стеноз, митральная недостаточность с кардиомегалией и мерцательной аритмией, одновременное поражение нескольких клапанов сердца, врожденные пороки «синего типа», болезни сердца и легких, сопровождающиеся легочной гипертензией. Это болезни почек с хронической почечной недостаточностью: гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз почек. К счастью, все эти болезни, кроме пиелонефрита, не слишком часты.
   Целый ряд хронических заболеваний начинается в молодом возрасте, а в зрелом находится на той или иной стадии развития в зависимости от эффективности лечения и других факторов. Это бронхиальная астма и многие болезни органов пищеварения: хронические гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнь Крона (терминальный илеит), неспецифический язвенный колит. Они появляются в 15–35 лет и к 40 годам больные имеют богатый опыт амбулаторного и стационарного лечения. Дискинезия желчных путей, хронический холецистит, желчно-каменная болезнь, возникающие нередко после родов, также часто беспокоят больных интересующего нас возраста.
   За 1–2 десятилетия до 35 лет появляются неспецифический аорто-артериит (болезнь Такаясу), лимфогранулематоз и уже в зрелом возрасте диагностируют болезни крови: хронический миелолейкоз, железодефицитную или пернициозную анемию, тромбоцитопеническую пурпуру. В зрелом возрасте женщинам приходится серьезно лечиться по поводу наиболее тяжелого коллагеноза – системной красной волчанки и других заболеваний соединительной ткани: системной склеродермии, ревматоидного артрита, дерматомиозита, узелкового периартериита, начавшихся на 10–15 лет раньше.
   Наконец, чаще всего в 35–45 лет развиваются гипертоническая болезнь, хронические бронхиты, эндокринная патология: сахарный диабет II типа, тиреотоксикоз (у ряда больных с послеоперационным гипотиреозом), циррозы печени и прежде всего первичный билиарный цирроз, а также цирроз в исходе хронического активного гепатита вирусной природы. Тогда же проявляется поражением целого ряда внутренних органов алкогольная болезнь (не алкоголизм – это социальное явление), а алкогольная болезнь с вовлечением в процесс печени, поджелудочной железы, сердца, мозга, эндокринной и кроветворной систем.
   Мы упомянули, конечно, не все заболевания, которыми страдают женщины зрелого возраста, а те из них, которые чаще встречаются. К ним следовало бы добавить отчетливо выраженные в этом возрасте профессиональные болезни. 15–20-летний стаж работы, да еще у повторно рожавшей женщины предрасполагает к варикозному расширению вен ног, тромбофлебиту. Контакт с химическими веществами, разнообразной технической пылью приводит к развитию токсического гепатита, пневмокониозов, аллергозов.
   Ряд женщин в этом возрасте начинает серьезно беспокоить ожирение, явившееся следствием нарушения баланса между энергетической ценностью пищи и энергозатратами организма. Перенесенные беременности, малоподвижный образ жизни способствуют этому. Существенно, что все перечисленные и встречающиеся реже неупомянутые болезни составляют не более половины патологических процессов, беспокоящих женщин зрелого возраста. Остальная, большая часть патологических состояний, выявляемых у женщин 35–45-летнего возраста – это неврозы. Учитывая их частоту, необходимо остановиться на них подробнее.   

«Все болезни от нервов»
   
С современных позиций невроз – это нервно-психическое заболевание, вызванное конфликтом личности с окружающей средой. Крупнейший клиницист И.А.Кассирский (1967) говорил: «Мы, терапевты, являемся основной армией врачей, которые принимают на себя фронтальные атаки больных, страдающих неврозами».
   Проблема неврозов сложна. Одни клиницисты считают, что вместо вопроса: «Болеет ли человек неврозом?» правильнее в настоящее время спрашивать: «Каким видом невроза он страдает?» Другие придерживаются прямо противоположных взглядов и утверждают, что невроз вообще не болезнь, а «нормальное поведение в ненормальном обществе». Одна и та же причина у одного человека может вызвать невроз, а у другого – нет. Определенная ситуация воспринимается как психотравмирующая именно данной личностью, не способной к ней адаптироваться, с ней справиться, ее преодолеть.
   В острой стадии невроза больные либо не обращаются к врачу, либо их лечат невропатологи или психиатры. Когда же болезнь принимает затяжное хроническое течение, то о начальной психотравмирующей ситуации пациент забывает, и на первый план выступают соматовегетативные расстройства, а не неврологические.   

Ряд женщин в этом возрасте начинает серьезно беспокоить ожирение, явившееся следствием нарушения баланса между энергетической ценностью пищи и энергозатратами организма.

 

Характеристика неврозов
   
Невроз характеризуется: 1) обратимостью болезненных явлений, вне зависимости от их длительности, 2) их психогенным происхождением, 3) специфичностью клинических проявлений, которые сводятся к комплексу эмоционально-аффективных и соматовегетативных расстройств. В отличие от других психических болезней при неврозах сохраняется критическое отношение пациента к болезни, и нет тотального поражения личности. Распространенность неврозов среди городских жителей больше, чем среди сельских, а среди женщин больше, чем среди мужчин. По данным отечественных и зарубежных исследователей, функциональные нарушения нервной деятельности встречаются у 50–80% пациентов, обращающихся к терапевтам амбулаторно, и у 30–60% стационарных больных. Наиболее частые проявления неврозов в терапевтической практике – это, прежде всего соматические синдромы, как бы имитирующие заболевания внутренних органов.
   Симптомы вегетативной дистонии могут носить постоянно беспокоящий или пароксизмальный характер. Чаще наблюдается преобладание симпатического отдела нервной системы – симпатикотония – выражающаяся в тахикардии, артериальной гипертензии, субфебрильной температуре, зябкости конечностей, сухости кожных покровов, белом дермографизме, элементах гипертиреоза. При ваготонии отмечаются брадикардия, артериальная гипотензия, потливость, головокружения, поташнивание, красный дермографизм.
   К проявлениям кардиального синдрома относятся боли и тяжесть в области сердца, сердцебиения, перебои, нарушения сердечного ритма, чувство замирания или ощущение сердца как инородного тела. При этом объективные признаки поражения сердца отсутствуют, ЭКГ не изменена. При кардиалгии, в отличие от ишемической болезни сердца, пациент указывает на локализацию боли пальцем, а не всей ладонью.

Половые расстройства могут быть проявлением не только неврозов, но и соматических болезней, прежде всего – эндокринных, урологических, гинекологических.


   Признаками гастроэнтерологического синдрома являются нервная анорексия (отсутствие аппетита), спазм кишечника, аэрофагия (отрыжка воздухом), тошнота, рвота, боли в животе, вздутие кишечника, смена поносов и запоров. Гастроэнтерологи считают, что у 50–88% пациентов с заболеваниями органов пищеварения определяются психопатологические и невротические синдромы. К ним относятся и дискинезия желчных путей, и синдром раздраженной толстой кишки. Появился даже термин синдром «несчастной толстой кишки».
   Синдром нарушения дыхания при неврозах чаще всего сводится к неудовлетворенности больного глубиной вдоха, к частому поверхностному дыханию. Субъективная одышка проявляется дыхательной аритмией, периодически глубокими вдохами с последующей кратковременной задержкой дыхания. Появляющиеся в этих случаях легкие головокружения мучают больных дополнительно, укрепляя во мнении о серьезности болезни. При этом насыщение артериальной крови кислородом нормальное, нарушений функции внешнего дыхания нет. Реже отмечаются приступы сухого кашля при отсутствии изменений со стороны легких.

По мнению психиатров, на долю неврастении приходится 60% неврозов, на долю истерии – 30% и на долю невроза навязчивых состояний (фобии) – 10%.

   Артро-неврологический синдром проявляется жалобами на боли в суставах, реже в костях и мышцах. Ночью они носят тянущий или сверлящий характер. Боли могут длиться несколько дней, затем независимо от лечения внезапно исчезают. Чаще на артралгии жалуются ваготоники. Обращает на себя внимание метеочувствительность больных.
   Дизурический синдром выражается в недержании мочи, учащенном мочеиспускании. Нередко женщин лечат от упорных хронических циститов. Путь к правильному диагнозу лежит через урологическое обследование, учет состояния психики, наличие или отсутствие других признаков невроза, соответствующее лечение.
   Различают 3 невротических синдрома: астенический, фобический и депрессивный.
   Наиболее часто встречается невротический астенический синдром. Он включает жалобы на повышенную утомляемость, снижение трудоспособности, слабость, раздражительность, эмоциональную лабильность, слезливость, неспособность к концентрации внимания, повышенную чувствительность к шуму, плохую переносимость ожидания («невроз ожидания»), нетерпеливость.
   Особое значение имеют жалобы на слабость и снижение трудоспособности, с чем собственно и обращаются больные к терапевту. Если при различных соматических заболеваниях эти явления особенно выражены в конце рабочего дня, к вечеру, то при неврозах недомогание, отсутствие “свежести”, неудовлетворенность сном отмечаются уже с утра, при просыпании.
   Астенический синдром при неврастении складывается из собственно астении, расстройств сна и вегетативных нарушений, на которых мы остановились ранее.
   Фобический синдром (фобии) сводится к переживанию страха. В терапевтической практике наиболее часты канцерофобия (боязнь рака), кардиофобия (страх сердечного приступа) и у людей старшего возраста – танатофобия (страх смерти). Кстати говоря, канцерофобии и кардиофобии особенно мучительно протекают у врачей.
   Депрессивный синдром при неврозах проявляется только подавленным, плохим настроением.
   При неврозах всегда имеется нарушение сна. Оно может выражаться в трудном засыпании, поверхностном сне (нередко с пробуждением) и раннем окончательном пробуждении.
   Реже при неврозах наблюдаются головные боли. Сколько-нибудь длительная головная боль требует обязательной консультации невропатолога для исключения в первую очередь новообразования.    

Неврозы и секс
   
Великий физиолог И.М.Сеченов считал, что у женщин в 9 случаях из 10 причина неврозов находится в гинекологической сфере. Известно, что термин «истерия» происходит от греческого слова матка – hystera. При всей наивности этих представлений еще в далекие времена видели связь между неврозом и половой сферой. Гинекологи знают, как часты невротические реакции у пациенток гинекологических отделений.
   Существует и другая сторона этих взаимоотношений. Половые нарушения у женщин, страдающих неврозами, наблюдаются у большей половины этих больных. Сексуальные расстройства заключаются в снижении полового влечения, утрате оргастических ощущений, появлении болевого синдрома в области гениталий и в вагинизме.
   Половые расстройства могут быть проявлением не только неврозов, но и соматических болезней, прежде всего – эндокринных, урологических, гинекологических. Но не только их. Различные сексуальные нарушения отмечаются, например, у 64% больных гипертонической болезнью. При туберкулезе наблюдается повышение либидо. У больных, страдающих бронхиальной астмой с детства, происходит задержка пубертатного развития, что проявляется в последующем ослабленной половой конституцией. При заболеваниях почек половые расстройства возникают по мере развития почечной недостаточности.
   Наблюдается и обратная связь. Неудовлетворенные сексуальные потребности проявляются активацией холинергических структур, что способствует развитию бронхиальной астмы, язвенной болезни желудка или язвенного колита. Половая неудовлетворенность является основной причиной заболевания у 15% больных неврозами. Мы сочли необходимым коротко остановиться на проблемах связи внутренних болезней и неврозов с сексологией потому, что речь идет о той возрастной группе женщин, для которой сексуальная жизнь – одна из важнейших характеристик качества жизни.

Диагностика и лечение неврозов
   Четких патогенетических и клинических признаков дифференциации неврозов нет. Тем не менее, какие-то узловые принципы существуют. По мнению психиатров, на долю неврастении приходится 60% неврозов, на долю истерии – 30% и на долю невроза навязчивых состояний (фобии) – 10%. Среди больных неврозами, обращающихся к терапевтам, неврастения занимает 90%.
   Существуют три возможности, при которых невроз выявляется в терапевтической практике: 1) он является причиной возникновения различных, приведенных выше, соматических синдромов; 2) различные болезни внутренних органов способствуют развитию невроза; 3) невроз и терапевтическое заболевание не имеют причинно-следственной связи, но могут усугублять течение друг друга.
   Неврозы часты, но очень важно отказаться от этого диагноза, когда появляются основания пересмотреть его. Немало больных ревматизмом, системной красной волчанкой, эндокринными болезнями проходят тернистый путь лечения невроза пока им не ставится правильный, но нередко поздний диагноз.
   И вместе с тем немало больных безуспешно лечат от стенокардии, хронического холецистита, хронического цистита или хронических запоров только лишь потому, что мы забываем о том, каков их психический и психологический статус.
   Лечение больных неврозом успешно, если оно комплексное и слагается из психотерапии, физиотерапии и фармакотерапии.
   Психотерапия – это и наука, и искусство. Она требует достаточного времени и серьезной подготовки. У терапевтов обычно нет ни того, ни другого.
   Женщины часто приходят на прием к врачу не только для лечения, но и для исповеди. Чтобы врач выслушал, хотят все больные: и мужчины, и женщины. И особенно страдающие неврозом. Есть латинская поговорка: dixi et animam levavi – «сказал и облегчил тем душу». Древние греки подчеркивали, что сила Эскулапа была не столько в том, как он говорил, сколько в том, как он слушал. Лечение больного неврозом начинается со способности врача слушать и услышать.
   Старые китайские врачи после обследования больного погружались в глубокое молчание. Они размышляли. Это – тоже воздействие на психику. В.А.Ташлыков (1974) изучал психологию отношений врач-больной в процессе психотерапии неврозов. Он наблюдал, что больные неврастенией предпочитают «эмоционально-нейтрального» врача, больные истерией – «сопереживающего» врача и больные неврозом навязчивых состояний – «сопереживающего» и одновременно «директивного» врача.
   При общении с такими больными врач должен сохранять определенную дистанцию между собой и пациентом. Нельзя сводить диагностическое заключение к упрощенной формуле: «у вас ничего серьезного нет». Не следует обещать быстрого выздоровления. Нужно ответить на все вопросы больной. При формулировке диагноза и рекомендациях больная не должна чувствовать у врача никаких колебаний.
   Не останавливаясь подробно на физиотерапии и фармакотерапии, отметим только перспективность метода иглоукалывания при неврастении. И то, что лекарственная терапия слагается из трех групп медикаментов: 1) психотропных, 2) общеукрепляющих и стимулирующих, 3) симптоматических.
   Подводя итоги о связи неврозов с терапевтическими болезнями, следует сказать, что невроз – заболевание не внутренних органов, а нервной системы, но при неврозе «терапевтических» жалоб больше: чем при той болезни, за которую невроз принимают (колит, ревматизм и пр.).   

А в чем причина?
   
Почему же болеют женщины в зрелом возрасте? Мы опять-таки не считаем нужным останавливаться подробно на тех гуморальных, иммунных, гормональных сдвигах, которые присущи этому сроку жизни или, наоборот, не свойственны ему, поскольку этиология и патогенез большого количества болезней индивидуальны. Более важно высказаться о причинах тех болезней, которые носят массовый характер. Мы имеем ввиду прежде всего невроз.
   Причиной его является острый или хронический стресс. Он может быть следствием переживаний, касающихся только данного человека (смерть родственника, служебные неприятности, любовная драма и т.д.). Такие ситуации возникают практически у всех людей, и люди по разному с ними справляются в зависимости от типа нервной деятельности, общего уровня здоровья, внимания окружающих и т. д.
   Другие причины носят не индивидуальный, а общенародный, государственный характер. Мы последние десятилетия живем в чрезвычайно неспокойной обстановке. Возможно это путь к лучшей жизни, но дорога очень ухабиста. Неуверенность в завтрашнем дне. Нередко отказ государства от заботы о гражданах. Разгул преступности. Тревога матерей, имеющих сыновей, в связи с предстоящей службой в армии (женщин как раз той возрастной группы, которую мы обсуждаем). Необеспеченность доступными детскими учреждениями и местами отдыха детей и самих женщин. Слом системы массовой бесплатной физкультуры. И так далее. Все это общеизвестно. Но известно с социальных, политических позиций. А ведь это имеет очень серьезный медицинский аспект. Это все причины нездоровья, причины малодетности, причины алкоголизма. На этом фоне меркнут такие факторы, которые были и раньше, но усилились в последние годы: некачественное, несбалансированное питание, гиподинамия.
   Мы не хотим сказать, что раньше не было проблем. Проблемы были и очень существенные. В частности, массовая занятость женщин на тяжелых физических работах. Между прочим, те первые ударницы, Герои Социалистического труда, лауреаты Ленинских премий, упоминавшиеся в начале статьи: Паша Ангелина и Евдокия Виноградова умерли в 48 лет.
   Что же делать? Бессмысленно было бы сейчас пытаться писать о лечении всех внутренних заболеваний, которыми болеют женщины в 35–45 лет. По-видимому, когда в нашей стране женщинам будут созданы достойные их условия труда и отдыха, можно будет приблизить возможность успеха в решении проблемы болезней зрелого возраста и прежде всего неврозов.



В начало
/media/provisor/07_03/22.shtml :: Wednesday, 29-Aug-2007 18:54:05 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster