Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 05/N 4/2007 АКТУАЛЬНАЯ ТЕМА

Ожирение как синдром эндокринной патологии


З.В. Попок

НЦ сердечно-сосудистой хирургии РАМН

Ни для кого не секрет, что избыточная масса тела – один
из показателей состояния здоровья. Лишние килограммы значительно повышают
риск развития таких серьезнейших заболеваний, как артериальная гипертония,
сахарный диабет типа 2, ишемическая болезнь сердца, поэтому очень важно следить за своим весом.

Ожирение – это накопление жира в организме, приводящее к увеличению избыточной массы тела. Ожирение характеризуется избыточным отложением жира в жировых депо организма.  
   В зависимости от массы тела различают ожирение:
   I степени (увеличение массы по сравнению с «идеальной» более чем на 29%);
   II степени (избыток массы тела составляет 30–49%);
   III степени (избыток массы тела равен 50–99%);
   IV степени (избыток массы тела составляет 100% и более).

Классификация ожирения по этиологии:

I. Первичное ожирение. Алиментарно-конституциональное (экзогенно-конституциональное)
   
1. Конституционально-наследственное.
   2. С нарушением пищевого поведения (синдром ночной еды, повышенное потребление пищи на стресс).
   3. Смешанное ожирение.
   II. Вторичное ожирение
   
1. С установленными генетическими дефектами.
   2. Церебральное ожирение [опухоли головного мозга, травма основания черепа и последствия хирургических операций, синдром пустого турецкого седла, травмы черепа, воспалительные заболевания (энцефалит и др.)].
   3. Эндокринное ожирение:
   • гипофизарное,
   • гипотиреоидное,
   • климактерическое,
   • надпочечниковое,
   • смешанное.
   4. Ожирение на фоне психических заболеваний и/или приема нейролептиков
   Для диагностики ожирения и определения его степени применяют индекс массы тела (ИМТ, масса тела в кг/рост в м2), который является не только диагностическим критерием ожирения, но и показателем риска развития ассоциированных с ним заболеваний.

• По оценкам Всемирной организации здравоохранения, более миллиарда человек на планете имеют лишний вес.
• В странах Западной Европы от 10 до 20% мужчин и от 20 до 25% женщин имеют избыточную массу тела или ожирение.
• В России в среднем 30% лиц трудоспособного возраста имеют ожирение и 25% – избыточную массу тела.
• Больше всего тучных людей в США: в этой стране избыточная масса тела зарегистрирована у 60% населения, а 27% страдает ожирением. По подсчетам экспертов, ожирение является причиной преждевременной смерти около 300 тыс. американцев в год.

   Важно также отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Если указанное соотношение у мужчин превышает 0,9, а у женщин больше 0,8 – уже можно говорить о патологическом отложении жира в абдоминальной области.
   Первым этапом осмотра является оценка характера ожирения. Выделяют абдоминальное или «верхнего типа» , андроидное, ожирение, и ожирение ягодично-бедренного, «нижнего типа», гиноидное. С целью оценки характера ожирения измеряется ОТ/ОБ. Абдоминальное ожирение диагностируется у мужчин при ОТ/ОБ больше 0,9, у женщин – больше 0,8. Важна и ОТ: если она превышает 88 см у женщин и 102 см у мужчин, можно говорить о патологическом отложении абдоминального жира – наиболее неблагоприятной форме ожирения.

Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997)

Тип массы тела

ИМТ, кг/м2

Риск сопутствующих заболеваний

Дефицит массы тела

Менее 18,5

Низкий

Нормальная масса тела

18,5–24,9

Обычный

Избыточная масса тела

25–29,9

Повышенный

Ожирение I степени

30–34,9

Высокий

Ожирение II степени

35–39,9

Очень высокий

Ожирение III степени

Более 40

Чрезвычайно высокий

   Осмотр человека с ожирением направлен прежде всего на поиск клинических симптомов, указывающих на синдромальный генез ожирения. Но ожирение само по себе ведет к ухудшению деятельности половых желез, гипоталамуса, гипофиза, а также, по чисто механическим причинам (веностаз, лимфостаз, опрелости), к трофическим расстройствам. Поэтому многие обнаруживаемые симптомы могут быть приписаны как первично-эндокринным изменениям, так и вторичным, связанным непосредственно с ожирением.
    У больных с андроидным ожирением и далеко зашедшим гиноидным нередко повышена функция потовых и сальных желез, кожа влажная, сальная, с гнойничками, экземами. Типичны паховые и пупочные грыжи. Так называемые гипоталамические стигмы ожирения – цианотичные стрии, пигментации в местах трения, акантоз тучных, нечистота кожи – указывают на наличие первично гипоталамических поражений. В таких случаях в нашей практике до последнего времени принято диагностировать так называемую нейроэндокринную форму гипоталамического синдрома. В то же время во многих странах под гипоталамическим синдромом понимают органические нарушения в гипоталамусе, а функциональные нарушения, сопровождающие ожирение, рассматривают как следствие собственно ожирения. «Гипоталамические стигмы» коррелируют с длительностью и степенью ожирения. Гирсутизм (избыточное оволосение) типичен для ожирения и может быть объяснен вторичным поликистозом яичников.
   Гипоталамическое ожирение возникает вследствие нарушения гипоталамических функций и в связи с этим имеет ряд клинических особенностей. Эндокринное ожирение является одним из симптомов первичной патологии эндокринных желез: гиперкортицизма, гипотиреоза, гипогонадизма. Однако при всех формах ожирения имеются в той или иной степени гипоталамические нарушения, возникающие либо первично, либо в процессе развития ожирения. При гипоталамическом ожирении часто беспокоят повышенный аппетит, особенно во второй половине дня, чувство голода ночью, жажда. У женщин – различные нарушения менструального цикла, бесплодие, гирсутизм, у мужчин – снижение потенции. Также присутствуют нечистота и трофические нарушения кожи, мелкие розовые стрии на бедрах, животе, плечах, подмышечных впадинах, гиперпигментация шеи, локтей, мест трения, повышение АД.    

Но!
   
Подавляющее большинство людей страдают формой ожирения, которую мы называем алиментарно-конституциональной. Эту болезнь эндокринологи без труда могут диагностировать уже на этапе осмотра, хотя бы потому, что первично эндокринное ожирение никогда не бывает массивным. ИМТ 25–30 (по классификации ВОЗ) считается пограничным для нормальной массы и ожирения. Собственно эндокринное ожирение, т.е. вызванное каким-либо первично эндокринным заболеванием, обычно протекает с ИМТ 27–35, крайне редко – 40 и более. Осмотрев больного, мы в соответствии с нашими классификациями говорим больному об отсутствии у него собственно эндокринной патологии и рекомендуем соблюдать диету.    

Лечение
   
Терапия ожирения должна быть комплексной. Основными методами лечения являются:
   • обучение больных, психологическая помощь;
   • сбалансированное гипо- и эукалорийное питание;
   • физическая нагрузка;
   • медикаментозная терапия;
   • хирургическое лечение.
   Только переход на рациональное сбалансированное питание позволяет добиться стабильной потери избыточной массы тела. Применение медикаментозной терапии облегчает соблюдение рекомендаций по питанию и способствует более быстрому и интенсивному снижению массы тела, а также помогает удержать достигнутые результаты и предотвратить развитие рецидива.
   Медикаментозная терапия ожирения нужна так же, как и при любом другом хроническом заболевании. В настоящее время установлено, что излечить ожирение лекарственными препаратами невозможно, а поэтому их назначение носит вспомогательный характер и является дополнением к диетическому и физиотерапевтическому методам лечения.
   Сформулированы основные показания к медикаментозному лечению:
   • для облегчения соблюдения диеты;
   • как временное мероприятие после начала лечения у некоторых больных с депрессией и больных с пептической язвой, которым трудно соблюдать диету;
   • при коротких курсах с 6-месячным и годичным интервалом для сохранения массы тела после рецидива;
   • больным, у которых масса тела при применении диеты не снизилась.
   По механизму действия препараты для лечения ожирения можно разделить на три группы:
   1. Снижающие потребление пищи (аноректики).
   2. Увеличивающие расход энергии (термогенные симпатомиметики).
   3. Уменьшающие всасывание питательных веществ.
   Из анорексигенных средств, или препаратов центрального действия, в настоящее время на территории России зарегистрирован лишь сибутрамин. Фармакологическое действие препарата заключается в селективном торможении обратного захвата серотонина и норадреналина из синаптической щели. Вследствие такого двойного действия быстро достигается чувство насыщения и снижается количество потребляемой пищи. Препарат также стимулирует активность симпатической нервной системы, увеличивая трату энергии аналогично препаратам, повышающим термогенез.
   Из препаратов периферического действия для терапии ожирения на сегодня применяется орлистат, действие которого направлено на ключевой фактор ожирения – жиры пищи. Действие орлистата направлено на подавление активности панкреатической и желудочно-кишечных липаз, вследствие чего жиры пищи остаются нерасщепленными и не могут всасываться через кишечную стенку, таким образом, уменьшается их поступление в кровь на 30%, что создает дефицит энергии и способствует снижению массы тела.   

Гипоталамическое ожирение
   
Противовоспалительная и рассасывающая терапия (при связи заболевания с перенесенной инфекцией): антибиотики, бийохинол, лидаза (гиалуронидаза), алоэ, ФИБС, кальция хлорид по Воробьеву, 25% раствор магния сульфата внутримышечно и др. Анорексигенные препараты (при отсутствии противопоказаний – артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, бессонницы и др.): фепранон, мазиндол (теренак), дезопимон и др.

Гипотиреоидное ожирение
   Тиреоидин, трийодтиронин; липотропные вещества; диуретические средства; витамины – аскорбиновая кислота, кальция пангамат, рибофлавин.

Диффузно-церебральное    ожирение
   Лечение в зависимости от характера патологического процесса (опухоль,
   травма, энцефалит).
Надпочечниковое ожирение

Оперативное удаление кортикостеромы.

Гиперинсулярное ожирение
   Оперативное удаление инсуломы.

Гипогенитальное ожирение
   Заместительная гормональная терапия с учетом гормонального баланса и пола: витамины – токоферола ацетат, ретинол.   

  Используют тиреоидные препараты (тиреоидин до 0,3 г в день, трийодтиронин от 20 до 100 мгк) под контролем пульса и ЭКГ-исследования. При нарушении толерантности к углеводам – бигуаниды (адебит, диформин, глиформин), обладающие также липолитическими и отчасти анорексигенными свойствами.
   У женщин при отсутствии восстановления функции яичников на фоне снижения и нормализации массы тела проводят медикаментозную коррекцию синтетическими эстроген-гестагенными препаратами (бисекурин, нон-овлон, овидон, ригевидон). В случаях увеличения массы тела на фоне прогестиноэстрогенных препаратов их отменяют и назначают прогестерон и синтетические гестагены. В некоторых случаях эффективна терапия кломифен-цитратом (клостильбегит, кломид), менопаузальным человеческим гонадотропином в сочетании с хорионическим гонадотропином. При гирсутизме – антиандрогены (андрокур) в комбинации с микрофоллином, верошпирон.
   Важно помнить, что терапия эндокринного ожирения назначается и контролируется эндокринологом!
   При ожирении IV степени терапией выбора являются хирургические методы лечения.



В начало
/media/provisor/07_04/11.shtml :: Sunday, 30-Sep-2007 23:37:13 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster