Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 05/N 4/2007 КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Гипотиреоз


Е.Е.Городецкая


Если человек займется исследованием своего организма или морального состояния, то непременно признает себя больным.

И. В Гете

Синдром гипотиреоза является распространенной патологией, которая достаточно часто встречается. Это связано с ухудшением экологической ситуации, повышением токсичности продуктов, воды, распространенностью йодного дефицита. Эмоционально-психические стрессы истощают адаптационно-приспособительные механизмы организма человека, приводят к хронической усталости и снижению функции щитовидной железы (ЩЖ). Накопление генетических дефектов увеличивает возможность наследования гипотиреоза. Отрицательные факторы, среди которых несбалансированность пищи относительно витаминов и микроэлементов, недостаточное употребление морских продуктов, прогрессирующее распространение заболеваний пищеварительного тракта, негативно влияют на обмен веществ, ухудшают метаболизм гормонов щитовидной железы и приводят к их дефициту.    
   Гипотиреоз – это синдром, обусловленный снижением действия главных гормонов ЩЖ – тироксина (Т4) и Трийодтиронина (Т3) на ткани-мишени. Поскольку Т4 и Т3 влияют на рост и развитие организма и регулируют многие внутриклеточные процессы, гипотиреоз приводит к многочисленным системным нарушениям. Выраженные формы гипотиреоза способствуют снижению трудоспособности и в значительном проценте случаев приводят к инвалидизации больных. Поэтому большое значение приобретает ранняя диагностика этой патологии, когда в ряде случаев возможно полное излечение либо предупреждение развития ее тяжелых форм.
   Принято различать первичный, вторичный и периферический гипотиреоз. Все формы этой патологии, при которых ЩЖ является местом локализации патологического процесса (будь то врожденные или приобретенные нарушения структур или секреторной функции клеток ЩЖ), относятся к первичному гипотиреозу. В основе вторичного гипотиреоза лежит нарушение образования или секреции тиреотропного гормона (ТТГ), наступающее вследствие первичного поражения аденогипофиза или гипоталамуса. При наличии у больного периферического гипотиреоза нормально функционируют и гипоталамо-гипофизарная система, и ЩЖ, но на периферии не происходит превращение тироксина в биологически активный трийодтиронин или же ткани-мишени резистентны к Т4 и Т3, что обусловлено генетическими дефектами рецепторов Т4 и Т3.   

Клиническая картина
   
В отличие от тиреотоксикоза, симптомы гипотиреоза не столь ярко выражены и зачастую скрываются под различными клиническими масками, что может быть причиной диагностических ошибок. Но все же существуют наиболее типичные клинические проявления этого состояния, которые при прицельном диагностическом поиске можно обнаружить практически у каждого больного гипотиреозом. Пожалуй, самый распространенный и ранний симптом гипотиреоза – отеки. Сначала они появляются только на лице по утрам, а к вечеру исчезают. Со временем при отсутствии лечения выраженность отеков нарастает, и они переходят в микседему – тяжелую форму гипотиреоза. Отеки при гипотиреозе становятся «плотными» за счет высокого содержания в тканях мукополисахаридов, которые задерживают жидкость. Второй весьма типичный для гипотиреоза симптом – сухость кожи. Ее выраженность также прогрессивно нарастает при отсутствии лечения. Появляется желтизна кожных покровов – вначале ладоней, затем лица, на котором заметен необычный румянец. Для больных с гипотиреозом очень характерно выпадение волос и выпадение наружной трети бровей. Причем у женщин, которых это явление особо тревожит, оно зачастую может быть первым клиническим признаком заболевания. Третий типичный симптом гипотиреоза – брадикардия. Больные с гипотиреозом также отмечают нарастающее снижение памяти. Сначала человек начинает забывать зачем, например, он пошел в другую комнату, а затем нарушается и память на более отдаленные события – он не может вспомнить, что происходило на прошлой неделе и др. Важно подчеркнуть, что такое ухудшение памяти при гипотиреозе отмечается у лиц любого возраста. Мимические реакции, речь медленны. Пациенты с гипотиреозом все время зябнут (у таких больных наблюдается гипотермия вследствие сниженного обмена веществ и энергии). У всех больных с гипотиреозом отмечаются запоры, выраженность которых также постепенно нарастает при отсутствии заместительной терапии тиреоидными гормонами.

Основное лечение, независимо от того, первичный, вторичный или третичный гипотиреоз обнаружен у пациента, – это заместительная терапия тиреоидными гормонами


   В ЦНС начинают превалировать тормозные процессы. Изменяется функциональное состояние ЦНС – психическая реакция на внешние раздражители замедленна, наряду с чем может наблюдаться возбудимость, взрывчатость, развитие психозов.
   Изменения в периферической нервной системе характеризуются болями в конечностях, парестезиями, судорогами, вялостью сухожильных рефлексов.
   Снижение Т3 и Т4 приводит к негативному влиянию на сердечно-сосудистую систему (отмечаются урежение частоты сердечных сокращений (ЧСС), нарушения ритма и проводимости, резистентные к антиаритмической терапии, глухость тонов сердца, отеки), пищеварительный тракт (запоры, снижение кислотности желудочного сока, аутоиммунный гастрит), опорно-двигательный аппарат (артралгии), репродуктивную систему у женщин (задержка полового развития, нарушения овариально-менструального цикла, невынашивание беременности, мертворождения). Лицо имеет характерный одутловатый вид, с грубыми чертами. Дыхание часто замедленно, голос грубеет из-за утолщения голосовых складок, а утолщение языка и губ еще более усугубляет изменения голоса. Дисфагия – частая жалоба больных с гипотиреозом, которая характеризуется нарушениями при глотании. Причиной появления жалоб является наличие зоба, отек мягких тканей шеи и механическое сдавление пищевода.
   У детей врожденный гипотиреоз можно распознать с первых месяцев жизни по характерной клинической картине:
   • пролонгированные физиологические желтухи
   • большой язык
   • узкие глазные щели
   • запоры
   • брадикардия
   • гипотермия
   • муцинозные (слизистые отеки)
   • позднее закрытие большого родничка и прорезывание зубов
   • плохая прибавка в массе тела и росте
   • задержка психофизического развития.
   Как правило, для установления диагноза гипотиреоза достаточно определить общий Т4, свободный Т4 и ТТГ в сыворотке.

Лечение
   
При назначении курса лечения необходимо учитывать вид гипотиреоза, его этиологию, тяжесть заболевания, возраст больных, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний.
   Питание больных гипотиреозом должно быть полноценным, но с ограничением жиров и продуктов, богатых холестерином. Дополнительно назначают витамины А, С и группы В. При выраженном ожирении необходимо ограничение калорийности пищи.
   Основное лечение, независимо от того, первичный, вторичный или третичный гипотиреоз обнаружен у пациента, – это заместительная терапия тиреоидными гормонами. Вместе с тем также совершенно необходимо выяснение этиологии гипотиреоза и соответственное лечение заболеваний ЩЖ, гипоталамо-гипофизарной системы. ЩЖ выделяет три тиреоидных гормона, два из которых – тироксин и трийодтиронин – выпускаются фармацевтической промышленностью в виде лекарственных препаратов. Но несмотря на то, что биологические эффекты дает Т3, как правило, в большинстве случаев заместительная терапия проводится препаратами Т4. Это объясняется тем, что для препаратов Т3 характерны значительные колебания плазменных концентраций, которые являются причиной развития большего количества побочных эффектов и обусловливают необходимость двух-трехкратного приема препарата. Тироксин принимается один раз в сутки и уже на периферии при необходимости превращается в трийодтиронин. Однако препараты, содержащие Т3, нашли свою «терапевтическую нишу» при периферическом гипотиреозе, когда нарушено превращение Т4 в Т3. Пациентам, страдающим гипотиреозом, показана пожизненная заместительная терапия. Используют Левотироксин (L-тироксин) – синтетический Т4, Тироид – экстракт из лиофилизированных ЩЖ свиней и крупного рогатого скота, стандартизованный по содержанию йода, Лиотироксин – синтетический Т3 (его используют для кратковременного лечения, а также с диагностическими целями), Лиотрикс – комбинированные препараты тиреоидных гормонов (в последнее время применяются редко).
   Доза устанавливается индивидуально, и в период ее подбора лабораторные исследования должны проводиться один раз в 1,5-2 мес., так как передозировка может наступить очень быстро. Эффективность лечения оценивают по клиническим признакам (улучшение состояния больного, нормализация ЧСС, отсутствие запоров, улучшение памяти и т.д.) и по лабораторным данным (Т4, Т3, ТТГ). Важно помнить, что обычно летом пациенту необходима более низкая доза препарата, чем зимой. Это связано с тем, что физиологическая потребность организма в тиреоидных гормонах, ответственных за его энергетическое обеспечение, в холодное время значительно выше. Поэтому ТТГ при первичном гипотиреозе, когда доза уже подобрана, желательно определять 2 раза в год: в сентябре и в марте, чтобы корригировать «зимнюю» и «летнюю» дозы.
   У пациентов с гипотиреозом на фоне нарушенного всасывания развивается гиповитаминоз, в связи с чем в терапию включают поливитамины.
   Лечение вторичных гипотиреозов должно проводиться лечение основного заболевания, приведшего к возникновению гипопитуитаризма – хирургическое вмешательство или лучевая терапия при наличии опухоли гипоталамо-гипофизарной области, противовоспалительное лечение при инфекционном процессе. Основным методом лечения вторичных гипотиреозов наряду с этиологическим лечением является заместительная терапия тиреоидными гормонами, проводимая по тем же правилам, что и терапия первичных гипотиреозов.
   Помимо достижения эутиреоидного состояния, терапия должна включать мероприятия по устранению грубых органных и обменно-трофических изменений, являющихся следствием недостаточности функции ЩЖ.
   В ряде случаев необходимо назначение сердечных средств и небольших доз диуретиков с препаратами калия, гепатопротекторов. При развитии гипохромной анемии следует назначать препараты железа. В случаях, когда после достижения эутиреоидного состояния сохраняется аменорея, показано проведение циклической гормональной терапии. Психические нарушения подлежат коррекции психофармакологическими средствами.



В начало
/media/provisor/07_04/18.shtml :: Sunday, 30-Sep-2007 23:38:44 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster