Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 05/N 4/2007 КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Вазоактивные средства в терапии посттравматических нарушений микроциркуляции


М.В. Болтоносов

семейный врач

Капилляры – мельчайшие сосуды в организме человека. Именно в капиллярах происходит обмен кислорода и питательных веществ на продукты жизнедеятельности клеток. Этот процесс обмена является жизненно важным как для клеток, тканей, органов, так и для организма в целом. При нарушении капиллярного кровотока развивается кислородное голодание тканей, накопление шлаков, что может проявиться в конечном итоге серьезным заболеванием.
   В этой статье будет рассмотрен частный случай нарушения микроциркуляции, обусловленный поражением периферических нервов вследствие перенесенной травмы. В медицинской литературе такой патологический процесс называется рефлекторной симпатической дистрофией конечностей (РСД). Интерес к этой проблеме сегодня велик, и это обусловлено значительной частотой заболевания, особенностями течения патологического процесса и высокой степенью инвалидизации. Относящиеся к РСД синдромы называют еще альгодистрофией, болезнью Зудека или посттравматическим остеопорозом.   

Что же может приводить к развитию РСД?
   
Самая частая причина РСД – это перелом. По современным данным, рефлекторная дистрофия наблюдается после перелома лучевой кости у 60%, костей нижних конечностей – у 30%, плечевой кости – у 10% пострадавших. Ключевая роль в развитии и прогрессировании дистрофии принадлежит дефектам лечения на этапах вправления и иммобилизации (неадекватная анестезия, неправильная репозиция, тугое гипсование, длительное обездвиживание пораженной конечности).
   Известно, что в основе патологического процесса лежит нарушение функции вегетативных центров, желез внутренней секреции и активности местных тканевых гормонов, что в скором времени приводит к стойким расстройствам местного кровообращения. На ранней стадии это проявляется нейрогенным сужением сосудов, которое сопровождается расширением так называемых прекапиллярных сфинктеров. На следующей стадии происходит резкое падение нейрогенного тонуса микрососудов. Кроме того, немаловажное значение в формировании РСД придается стрессу, психоэмоциональному напряжению. Известно, что около 80% пациентов перенесли жизненно важные события перед проявлением синдрома. Все названные процессы приводят к нарушению микроциркуляции в пораженном участке, что в свою очередь не только препятствует своевременному заживлению травмированной конечности, но и вызывает различные осложнения.   

Как проявляется РСД?
   
Клиническими критериями    рефлекторной симпатической    дистрофии являются:
   1. Боль, не соответствующая локализации и степени поражения.
   2. Нарушение функции и ограничение движений в пораженной конечности.
   3. Вегетативная дисфункция (атрофия кожи и подкожной клетчатки, отек, изменение температуры кожи и потоотделения).
   Следует отметить, что в клинических признаках РСД присутствует фазность течения.
   Первая фаза – начало болезни – характеризуется болевым синдромом различной степени выраженности. Нарушения микроциркуляции сопровождаются массивным отеком, покраснением, повышением температуры кожи.
   Во второй стадии – разгар – выраженность болевого синдрома уменьшается. Для разгара наиболее характерны комбинированные контрактуры, истончение кожи, она становится бледной и атрофируется. При некоторых формах РСД происходит вовлечение в процесс мышц и сухожилий с образованием очагов миоостеофиброза. На третьей стадии – стадии устойчивой декомпенсации – наступает атрофия всех тканей с контрактурами в суставах. В тяжелых случаях это приводит к неподвижности сустава.   
   Основным методом диагностики РСД является рентгенологическое исследование. На рентгенограммах пораженных конечностей наиболее важным признаком является пегий или пятнистый остеопороз, причем от остеопороза, вызванного иммобилизацией конечности, эти очаги отличаются выраженным характером и коротким периодом развития. С прогрессированием болезни остеопороз становится более диффузным. Довольно чувствительным методом диагностики является радиоизотопное сканирование, которое позволяет увидеть нарушение микроциркуляции в конечности.   

Лечение
   
Для успешной терапии РСД необходимы своевременно начатое лечение и комплексный подход. Рациональное лечение болезни Зудека может включать как консервативные методы (физиотерапия, иглорефлексотерапия, медикаментозное лечение), так и оперативные (применяются при длительном отсутствии положительного эффекта от консервативных методов). В настоящем обзоре более подробно будут описаны способы консервативного лечения РСД.
   Из физических методов часто применяют местное охлаждение, для чего используют проточную воду, прокладки со льдом, криотерапию в виде ванн с постепенным снижением температуры воды или манжеточный гипотерм.
   Обосновано проведение физиотерапевтических процедур, таких как восходящая гальванизация, малые дозы ультразвука на пораженную конечность. Эти методики способствуют улучшению тонуса сосудов, благотворно влияя на обменные процессы между капиллярами и тканями. Однако стоит оговорить, что физиотерапию не следует применять в фазе выраженного болевого синдрома. В этом случае оправданными являются новокаиновые блокады и инфильтрационная терапия.
   Что касается медикаментозного лечения, рекомендуют анальгетики, нестероидные противовоспалительные и седативные средства. Из витаминотерапии особое внимание следует уделить применению витаминов группы В. Следует упомянуть, что существует также метод лечения РСД кальцитонином. При длительном приеме препарата (до 1 года) уменьшаются боли в костях и улучшается подвижность суставов. В основе механизма действия препарата лежит блокирование остеокластов и депонирование ионов кальция в костной ткани.
   Тем не менее даже при таком подходе реабилитация пораженных тканей сможет затянуться, если не применять вазоактивные вещества. Конечной целью применения этой группы веществ в лечении болезни Зудека является нормализация микроциркуляции, что приведет к наиболее качественному действию сопутствующих методик.   

Из вазоактивных веществ для лечения РСД в настоящее время применяют:
   Пентоксифиллин
   Спазмолитическое средство из группы пуринов. Улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, ингибирует фосфодиэстеразу, повышает содержание циклической 3,5 АМФ в тромбоцитах и АТФ в эритроцитах с одновременным насыщением энергетического потенциала, что в свою очередь приводит к расширению сосудов микроциркуляторного русла, поэтому показано преимущественно в первую стадию РСД. Внутривенное введение приводит к усилению коллатерального кровообращения, увеличению объема протекающей крови через единицу сечения. Приводит к возрастанию содержания АТФ в головном мозге, благоприятно влияет на биоэлектрическую деятельность ЦНС. Снижает вязкость крови, вызывает дезагрегацию тромбоцитов, повышает эластичность эритроцитов. Улучшает микроциркуляцию в зонах нарушенного кровоснабжения.   
   Ксантинола никотинат
   Средство, улучшающее микроциркуляцию; сочетает свойства теофиллина и никотиновой кислоты. Вызывает расширение периферических сосудов, улучшает снабжение кислородом и питание тканей.
   Активирует процессы фибринолиза, улучшает мозговое кровообращение, уменьшает вязкость крови, снижает агрегацию тромбоцитов. При длительном применении способствует понижению уровня холестерина и атерогенных липопротеинов.   
   Дипиридамол
   
Препарат, улучшающий микроциркуляцию. Антиагрегант. Ангиопротектор. Стимулирует синтез простациклина эндотелиальными клетками, подавляет обратный захват аденозина эритроцитами и ингибирует тромбоцитарную фосфодиэстеразу. Курантил снижает адгезию и агрегацию тромбоцитов и улучшает деформируемость эритроцитов, снижает повышенный тонус артериол, эффективно улучшая микроциркуляцию и кровоток во всех артериальных бассейнах, способствует росту и раскрытию коллатералей. Обладает умеренным венотоническим действием на мозговые сосуды. Нормализует повышенную агрегацию тромбоцитов.   
   Капилар (аналог – кверцитин)
   Препарат изготовлен на основе флавоноида дигидрокверцитина. Защищает мембраны клеток и улучшает работу капилляров, восстанавливает микроциркуляцию, нормализует обмен веществ во всем организме. Его мощное антиоксидантное действие во много раз превышает эффект витаминов А, С и Е. Также обладает противовоспалительным, противоотечным действием, снижает уровень холестерина и тромбообразование, уменьшает вязкость крови. Не является лекарством.   
   Изодибут
   Нового препарат, ингибитора альдоредуктазы. В результате лечения изодибутом улучшаются показатели свертывания крови и фибринолиза, микроциркуляции, а также нормализуются показатели мышечного кровотока. Препарат рекомендован для лечения и профилактики диабетических ангиопатий.   

Троксерутин
   
Обладает Р-витаминной активностью. Капилляротонический и противоотечный эффекты препарата позволяют эффективно применять его на стадии разгара болезни Зудека. Кроме того, имеет выраженное антиагрегантное действие. Очень хорошо переносится пациентами. Выпускается в форме мази и в капсулах.   
   Детралекс
   
Имеет венотонизирующий и капилляропротекторный эффекты. Применение препарата позволяет снимать отечность, обусловленную нарушениями капиллярного кровообращения за счет снижения проницаемости сосудистой стенки и улучшению лимфооттока.
   Таким образом, современное лечение посттравматической рефлекторной дистрофии включает комплексный подход, причем одно из главнейших мест в терапии отводится сосудистым препаратам, улучшающим микроциркуляцию в пораженных тканях.



В начало
/media/provisor/07_04/24.shtml :: Sunday, 30-Sep-2007 23:38:55 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster