Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-PROVISORUM  
Том 05/N 4/2007 ЭКОЛОГИЯ ДУШИ

Психосоматические заболевания


Константин Смирнов

невропатолог

Часто приходится быть свидетелем того, как некий человек неделями, месяцами, годами жалуется на те или иные недуги, зачастую весьма многочисленные. Он отправляется к участковому врачу в поликлинику, где долго рассказывает о малопонятных головных болях, расстройстве пищеварения, плохом сне и прочих вещах, каждая из которых сама по себе представляется не такой уж страшной, но в совокупности производит довольно удручающее впечатление.

Диагноз – в целом жив
   
Участковому врачу, конечно, невозможно разбираться в столь сложном заболевании; у него нет для этого ни знаний, ни опыта, ни времени, ни ресурсов. Он – стрелочник, его задача – выяснить, насколько серьезно положение вещей, и направить пациента к специалисту, если это необходимо. Тот назначает анализы. Получены результаты, которые не говорят ни о чем. Они не совсем хорошие, потому что у кого не отыщешь отклонений? Они не настолько плохие, чтобы бить тревогу. Что с пациентом – по-прежнему непонятно, и участковый терапевт отправляет его по инстанциям, в зависимости от основного недомогания – к невропатологу, гастроэнтерологу, кардиологу, аллергологу, даже хирургу. Назначаются новые обследования, более сложные, а диагноз по-прежнему непонятен. Пациент обеспокоен; совесть врача тоже не позволяет ему пустить дело на самотек, и человека госпитализируют. Сначала в простую больницу, потом в клинику, потом в научно-исследовательский центр. Он обрастает кипой бумаг и заключений, которые плохо соотносятся друг с другом. «Что-то есть, но что именно – остается загадкой».   

Болезнь души и тела
   
До грамотного психиатра такой пациент если и добирается, то уже чувствуя себя при этом окончательным инвалидом. А главное – пребывая в твердой уверенности, что его заболевание представляет собой редкий и сложный случай. Скорее всего, оно неизлечимо. Но ему плохо, и он нуждается в помощи, а врач обязан эту помощь предоставить, потому что давал клятву Гиппократа.
   Между тем дела обстоят несколько иначе. Таинственное заболевание не является редким, напротив – оно распространено очень широко. Настолько широко, что им – по разным данным – страдают около половины всех посетителей поликлиник. Назовем эту цифру условно, в значительном смысле метафорически. На самом деле у этих людей, грубо говоря, ничего нет. Это не означает, что с ними все в порядке – нет, они больны, но не страдают никакой серьезной органической патологией, представляющей опасность для жизни.
   Психосоматические заболевания, которыми страдают такие люди, современная медицина подразделяет на четыре основные разновидности – так называемые нозологические формы. Это расстройство соматизации, конверсионное расстройство, болевое расстройство и ипохондрия.   

Расстройство соматизации
   
О расстройстве соматизации говорят в случае, когда многочисленные жалобы, которые тянутся годами, указывают на физическое заболевание, но при этом обследования не показывают никаких отклонений от нормы. Такие больные готовы на любые диагностические процедуры, которые в отличие от самих якобы имеющихся симптомов бывают опасными и могут привести к инвалидности. В отличие от ипохондриков такие люди не поглощены мыслью о наличии у них какого-то конкретного заболевания.
   Расстройство соматизации обычно протекает хронически с обострениями в периоды стресса. Сознательно эти люди хотят почувствовать себя лучше. Тем не менее симптомы редко исчезают полностью. Расстройство обычно начинается в подростковом возрасте, реже – у 20-летних и старше. Болеют в основном женщины; у мужчин это расстройство диагностируется редко.
   Развитию расстройства соматизации способствуют как генетические, так и внешние факторы.
   При обследовании пациентка с расстройством соматизации предъявляет жалобы соматического характера, излагая их в драматической, неопределенной или преувеличенной манере. История заболевания обычно сложна и запутана, и в ней присутствуют указания на многие заболевания, так или иначе подозревавшиеся. Характерно наличие в анамнезе многочисленных медицинских обследований, выполненных разными врачами в разных лечебных учреждениях (иногда одновременно) и не приведших ни к каким показательным результатам. Характерны тревога и депрессия. Больные чаще всего жалуются на параличи или слепоту; боль в животе, тошноту или рвоту; на болезненные менструации или (мужчины) на ухудшение эрекции. Возможны жалобы на сексуальное безразличие, хронические боли (например, в спине), головокружение и учащенное сердцебиение.
   Пациентка чрезвычайно подробно расписывает свои нынешние жалобы и прошлые обследования. Иногда она прекрасно разбирается в анализах, процедурах и медицинских терминах. Попытки исследовать те или иные сферы, не относящиеся к медицинскому анамнезу, могут вызвать у нее заметную тревогу. Пациентка склонна дискредитировать работников здравоохранения, с которыми имела дело ранее, и назначенное ими лечение, зачастую комментируя это так: «Все считают, что я все это выдумываю». Иногда так оно и бывает, но эта ситуация здесь не рассматривается.
   Задача лечения – помочь человеку ужиться со своими недугами. По исключении органических причин следует сказать, что у него в настоящее время нет никакого серьезного заболевания, но ему будет оказана помощь в связи с очевидным дискомфортом, а всем симптомам будет уделяться непрерывное врачебное внимание.
   Самым важным аспектом лечения являются постоянные поддерживающие отношения с участием работника здравоохранении, который признает признаки и симптомы пациентки и готов помогать ей жить с ними. Пациентка должна регулярно являться на контрольные приемы для пересмотра жалоб и эффективности ее копинговых стратегий. Пациентка с расстройством соматизации редко признает какой бы то ни было психологический аспект своего недуга и отказывается от психиатрического лечения. Основным методом лечения является психотерапия.   

Конверсионное расстройство
   
Конверсионное расстройство (в старой терминологии – истерия) позволяет пациенту разрешать психологический конфликт через потерю конкретной физической функции, например паралич, слепоту или нарушение глотания. Это происходит непредумышленно, человек ничего не выдумывает и не симулирует сознательно. Однако в ходе лабораторного и инструментального обследования не удается выявить никаких органических причин. Конверсионным расстройством страдают люди всех возрастов и полов. Будучи редкой патологией, оно обычно начинается в подростковом или раннем взрослом возрасте. Сам по себе конверсионный симптом не опасен для жизни и сохраняется, как правило, недолго.
   Конверсионный симптом развивается у пациента в скором времени после травмирующего события, с которым тот, как ему кажется, не в силах справиться. Для объяснения причин выдвигаются две теории. Согласно первой пациент извлекает «первичную выгоду», когда симптом удерживает психологический конфликт вне сферы сознания. Так, человек может ослепнуть, став свидетелем жестокого преступления. Согласно второй теории человек извлекает «вторичную выгоду», так как симптом не позволяет ему заниматься травмирующим делом. Известны, к примеру, случаи, когда у солдат развивались «параличи» рук, не позволявшие им идти в бой.
   Такой пациент обычно предъявляет внезапно возникший единичный недуг – слепоту, паралич ноги или руки. Он описывает стрессовое событие, недавно предшествовавшее симптому, и странным образом не выказывает обеспокоенности возникновением такого тяжелого заболевания.
   Данные осмотра не согласуются с жалобами. В парализованной конечности обнаруживаются нормальные рефлексы, зоны онемения не соответствуют анатомической иннервации. Конечно, при обследовании всегда приходится исключать те или иные заболевания, которые сопровождаются расплывчатой симптоматикой (например, рассеянный склероз или системную красную волчанку).
   При конверсионном расстройстве по отдельности или в комбинации применяют психотерапию, семейную терапию, терапию релаксацией, поведенческую терапию или гипноз.

Болевое расстройство
   
Разительной особенностью болевого расстройства являются постоянные жалобы на боль при отсутствии соответствующей физической причины. Жалобы либо не соответствуют нормальному анатомическому расположению нервных ветвей, либо имитируют физическую патологию (например, стенокардию), которая не подтверждается при обследовании. Хотя боль не имеет физической причины, для пациента она реальна. Расстройство чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и дебютирует обычно в возрасте 30–40 лет. Боль, как правило, бывает хронической и плохо сказывается на обыденной жизни.
   У болевого расстройства нет специфических причин, но оно может быть связано с тяжелым психологическим стрессом или конфликтом. Боль вооружает средством борьбы с неприятными психологическими проблемами. Например, такое расстройство может развиться как приемлемый способ снискать заботу и внимание окружающих. Главной особенностью болевого расстройства является наличие в анамнезе хронических, упорных жалоб при отсутствии данных в пользу соматического заболевания. Из-за частых госпитализаций пациент может быть знаком с обезболивающими и транквилизирующими средствами, просить назначить ему какие-то конкретные препараты, знать правильные дозировки и пути приема. Он может вести себя, как откровенный инвалид.
   При болевом расстройстве лечение нацелено на облегчение боли и помощи пациенту в том, чтобы ужиться с нею. Поэтому медики стараются избегать болезненных методов обследования и хирургических вмешательств. Может помочь лечение в комплексном противоболевом центре. К поддерживающим мерам, облегчающим боль, относятся горячие и холодные обертывания, физиотерапия, техники отвлечения и кожная стимуляция посредством массажа или чрескожной электростимуляции нерва. Могут помочь антидепрессанты. Для успеха лечения важны постоянные и доверительные отношения с квалифицированным специалистом.
   Анальгетики превратились в проблему, так как пациенты считают себя «обязанными бороться за серьезное к себе отношение». Регулярный прием анальгетиков в одной и той же дозировке может принести больший эффект, чем прием их по необходимости. Постоянные дозы противодействуют боли тем, что снижают тревогу, связанную с выспрашиванием лекарств, и устраняют ненужную конфронтацию. Плацебо может разрушить доверие пациента, если он обнаружит обман.   

Ипохондрия
   
Главным отличием ипохондрии является ошибочное толкование тяжести и значения тех или иных ощущений. Это приводит к неотвязному страху по поводу наличия серьезного заболевания, которое существует вопреки заверениям медиков. Ипохондрия серьезно нарушает жизнь человека.
   По существующим представлениям, ипохондрией в равной мере страдают мужчины и женщины. Она может начаться в любом возрасте, но дебютирует обычно между 20 и 30 годами. Расстройство обычно протекает хронически, хотя тяжесть симптоматики выражена по-разному.
   Ипохондрия не связана ни с какой конкретной причиной, но развивается, как правило, у людей, которые либо сами перенесли органическое заболевание, либо наблюдали его у родственников. Она позволяет пациенту принять роль зависимого больного, благодаря которой будут удовлетворяться все его нужды. Подобный пациент не осознает эти неудовлетворенные нужды и не вызывает у себя симптомы умышленно.
   В анамнезе пациента с ипохондрией есть указания на хроническое наличие то усиливающихся, то ослабевающих симптомов. Обычно он подвергается неоднократным обследованиям в связи с аналогичной симптоматикой или в связи с жалобами, позволяющими заподозрить серьезную патологию. Его прошлые контакты с работниками здравоохранения делают его крайне осведомленным в заболеваниях, диагнозах и методах лечения.
   Как правило, речь идет о каком-то конкретном заболевании.
   Задача лечения – помочь пациенту продолжить жить продуктивной жизнью, несмотря на угнетающие симптомы и страхи. По завершении медицинского обследования пациенту нужно четко сказать, что никакого серьезного заболевания у него нет. Однако постоянное врачебное наблюдение поможет отслеживать его симптомы. Установление диагноза не приведет к исчезновению ипохондрии, но сможет ослабить его тревогу.



В начало
/media/provisor/07_04/49.shtml :: Sunday, 30-Sep-2007 23:42:47 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster