Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  ПРИЛОЖЕНИЕ  
Том 1/N 1/2000 Приложение №1

Результаты местного исследования Паксила при панических атаках


Ю.Л. Нуллер

НИИ психоневрологии им. В.М. Бехтерева, Санкт-Петербург

Панические атаки - это относительно недавно введенная нозологическая единица, которая является по своей сущности достаточно разнородной и доставляет много неприятностей врачам самых различных специальностей.
   Панические атаки проявляются приступами, сопровождающимися страхом смерти, тахикардией, легким ощущением нарушения восприятия действительности или деперсонализацией, потливостью, дрожью во всем теле. У большинства пациентов обнаруживается лишь часть симптомов, однако они доставляют массу мучений этим больным, особенно если идут чередой, по нескольку раз в день. Эти люди инвалидизируются очень быстро, причем в большинстве случаев далеко не сразу попадают в поле зрения психиатров, переходя от участкового врача к невропатологу, терапевту, другим специалистам. Вначале ставят диагноз вегетососудистой дистонии, затем - диэнцефальные кризы. В худшем случае время теряется на так называемых экстрасенсов, пришедших к нам из дремучего темного средневековья.
   Естественно, не каждый человек заболевает паническими расстройствами, у больных прослеживается определенный преморбид. Часто - это люди, отличающиеся повышенной тревожностью, эмоциональностью, с другой стороны, они стеничны, чрезвычайно настойчивы и буквально могут “замучивать” врачей своими бесконечными проблемами. Несмотря на то, что больные, потратив безрезультатно все свои сбережения на частных специалистов, знахарей, экстрасенсов и т.д., приходят наблюдаться к психиатрам, они проявляют крайне негативную реакцию на предлагаемые методы лечения. “Вы не знаете моей болезни, вы не понимаете меня” - такова суть их высказываний. Это составляет еще одну их особенность, требующую преодоления их негативного отношения к врачам-психиатрам.
   О лечении таких пациентов пароксетином (Паксилом) подробно рассказано в докладе Е.Г. Костюковой, поэтому методология не будет рассматриваться в данной статье. Напомню, что панические расстройства - это, по-видимому, группа нарушений, патогенетически объединенная тем, что приступ паники реализуется через синеватое пятно (locus cirileus). Как туда поступают импульсы, не совсем ясно, по-видимому, разными путями, однако серотонинергический эффект очевиден и с этим связан механизм действия многих антидепрессантов (в частности, Паксила).
   Определить распространенность панических атак трудно. По американским данным, они составляют примерно 5%, но, на мой взгляд, несколько завышены, особенно учитывая определенную ипохондричность среднего американца и активность местных психиатров. У нас эти цифры скорее занижены, реальная распространенность, по-видимому, составляет 2-3% в популяции.
   С чем сочетаются панические атаки? Во-первых, они предшествуют развитию настоящих эндогенных депрессий с тревожным компонентом, во-вторых, эти состояния сочетаются с кардиофобиями или агорафобией. Эти больные прикованы к дому, они боятся ездить в транспорте, особенно в метро, где чаще всего возникают эти приступы, что приводит к самоизоляции, прекращению активной деятельности, работы, а затем и к инвалидизации. Тесная связь прослеживается и с так называемой социальной фобией, ибо больные боятся потерять контроль над собой в каком-нибудь публичном месте.
   Кто же составляет основной контингент этих больных? В основном это женщины (60-70% по литературным данным, 13 из 15 больных по собственным наблюдениям). Начало заболевания приходится на возраст 20-30 лет. В наших наблюдениях это в основном были женщины от 30 до 50 лет с длительной историей панических расстройств.
   Терапию панических атак начинают кломипрамином, который, как известно, среди трициклических антидепрессантов (ТЦА) обладает наиболее выраженным серотонинпозитивным эффектом, а также альпразоламом, который обладает сходным действием, но среди транквилизаторов. Однако подлинным “чемпионом” по серотонинпозитивному эффекту является пароксетин (Паксил).
   Очевидно, что среди препаратов группы ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) Паксил обладает наиболее сбалансированным действием, в то время как другие ингибиторы (например ципрамил), по нашему мнению, вызывают тревогу. По международным данным, положительный эффект лечения составляет 45%, у нас он был несколько выше за счет того, что в наших наблюдениях группа больных была более однородной, гомогенной. Мы строго следовали методологии, кроме того, много времени было уделено психотерапии, что также дало свой дополнительный эффект. Известно, что эти больные разуверились во всем, в том числе и в лечении, поэтому вера в терапию, которая появляется с улучшением состояния, как бы потенцирует действия лекарства.
   На что надо обращать особое внимание? На то, чтобы больной не прекратил терапии, не “отсеялся” в первые 2 нед лечения, так как в это время тревога может даже усилиться. В этот период следует использовать транквилизаторы (у нас успешно применяют феназепам). К 3-й неделе состояние больного улучшается, причем не только за счет сокращения количества приступов, но и за счет уменьшения их тяжести. Таким образом, даже несмотря на возможное временное ухудшение симптоматики в течение 1-й недели лечения, к 3-й неделе состояние больного заметно улучшается и именно это определяет всю дальнейшую динамику их состояния. В нашем исследовании в начале лечения никто из больных не говорил открыто об улучшении, однако отмечалось как бы появление надежды, что было совершенно несвойственно пациентам до лечения Паксилом.
   Особо следует отметить группу больных с более тяжелым состоянием, чем того требовал протокол исследования. Случайно они оказались по профессии врачами. Среди них была одна пациентка, в течение 14 лет страдающая паническими атаками, агорафобией, боязнью покидать дом. Через 1 мес лечения Паксилом больная начала выходить из дому, на 5-й неделе терапии решила посещать врача без сопровождающих, а еще через 1 мес смогла съездить на поезде в другой город. По возвращении она сказала, что фактически родилась заново.
   Известно, что панические расстройства ранее лечили бензодиазепинами (альпразолам, феназепам, диазепам) или адренолитиками, которые купировали лишь сам приступ. Значительную роль играла и психотерапия, причем все эти методы необходимо было использовать длительное время, если не сказать постоянно. Важно отметить, что из наших 14 больных 7 человек в силу разных причин прекратили прием Паксила после проведенного курса лечения. При этом их состояние не ухудшилось в течение около 1 года, что было неожиданным. Если это подтвердится на большом материале, то будет означать, что Паксил не просто симптоматическое лекарство, снимающее панические атаки, а препарат, который может обеспечивать достаточно длительный период здоровья таким больным. Чем это вызвано, пока трудно сказать, однако, по-видимому, был разорван порочный круг: тревожность - страх - панический приступ. Больные поверили в Паксил, что значительно снизило их врожденную тревожность. Так или иначе, катамнез показывает, что Паксил - это не просто препарат для симптоматического лечения, а настоящий метод терапии панических атак.
   



В начало
/media/psycho/00_01p/11.shtml :: Sunday, 01-Oct-2000 16:25:51 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster