Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  ПРИЛОЖЕНИЕ  
Том 1/N 1/2000 Приложение №1

Опыт клинического применения пароксетина (Паксила) при лечении депрессивных расстройств в условиях психиатрического стационара


М.С. Шейфер, М.И. Цыбина, А.Б. Пешков

Самарская психиатрическая больница

Паксилом (пароксетином) в дозе от 20 до 60 мг в сутки в течение 4-8 нед лечили 55 больных депрессивными расстройствами различного генеза и степени тяжести. Улучшение психического состояния было отмечено у 87% больных, у 45% больных улучшение было значительным. Степень тяжести депрессии уменьшилась с 30 до 8 баллов по шкале Гамильтона для депрессии (21 пункт), что составило 73%. Терапевтическая активность пароксетина проявлялась со 2-3-го дня терапии. Равномерное влияние пароксетина на все составляющие депрессивного синдрома позволяет говорить о сбалансированном характере его психотропного действия и рекомендовать препарат для монотерапии депрессий. Отмеченные особенности действия пароксетина, удобство применения, хорошая переносимость и положительное отношение больных к этому препарату дают нам возможность с уверенностью рекомендовать пароксетин для широкого применения в терапии депрессивных расстройств.
   Депрессия является одним из наиболее распространенных душевных расстройств. По данным медицинской литературы, в мире сейчас насчитывается около 100 антидепрессантов, тем не менее лечение депрессивного расстройства остается сложной и далекой от разрешения задачей. В последние годы на мировом психофармакологическом рынке появилась новая группа антидепрессантов - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Оказывая избирательное серотонинергическое действие, препараты данной группы обладают, с одной стороны, выраженной антидепрессивной активностью, с другой - практически лишены побочных действий и осложнений.
   По данным российской и зарубежной литературы, наиболее мощным и селективным блокатором обратного захвата серотонина является пароксетин, который эффективен в лечении депрессий различного генеза и степени тяжести, обладает хорошей переносимостью и удобен в применении. Имеются сообщения и об экономической целесообразности использования этого препарата.
   Целью исследования было изучение эффективности и переносимости пароксетина у больных депрессией в условиях лечения в психиатрическом стационаре.
   Обследовали 55 больных (35 женщин и 20 мужчин в возрасте от 25 до 70 лет) с депрессивными состояниями различного генеза и различной степени тяжести, госпитализированных в самарскую психиатрическую больницу. У 48 больных депрессивный эпизод был повторным, у 7 - первичным. Из 7 впервые поступивших больных 3 человека перед госпитализацией получали лечение трициклическими антидепрессантами в амбулаторных условиях. Отсутствие терапевтического эффекта и выраженность депрессивных расстройств послужили основанием для госпитализации. Все больные с повторным депрессивным эпизодом ранее получали лечение трициклическими антидепрессантами без достаточного эффекта. У всех пациентов отмечались те или иные побочные явления трициклических антидепрессантов, при этом в 49 случаях они оказывали существенное влияние на деятельность больного, а в 2 - были причиной отказа от приема назначенных препаратов.
Рис. 1. Побочные действия ТЦА и пароксетина в изучаемой группе

Рис. 2. Динамика выраженности депрессивного состояния при терапии пароксетином (по среднему суммарному баллу HAMD)

Рис. 3. Показатель активности терапии ТЦА и пароксетином в изучаемой группе

    Клинические диагнозы по МКБ-10 были следующими: у 7 пациентов - умеренный депрессивный эпизод (F32.10, F32.11); у 6 - тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов (F32.2); у 19 - рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной тяжести (F33.10, F33.11); у 10 - рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелый без психотических симптомов (F 33.2); у 6 - депрессивное расстройство органической природы (F 06.32); у 2 - шизоаффективный психоз депрессивного типа (F 20.1); у 4 - постшизофреническая депрессия (F 20.4); у 1 - посттравматическое стрессовое расстройство (F 43.1).
    У 6 из 55 больных статус полностью определялся депрессивным синдромом, в остальных случаях в его структуру помимо депрессивной симптоматики входили обсессивно-фобические, деперсонализационные и/или дереализационные расстройства. В исследуемой группе больных имели место депрессивные расстройства различного типа: адинамические, тоскливые, тревожные, с ажитацией и без таковой, астенические и анестетические.
   Исследование проводили методом клинического наблюдения с использованием квантифицированной оценки по шкале Гамильтона (21 пункт). Оценивали дважды - до начала терапии и при выписке. Суммарная оценка степени тяжести депрессии по шкале Гамильтона до начала лечения варьировала у разных больных от 19 до 49 баллов, что соответствует умеренной или тяжелой депрессии.
   Пароксетин (таблетки по 20 мг) назначали однократно в сутки. Первоначально доза составляла 20 мг/сут. В дальнейшем при недостаточной клинической эффективности ее увеличивали на 10 мг еженедельно до максимальной - 60 мг/сут. Средняя суточная доза составила 40 мг/сут. Препарат назначали всем больным в утренние часы. Курс лечения продолжался от 4 до 8 нед.
    Полный курс терапии пароксетином был проведен 49 больным. Причины преждевременного прерывания лечения были следующими: 1 случай - усиление тревоги; 4 - инверсия аффекта; 1 - отсутствие эффекта лечения. У 1 больной с длительно текущим тяжелым органическим заболеванием головного мозга сложного генеза временная отмена препарата была вызвана рецидивом вербального галлюциноза и эпилептиформных припадков. После купирования галлюцинаторной и судорожной симптоматики лечение пароксетином было успешно продолжено.
   У 40% наблюдаемых нами больных отчетливый терапевтический эффект отмечен на 2 - 3 сутки от начала лечения. В первые дни пароксетин оказывал в основном анксиолитическое действие. Снижение уровня тревоги, исчезновение ажитации, уменьшение двигательного беспокойства не сопровождались седацией, присущей амитриптилину. Больные отмечали отсутствие вялости и сонливости. Лишь у 2 больных мы наблюдали незначительную седацию в 1-ю неделю лечения. У одного из них она в дальнейшем полностью редуцировалась, у другого дневную сонливость удалось преодолеть, передвинув прием препарата на вечерние часы. У остальных 60% пациентов полная редукция тревоги наблюдалась лишь к концу 2-й недели. В этих случаях на первом этапе лечения мы использовали сочетание пароксетина с анксиолитиками.
   Параллельно с анксиолитическим действием у всех больных со 2-3-го дня терапии появлялся и постепенно нарастал стимулирующий эффект: наблюдалось увеличение психической и физической активности. Больные становились более деятельными, охотно общались друг с другом, родственниками, персоналом, делились переживаниями, проявляли инициативу, строили планы на будущее, интересовались выпиской из стационара, у них отмечалась редукция двигательной заторможенности. Мягкий активизирующий эффект не сопровождался гиперстимуляцией, расторможенностью, усилением тревоги, нарушением сна. Стимулирующий эффект наиболее отчетливо проявлялся при лечении адинамических, апатических и анестетических депрессий.
   По нашим наблюдениям, тимоаналептический эффект пароксетина проявлялся позднее анксиолитического и нарастал постепенно. Лишь к концу 1-й началу 2-й недели больные ощущали улучшение настроения, уменьшение тоски, безысходности. Исчезали суицидальные тенденции, идеи виновности, собственной малоценности, сглаживались суточные колебания настроения, уменьшались или полностью редуцировались соматические проявления депрессии, деперсонализационная и ипохондрическая симптоматика. Наиболее отчетливо тимоаналептический эффект проявлялся при лечении классических депрессий с преобладанием аффекта тоски.
   В ходе лечения пароксетином имела место достаточно быстрая нормализация сна. Если в начале терапии мы были вынуждены назначать гипнотики больным с выраженными нарушениями сна, то к концу 2-й недели лечения необходимость в дополнительных препаратах отпала. Больные легко засыпали. Сон становился непрерывным, глубоким, без ранних пробуждений.
   При лечении депрессии в рамках шизофрении пароксетин оказывал меньший эффект, чем при лечении депрессивных состояний у больных аффективными расстройствами, шизоаффективным психозом и посттравматическим стрессовым расстройством. Состояние больных с депрессивными расстройствами в рамках шизофрении длительное время оставалось неустойчивым, сохранялись суточные колебания настроения, деперсонализационная, дереализационная, обсессивно-компульсивная, бредовая, ипохондрическая симптоматика. Наше наблюдение о малой эффективности пароксетина при лечении депрессий в рамках шизофрении согласуется с данными Г.П. Пантелеевой и соавт.
   По группе в целом эффект терапии был оценен как положительный у 87,5%. При этом в 45,5% случаев имело место значительное улучшение состояния (полная ремиссия) и в 42% - существенное улучшение состояния, заключавшееся в частичной редукции симптомов. Лишь у 1 больной терапевтический эффект отсутствовал.
   Переносимость пароксетина в целом была хорошая (рис. 1). Из побочных явлений мы отмечали тремор рук у 4 больных, который легко купировался назначением небольших доз антипаркинсонических препаратов. У 6 больных наблюдали усиление тревоги при повышении дозы до 60 мг, что требовало уменьшения дозы препарата и дополнительной терапии анксиолитиками.
   Мы успешно применяли пароксетин у пожилых больных и больных с сопутствующими соматическими заболеваниями, среди которых были церебральный атеросклероз, хронический гастродуоденит, хронический холецистит, бронхиальная астма, сахарный диабет, состояние после операции по поводу тубоовариального абсцесса и пельвиоперитонита. Во всех случаях больные хорошо переносили препарат, и его эффективность соответствовала данным литературы.
   Большинство больных, получавших пароксетин, были выписаны на 4-й неделе от начала лечения. Исключение составили больные с органическим заболеванием головного мозга и шизофренией. Увеличение срока госпитализации до 8 нед было вызвано необходимостью лечения основного заболевания.
   Данные клинического наблюдения подтверждают результаты квантифицированной оценки: суммарный балл по шкале Гамильтона для депрессий у разных больных в момент выписки из стационара варьировал от 1 до 15. Средний по группе суммарный балл шкалы Гамильтона уменьшился на 73% (от 30 баллов в начале терапии до 8 в конце), что подтверждает значительный терапевтический эффект пароксетина (рис. 2).
   Итак, результаты проведенного нами клинического исследования показали, что пароксетин обладает анксиолитическим, тимоаналептическим и стимулирующим действием. Отсутствие седативного эффекта позволяет широко использовать этот препарат не только в условиях стационара, но и в амбулаторной практике, в том числе среди работающих больных. По нашему мнению, важной особенностью пароксетина является сочетание противотревожного и стимулирующего компонента действия без явлений гиперстимуляции.
   Нами выявлено равномерное влияние пароксетина на все составляющие депрессивного синдрома, что позволяет говорить о сбалансированности психотропной активности и рекомендовать препарат для монотерапии депрессий. Препарат высокоэффективен в терапии депрессий, резистентных к действию трициклических антидепрессантов (рис. 3).
   Результаты исследования свидетельствуют о том, что пароксетин обладает широким спектром терапевтической активности. Он одинаково эффективен при лечении как эндогенных, так и реактивных депрессий. Менее выраженный эффект наблюдался при лечении депрессий в рамках шизофрении. Хорошая переносимость пароксетина позволяет успешно применять его у пожилых и ослабленных больных, а также у больных с сопутствующей соматической патологией. Отсутствие выраженных побочных явлений определяет положительное отношение пациентов к этому препарату. Удобство однократного суточного приема и хорошая переносимость препарата у пациентов пожилого возраста и больных с сопутствующей соматической патологией существенно расширяют сферу применения пароксетина в психиатрической практике.  
   



В начало
/media/psycho/00_01p/12.shtml :: Sunday, 01-Oct-2000 16:25:58 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster