Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  ПРИЛОЖЕНИЕ  
Том 1/N 1/2000 Приложение №1

Паксил - поливалентность клинического действия


Е.Г. Костюкова

Московский НИИ психиатрии МЗ РФ

Одним из представителей нового поколения антидепрессантов является препарат пароксетин (Паксил). Он имеет сложную бициклическую структуру, отличную от структуры других известных тимоаналептиков, и относится к наиболее изученной к настоящему моменту группе современных антидепрессантов - селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). От трициклических антидепрессантов (ТЦА) их отличает практически полное отсутствие побочных эффектов при сопоставимой эффективности.
    Механизм действия пароксетина основан на его способности избирательно блокировать обратный захват серотонина пресинаптической мембраной, с чем связано повышение свободного содержания этого нейромедиатора в синаптической щели и усиление серотонинергического действия в ЦНС, ответственного за развитие тимоаналептического эффекта. Влияние на мускариновые, a- и b-адренорецепторы незначительно, что определяет крайне слабую выраженность холинолитических, кардиоваскулярных и седативного побочных эффектов.
   В ряду серотонинергических препаратов пароксетин является самым мощным и одним из наиболее специфических блокаторов обратного захвата серотонина. Считается, что мощность серотонинергического действия является основным фактором, определяющим выраженность тимоаналептического эффекта, а селективность определяет толерантность. Результаты многочисленных зарубежных исследований показывают, что пароксетин высокоэффективен при лечении большой депрессии и связанной с ней симптоматики, такой как тревога, идеаторная и моторная заторможенность, нарушения сна.
   Фармакокинетические особенности препарата определяют некоторые особенности его клинического действия. В частности, длительность периода полувыведения от 16 до 21 ч дает возможность назначать препарат 1 раз в сутки, что особенно важно для больных, находящихся на амбулаторном лечении. Возможность однократного дозирования значительно повышает комплаентность у этого контингента больных, а в стационаре - освобождает значительное количество времени медицинского персонала. Отсутствие активных метаболитов определяет быстрое установление стабильной концентрации в крови, а совместный почечно-печеночный путь выведения определяет отсутствие необходимости коррекции дозировки даже у пациентов с заболеваниями печени или почек. Прием пищи не влияет на всасывание препарата.
Рис. 1. Процентное соотношение пациентов с разной степенью выраженности эффекта по ИГКВ (на 49-й день терапии пароксетином)

Рис. 2. Редукция депрессивной симптоматики в процессе терапии пароксетином (64 пациента)

Рис. 3. Динамика показателей ШГ, определяющих спектр антидепрессивного действия пароксетина (64 пациента)

   Паксил имеет три показания: депрессии различной этиологии, паническое расстройство и обсессивно-компульсивное расстройство. В настоящем сообщении наиболее подробно будут освещаться особенности клинического действия препарата при лечении депрессивных состояний и панического расстройства, основанные на результатах российских многоцентровых исследований. Эти исследования были проведены в 4 центрах: Московском НИИ психиатрии Минздрава РФ (главный исследователь - проф. С.Н. Мосолов), Научном центре психического здоровья РАМН (главный исследователь - акад. РАМН А.Б. Смулевич), Санкт-Петербургском психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева (главный исследователь - проф. Ю.Л. Нуллер), на кафедре психиатрии Челябинской государственной медицинской академии (главный исследователь - проф. В.С.Григорьевских). Статистический анализ результатов проводила Научно-исследовательская организация "ИннФарм".
Рис. 4. Темп редукции депрессивной симптоматики в процессе терапии пароксетином

Рис. 5. Общая эффективность терапии пароксетином

Рис. 6. Уменьшение количества панических атак через 6 недель терапии пароксетином (Паксилом)

Рис. 7. Паническое расстройство. Редукция тревоги в процессе терапии пароксетином (Паксилом)

Рис. 8. Изменение частоты, интенсивности панических атак и среднего количества симптомов в приступе в процессе терапии пароксетином

Рис. 9. Паническое расстройство. Влияние пароксетина на выраженность тревоги ожидания

Рис. 10. Паническое расстройство. Влияние пароксетина на выраженность симптоматики фобии

Рис. 11. Паническое расстройство. Редукция выраженности поведения избегания при лечении пароксетином

Рис. 12. Эффективность терапии пароксетином (Паксилом) при лечении панического расстройства и агорафобии

   Исследование эффективности и переносимости Паксила при лечении депрессий умеренной и средней степени тяжести, в которое было включено 64 пациента, ставило своей целью не только изучение эффективности препарата у наиболее тяжелого контингента больных эндогенной депрессией, но и определение спектра его антидепрессивного действия.
    Общая эффективность паксила по результатам исследования не отличалась существенно от данных литературы и по шкале глобального клинического впечатления составляла 89,9% (рис. 1).
   Редукция депрессивной симптоматики наступала достаточно быстро, и уже на 3-й день терапии имело место некоторое уменьшение показателя суммарного балла по шкале Гамильтона, а к 7-му дню редукция этого показателя уже достигала статистической значимости (рис. 2).
   Для определения спектра клинического действия препарата исследовали динамику таких показателей шкалы Гамильтона, как подавленное настроение, тревога и заторможенность (рис. 3). Редукция их значений происходила достаточно равномерно. Причем в первую очередь на более ранних этапах терапии уменьшалась выраженность собственно аффекта (подавленное настроение) и тревоги. Статистическая значимость редукции этих показателей достигалась фактически на 3-й день лечения, а несколько позже, к 7 дню лечения, статистически достоверно уменьшалось значение показателя заторможенности.
   Таким образом, можно говорить, что, обладая выраженным тимоаналептическим действием, паксил относится к сбалансированным антидепрессантам и одинаково равномерно редуцирует как симптоматику тревоги, так и заторможенности. В связи с этим его действие адресуется и к типичным меланхолическим, и к адинамическим, и к тревожным депрессиям.
   Темп редукции симптоматики также является одним из наиболее важных показателей антидепрессивного действия препарата. На 7-й день терапии число больных с положительным эффектом лечения составляло уже 14% и превысило 50% барьер на 28-й день лечения (рис. 4).
   Из графика видно, что число пациентов с положительным эффектом терапии продолжает нарастать вплоть до 42-го дня терапии и в дальнейшем прироста числа больных с положительным эффектом не происходит. Это говорит о том, что эффекта терапии паксила, как и других серотонинергических антидепрессантов, следует ожидать до 5 - 6-й недели лечения.
   Таким образом, резюмируя результаты проведенного исследования, можно заключить, что Паксил является мощным антидепрессантом сбалансированного действия и может с успехом применяться при лечении умеренной и тяжелой депрессии, в том числе и в условиях стационара. Хорошая переносимость препарата, преходящий характер нежелательных явлений, их незначительная выраженность, а также высокая комплаентность являются его важными преимуществами как в практике госпитальной, так и амбулаторной терапии.
   Паническое расстройство для отечественных врачей является относительно новой диагностической категорией. Подобные состояния в российской психиатрии на протяжении многих лет рассматривались в рамках пограничных нервно-психических расстройств, преимущественно неврозов. Проблемой дифференцированной диагностики этих состояний много занимались также невропатологи. В большинстве этих исследований рассматриваемые переживания трактовались как проявления нейроциркуляторной (вегетососудистой) дистонии, диэнцефальные кризы, церебральные вегетативные припадки и т.п., поскольку у подавляющего большинства больных невозможно было обнаружить очаговой неврологической симптоматики и пароксизмы тревоги возникали чаще всего в ответ на выраженное психогенное воздействие. В настоящее время по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) паническое расстройство выделяется в отдельную диагностическую рубрику.
   В исследование были включены как пациенты, страдающие паническим расстройством, так и больные с диагнозом агорафобии с паническим расстройством, у которых отмечались по крайней мере две панические атаки в течение 3 нед до скрининга. Общая эффективность терапии этой группы больных составила по шкале глобального клинического впечатления 77% (рис.5).
   Основным показателем эффективности терапии панического расстройства является редукция частоты панических атак. По данным настоящего исследования, в процессе терапии Паксилом атаки полностью прекратились у 45% больных, у 30% больных их частота уменьшилась более чем на 50%, у 6% - частота атак уменьшалась, хотя и не достигала 50% уровня. Таким образом, выраженный эффект терапии по этому показателю наблюдался у 75% пациентов (рис. 6).
   Паксил обладает гармоничным влиянием на все составляющие синдромокомплекса панического расстройства. Под его влиянием достаточно быстро редуцировалась общая симптоматика тревоги, оцениваемая по шкале Гамильтона для тревоги, и на 14-й день терапии уменьшение суммарного балла шкалы достигало статистической значимости (рис. 7).
   Быстро редуцировалась частота приступов: уже на 14-й день терапии этот показатель уменьшился в 2 раза, а на 28-й день лечения его редукция достигла статистической значимости (рис. 8).
   Темп развития эффекта был высоким, несмотря на тяжелый контингент больных (в среднем 10 и более приступов в неделю до начала лечения). Многие пациенты были направлены в клиники из психоневрологических диспансеров, т. е. это были тяжелые социально-дезадаптированные и инвалидизированные больные.
   Другие составляющие синдромокомплекса - тревога ожидания и фобическая симптоматика, выраженность которых оценивались по шкале Шихана, также редуцировались достаточно быстро (рис. 9, 10).
   По сравнению с ними уменьшение интенсивности приступов несколько запаздывало, хотя уже к 21-му дню терапии приступы становились легче. В этот же период существенно уменьшалось число симптомов в приступе (см. рис. 8). Наиболее стойкой к терапии составляющей синдромокомплекса панического расстройства было “поведение избегания”. Редукция выраженности поведения избегания происходила медленнее в сравнении с остальной симптоматикой (рис. 11). Вероятно, этот симптом тесно связан с рядом психологических причин, обусловленных длительным существованием панических атак, и его лечение требует не только проведения психотропной терапии, но и психотерапии и ресоциализации пациентов.
   Учитывая, что в исследование были включены больные как паническим расстройством, так и агорафобией с паническим расстройством, не вдаваясь в подробности, отмечу, что у больных с агорафобией наблюдалась также достаточно динамичная редукция симптоматики. Однако эффект терапии Паксилом был несколько выше в подгруппе больных с паническим расстройством по сравнению с подгруппой больных с агорафобией (рис.12).
   Так, в первом случае число респондеров составило 94,9%, а во втором - 60%. Среди пациентов, страдающих агорафобией, было большее число нонреспондеров по сравнению с пациентами с паническим расстройством.
   Таким образом, пароксетин обладает отчетливым анксиолитическим и антифобическим действием, хорошей переносимостью и может эффективно применяться при лечении панического расстройства и агорафобии с паническим расстройством.
   Несколько слов о режиме дозирования препарата. При лечении депрессии применяются дозы от 20 до 50 мг/сут. Начальная доза составляет 20 мг, она же считается оптимальной терапевтической дозой. При отсутствии клинического эффекта доза может увеличиваться на 10 мг/сут с интервалом 10 дней.
   В настоящем исследовании средняя по группе суточная доза при лечении депрессии составляла 32,3 мг/сут, т.е. она была выше рекомендуемой оптимальной дозировки - 20 мг. Это, вероятно, связано с более тяжелым контингентом больных, участвовавших в исследовании, терапия у которых требовала более высоких доз. Все-таки 60% больных в настоящем исследовании получали дозу 40 мг/сут.
   При паническом расстройстве диапазон доз несколько шире, терапевтические дозы более высокие и варьируют от 20 до 60 мг/сут, а оптимальной считается доза 40 мг/сут. В исследовании при лечении панического расстройства средняя по группе доза составила 35,9 мг/сут.
   При лечении обсессивно-компульсивного расстройства также используют дозы от 20 до 60 мг/сут.
   Таким образом, профиль психотропной активности Паксила определяется собственно тимоаналептическим, анксиолитическим, активизирующим и антифобическим действием. Препарат благодаря высокой селективности действия в отношении серотонина обеспечивает незначительную выраженность побочных эффектов. В ходе исследования холинолитических побочных эффектов не наблюдалось. Наиболее частым побочным действием были тошнота, снижение аппетита, нерезко выраженная дневная сонливость, которая возникала, как правило, в период наращивания дозировок и легко корригировалась переносом приема препарата на ночь.
   Следует отметить также, что лечение Паксилом связано с минимальным риском инверсии аффекта у больных с биполярным расстройством. Кроме того, препарат может применяться в качестве средства длительной противорецидивной терапии рекуррентного депрессивного расстройства. При этом, по данным литературы, число побочных эффектов не возрастает по сравнению с коротким курсом, а уменьшается.
   Поливалентность действия Паксила и его хорошая переносимость определяют широкое клиническое поле для его применения.
   



В начало
/media/psycho/00_01p/8.shtml :: Sunday, 01-Oct-2000 16:26:24 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster