![]() |
начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта |
![]() |
Том 2/N 2/2000 | ОТКРЫТАЯ ТРИБУНА |
Синдром дефицита
внимания с гиперактивностью (СДВГ)
представляет исключительно
актуальную проблему в связи с
высокой распространенностью среди
детского населения, достигающей по
данным отечественных и зарубежным
исследований 4-10 %, выраженными
трудностями обучения и нарушениями
поведения у детей этой группы.
Социальная значимость проблемы
определяется тем, что к
подростковому возрасту у этих
детей может наблюдаться нарастание
нарушений поведения. Подростки с
СДВГ входят в группу риска по
совершению антисоциальных
действий и правонарушений,
развитию алкоголизма и наркоманий.
Поэтому усилия специалистов должны
быть направлены на своевременную
диагностику и коррекцию СДВГ.
Клиническую картину СДВГ
определяют не только избыточная
двигательная активность и
импульсивность поведения, но также
нарушения когнитивных функций
(внимания и памяти) и двигательная
неловкость, обусловленная
статико-локомоторной
недостаточностью. Эти проявления в
значительной степени связаны с
недостаточностью организации,
программирования и контроля
психической деятельности и
указывают на важную роль
дисфункции префронтальных отделов
больших полушарий головного мозга
в генезе СДВГ. Формирование
концепции СДВГ имело тесную связь с
развитием представлений о
минимальных мозговых дисфункциях
(ММД). СДВГ представляет собой
наиболее распространенный вариант
ММД.
Лечение СДВГ должно быть
комплексным и включать методы
модификации поведения,
психотерапии, педагогической и
нейропсихологической коррекции.
Лекарственная терапия назначается
по индивидуальным показаниям в тех
случаях, когда нарушения со стороны
когнитивных функций и проблемы
поведения у ребенка с СДВГ не могут
быть преодолены лишь с помощью
немедикаментозных методов. В
настоящее время при лечении СДВГ
находят применение различные
препараты. За рубежом с этой целью
обычно используются
психостимуляторы (метилфенидат,
пемолин) либо трициклические
антидепрессанты, реже - тиоридазин.
Учитывая высокие показатели
распространенности СДВГ в детской
популяции, продолжается поиск
новых эффективных
фармакотерапевтических средств
для лечения этого состояния, в том
числе среди препаратов ноотропного
ряда. Исследования в данном
направлении весьма актуальны и в
связи с тем, что применение
психостимуляторов,
антидепрессантов и тиоридазина в
лечении СДВГ нередко
сопровождается побочными
эффектами.
Целью настоящего исследования
явилось сравнительное изучение
терапевтической эффективности
ноотропных препаратов, а также
сонапакса при СДВГ у детей.
Характеристика пациентов и
методы исследования. Всего было
обследовано 160 детей с СДВГ в
возрасте от 7 до 10 лет. Диагноз СДВГ
устанавливался по данным
клинического, психологического и
нейрофизиологического
обследования. Постановка диагноза
основывалась на критериях 10-го
пересмотра Международной
классификации болезней [ВОЗ, 1994] для
гипердинамического
(гиперкинетического) синдрома с
дефицитом внимания. Одновременно
использовались критерии диагноза
СДВГ по классификации DSM-IV [1994]
Американской психиатрической
ассоциации, которые рекомендованы
ВОЗ в качестве исследовательских
диагностических критериев [ВОЗ, 1994].
Основываясь на классификации DSM-IV,
пациенты были распределены на две
группы: 1 - с сочетанной формой СДВГ
(СДВГ/ВГ) и 2 - с формой СДВГ с
преимущественными нарушениями
внимания (СДВГ/В).
Таблица 1. Исследованные группы
детей с СДВГ, получавших
медикаментозное лечение
№ группы | Лекарственный препарат | Число обследованных | Лечение, 30-дневный курс: дозы(средняя и суточная), способ, кратность и время введения |
1. | Церебролизин | 42: 35 мальчиков, 7 девочек | 0,1 мл/кг (2,0-3,0 мл) внутримышечно, ежедневно, 1 раз в день (в утренние часы) |
2. | Пирацетам | 27: 21 мальчик, 6 девочек | 40 мг/кг (800-1200 мг) перорально, в 2-3 приема (утром и днем) |
3. | Фенибут | 20: 17 мальчиков, 3 девочки | 12,5 мг/кг (250-375 мг) перорально, в 2-3 приема (утром и днем) |
4. | Инстенон | 22: 18 мальчиков, 4 девочки | 1,5-2 таблетки в день перорально, в 2 приема (утром и днем); в одной таблетке: 50 мг этамивана, 20 мг гексобендина, 60 мг этофиллина |
5. | Сонапакс(группа сравнения) | 18: 16 мальчиков, 2 девочки | 1 мг/кг (20-30 мг) перорально, в 3 приема (утром, днем и вечером) |
6. | Поливитамины (контрольная группа) | 31: 27 мальчиков, 4 девочки | по 1 пастилке перорально, однократно, через день (утром) |
Общий уровень
интеллектуального развития детей с
СДВГ был нормальным (показатели IQ
по тесту Д.Векслера превышали 90),
росто-весовые показатели
находились в пределах нормы. Из
исследования исключались дети с
наличием в анамнезе нейроинфекций
(менингита, энцефалита), эпилепсии,
хронических соматических
заболеваний, анемии, эндокринных
заболеваний (гипер- и гипотиреоза,
сахарного диабета), психических
нарушений, связанных с психопатией,
аффективными расстройствами,
шизофренией, аутизмом, умственной
отсталостью.
Таблица 2. Комплексная методика
оценки эффективности лечения СДВГ
у детей
1. Анкетирование
родителей с помощью
структурированного опросника
C.K.Conners [1985].
2. Исследование координаторной
сферы и “мягкой” неврологической
симптоматики по методике M.B.Denckla
[1985].
3. Исследование слухо-речевой и
зрительной памяти по методике
“Лурия-90” [Э.Г.Симерницкая, 1991].
4. Исследование сферы внимания:
а) поддерживаемое внимание -
корректурная проба в модификации
Bourdon-Vos;
б) направленное внимание - тест
“кодирование” из методики
Д.Векслера;
в) распределенное внимание -
тест Струпа;
г) серия заданий на реакцию
выбора с определением времени
реакции.
В открытом
контролированном исследовании
дети с СДВГ были разделены на шесть
групп (табл. 1), в каждой из которых
проводился курс лечения в течение
одного месяца в виде монотерапии. В
четырех группах детям с СДВГ
назначался один из ноотропов: 42
ребенка получали пептидергический
препарат церебролизин, 27 -
пирацетам, 20 - фенибут, 22 -
комбинированный препарат инстенон.
В группе сравнения 18 детям
назначался сонапакс (производное
фенотиазина). В контрольной группе
31 ребенок принимал поливитамины
пиковит в низких дозах. Дозы
препаратов, способы введения и
периодичность их приема приводятся
в таблице 1. С целью улучшения
переносимости в начале лечения
производилось постепенное
повышение доз.
Таблица 3. Динамика результатов
исследования координаторной сферы
и “мягкой” неврологической
симптоматики у детей с СДВГ на фоне
лечения (M ± m)
Лечение | Дни | Общая сумма баллов | Оценка за задания на ходьбу и равновесие, баллы | Оценка за задания на чередование движений, баллы |
Церебролизин | 0 | 48,7±3,1 | 16,2±1,7 | 31,8±1,4 |
30 | 33,3±2,1* | 10,5±1,0* | 23,5±1,4* | |
Пирацетам | 0 | 43,1±4,5 | 14,2±2,3 | 28,9±2,6 |
30 | 31,3±2,9* | 11,0±1,8 | 21,8±1,9* | |
Фенибут | 0 | 46,9±2,9 | 13,3±1,7 | 33,6±2,0 |
30 | 40,2±3,0 | 12,8±1,6 | 27,4±2,2 | |
Инстенон | 0 | 55,0±2,6 | 19,3±1,5 | 35,7±1,8 |
30 | 40,6±2,6* | 11,0±1,3* | 29,6±2,0* | |
Сонапакс | 0 | 49,1±4,7 | 13,9±2,3 | 35,3±2,7 |
30 | 38,8±3,6* | 10,9±2,1 | 27,9±2,5 | |
Поливитамины | 0 | 44,3±2,7 | 13,5±1,1 | 30,6±1,9 |
30 | 39,4±2,0 | 10,9±1,0 | 28,5±1,4 | |
Примечание. * - достоверное улучшение, p<0,01. |
С целью оценки
эффективности лечения все пациенты
проходили двукратное обследование:
непосредственно перед началом
лечения (день 0) и в день его
окончания (день 30). Эффективность
оценивалась как с качественной, так
и с количественной стороны, с
использованием специально
разработанной комплексной
методики (табл. 2).
При индивидуальной оценке
положительными результаты лечения
считались в тех случаях, когда у
ребенка существенно улучшались
характеристики поведения,
моторики, памяти, а также
результаты выполнения по меньшей
мере двух из четырех заданий на
внимание при отсутствии ухудшения
результатов в двух остальных.
Таблица 4. Особенности действия
исследованных препаратов на
показатели поведения, моторики,
внимания и памяти у детей с СДВГ:
положительные эффекты
Исследованные показатели | Церебролизин | Пирацетам | Фенибут | Инстенон | Сонапакс | Поливитамины |
ПОВЕДЕНИЕ: | ||||||
Общая оценка по опроснику C.K.Conners | + | + | + | + | ||
Оценка по шкалам: | + | |||||
Импульсивность-гиперактивность | + | |||||
Проблемы поведения | + | + | ||||
Тревожность | + | + | + | |||
Трудности обучения | + | |||||
Психосоматические жалобы | + | |||||
МОТОРИКА: | ||||||
Общая оценка по методике M.B.Denckla | + | + | + | + | ||
Крупные локомоции | + | + | ||||
Последовательные движения конечностей | + | + | + | |||
ВНИМАНИЕ: | + | + | + | + | ||
ПАМЯТЬ: | ||||||
Слухо-речевая | + | + | ||||
Зрительная | + | + | ||||
Примечание. + - положительное влияние лечения на исследованные показатели и функции |
Результаты и
их обсуждение. Эффективность
лечения по оценке динамики
индивидуальных показателей
оказалась следующей: при лечении
церебролизином улучшение
состояния было достигнуто у 60 %
детей с СДВГ, пирацетамом - 48%,
фенибутом - 50%, инстеноном - 59%. На
фоне терапии сонапаксом (группа
сравнения) положительная динамика
отмечалась у 22% детей с СДВГ,
поливитаминами (контрольная
группа) - только у 10%. У остальных
пациентов существенных изменений
состояния в ходе проведенного
лечения не обнаруживалось. Что
касается положительной динамики у
10% детей контрольной группы, то
данный факт мог обусловливаться
свойственными клинике СДВГ
некоторыми колебаниями
выраженности симптомов на
протяжении времени.
Согласно результатам
анкетирования родителей с помощью
структурированного опросника
C.K.Conners, общее улучшение поведения
детей с СДВГ прослеживалось после
курса церебролизина, семакса,
пирацетама, инстенона и сонапакса.
Характеристики поведения детей с
СДВГ также оценивались по пяти
шкалам:
“импульсивность-гиперактивность”,
“проблемы поведения”,
“тревожность”, “трудности
обучения”, “психосоматические
жалобы”. В группе, получавшей
лечение церебролизином, было
отмечено достоверное улучшение
балльных оценок по всем пяти
шкалам, по окончании лечения
пирацетамом - “проблемы
поведения” и “тревожность”,
сонапаксом -
“импульсивность-гиперактивность”
и “тревожность”.
В неврологическом статусе для
пациентов с СДВГ были характерны
негрубые нарушения в
координаторной сфере: в 100% случаев
у них обнаруживались нарушения
тонкой моторики и элементы
динамической атаксии, в 84% случаев -
признаки статико-локомоторной
недостаточности. Дети с СДВГ
гораздо хуже, чем их здоровые
сверстники, справлялись с
выполнением двух типов заданий
методики M.B.Denckla: на крупные
локомоции и пробы на чередование
движений конечностей. Общие суммы
баллов и балльные оценки за первую
и вторую части исследования были у
детей с СДВГ достоверно хуже (более
высокими), чем у здоровых
сверстников. Это обусловливалось
значительным числом ошибок,
наличием пошатывания, тенденции к
использованию вспомогательных
установок рук и падению при
выполнении заданий на ходьбу и
равновесие. В пробах на мелкую
моторику у детей с СДВГ отмечались
гиперметрия, дизритмия, большое
количество синкинезий в виде
зеркальных движений, сопутствующих
движений мышц лица, головы,
туловища, конечностей, медленный
темп выполнения последовательных
движений.
На фоне лечения ноотропами у
детей с СДВГ наблюдались
отчетливые положительные
изменения в двигательной сфере. Это
обусловило достоверное улучшение
суммарных оценок за выполнение
заданий методики M.B.Denckla в группах, прошедших
курс церебролизина, пирацетама и
инстенона (табл. 3). Значительное
улучшение балльной оценки за
задания на ходьбу и равновесие
регистрировалось после лечения
церебролизином, семаксом и
инстеноном, за пробы на чередование
движений - церебролизином,
пирацетамом и инстеноном. В
контрольной группе не наблюдалось
существенных изменений качества
выполнения этих заданий; у детей с
СДВГ, которым назначался сонапакс,
отмечалось улучшение общей суммы
баллов, а оценки за каждый из двух
разделов методики не претерпели
достоверных изменений.
Положительным влиянием на
поддерживаемое внимание обладали
все ноотропы, но в большей степени
данный эффект проявлялся при
лечении церебролизином и
инстеноном. В группах пациентов,
прошедших курс церебролизина,
фенибута и инстенона, наблюдалось
достоверное увеличение средней
балльной оценки за выполнение
теста “кодирование”, что
свидетельствовало об улучшении
направленного внимания. Изучение
показателей распределенного
внимания также позволило
установить их положительную
динамику: в группах детей с СДВГ,
получавших церебролизин,
пирацетам, фенибут и инстенон,
заметно улучшились точность и
скорость выполнения теста Струпа. В
группах сравнения и контроля
результаты, продемонстрированные
при исследовании внимания в день 0, оставались
практически неизменными ко дню 30.
Обобщенные данные по оценке
влияния изученных препаратов на
показатели поведения, моторики,
внимания и памяти представлены в
табл. 4. Действие каждого из них
отличалось своеобразием, что можно
использовать в клинической
практике при разработке тактики
лечения с учетом индивидуальных
особенностей детей с СДВГ. Так,
ноотропы по-разному влияли на
характеристики памяти детей с СДВГ.
Состояние слухо-речевой памяти
улучшали инстенон и фенибут,
зрительной памяти
- пирацетам и церебролизин. Следует
подчеркнуть, что сонапакс и
поливитамины не оказывали
значимого действия на показатели
внимания и памяти у детей с СДВГ.
Нежелательные побочные эффекты
в группе обследованных детей с СДВГ
на фоне лечения ноотропами
наблюдались редко, не были стойкими
и значительно выраженными и
регрессировали самостоятельно без
изменений доз препаратов. Обычно
они возникали при неточном
соблюдении родителями схемы
назначения ноотропов с постепенным
увеличением дозы, приемом
препаратов в утренние и дневные
часы. При лечении церебролизином
они были зафиксированы в 2 (5%)
случаях (1 - учащение головных болей,
1 - трудности засыпания),
пирацетамом - в 1 (4%) случае
(нарастание эмоциональной
лабильности), фенибутом - в 2 (10%)
случаях (1 - нарастание
эмоциональной лабильности, 1 -
беспокойный сон) и инстеноном - в 2
(9%) случаях (1 - появление
эмоциональной лабильности и
головной боли, 1 - то же с
возникновением болей в животе). В
отличие от этого во время приема
сонапакса у 5 детей с СДВГ (28%) родители
отметили появление психической
заторможенности и сонливости в
дневные часы, причем эти явления
расценивались, как умеренно или
значительно выраженные, и
потребовали снижения дозы этого
препарата. В исследованиях
зарубежных авторов также
указывается на значительную
частоту и выраженность побочных
эффектов тиоридазина (сонапакса)
при лечении СДВГ у детей, в то время
как общая его терапевтическая
эффективность при СДВГ гораздо
ниже, чем у психостимуляторов [Spencer
T. и соавт., 1996; Findling R.L. и соавт., 1998]. В
связи с этим его применение
рекомендуется ограничивать лишь
наиболее трудными для лечения
формами СДВГ, в частности
сопровождающимися стойкими
нарушениями поведения.
Динамика
электроэнцефалограммы (ЭЭГ) у детей
с СДВГ в процессе лечения
ноотропами. До и после курса
лечения ноотропными препаратами
большинству детей с СДВГ (60 человек)
повторно проводилось
ЭЭГ-исследование. Анализ ЭЭГ
показал, что до лечения у всех детей
имелись те или иные изменения
биоэлектрической активности мозга,
варьировавшие по степени
выраженности от легких до
умеренных. Характеристики ЭЭГ до и
после лечения оценивались отдельно
в группах детей с СДВГ с
положительным эффектом от терапии
ноотропами и среди детей, состояние
которых практически не изменилось
(в соответствии с
приведенными выше критериями
индивидуальной оценки
эффективности лечения).
Изменения на ЭЭГ у детей с СДВГ
после проведения курсов лечения
ноотропами в целом
характеризовались положительной
направленностью, которая была
более отчетливой в группе
пациентов с хорошими результатами
терапии по данным клинического и
психологического обследования. В
результате лечения у многих детей с
СДВГ наблюдалось уменьшение
выраженности отмечавшихся в
исходных записях ЭЭГ диффузного
усиления медленноволновой
активности, неспецифической
пароксизмальной активности, а
также медленного роландического
ритма.
Выводы. Результаты
настоящего исследования
показывают, что проведенное детям с
СДВГ лечение препаратами
ноотропного ряда в большинстве
случаев сопровождалось
положительным эффектом,
проявлявшимся в улучшении
характеристик поведения, а также
показателей моторики, внимания и
памяти. Положительное действие
препаратов ноотропного ряда
подтверждено у 50-60% детей с СДВГ.
Важно отметить то, что при точном
соблюдении схемы назначения
ноотропов (постепенное увеличение
дозы, назначение в утренние и
дневные часы) практически не
наблюдается серьезных побочных
эффектов, что свидетельствует о
хорошей переносимости препаратов
этой группы.
Изменения биоэлектрической активности мозга у
детей с СДВГ на фоне лечения
ноотропными препаратами в целом
характеризовались положительной
направленностью, которая была
наиболее отчетливой среди
пациентов с хорошим эффектом
терапии по данным клинического и
психологического обследования.
После лечения ноотропами у многих
детей с СДВГ наблюдалось
уменьшение выраженности
отмечавшихся в исходных записях
ЭЭГ медленноволновой активности,
пароксизмальной активности,
медленного роландического ритма.
![]() |
![]() |
![]() |
![]() |
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster |