Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  ПРИЛОЖЕНИЕ  
Том 1/N 2/2000 ПРИЛОЖЕНИЕ №2

Применение рисполепта для купирования обострений шизофрении


Р.Я.Вовин, Г.Э.Мазо, М.В.Иванов, Д.Н.Костерин

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева (отделение биологической терапии психически больных).

Введение
   
Поиск новых подходов к созданию антипсихотических препаратов был продиктован не только стремлением к получению более эффективных средств терапии психических заболеваний, но определенными недостатками традиционных нейролептиков. Безусловно, традиционные антипсихотики внесли свой вклад в разработку стратегии и тактики лечения шизофрении, а также приблизили нас к решению некоторых теоретических вопросов, касающихся патогенеза и клиники этого заболевания. Они зарекомендовали себя как эффективные средства для купирования психотических обострений и как действенный способ вторичной профилактики психозов.
   По самым оптимистическим оценкам, эффективность традиционных нейролептиков не превышает 75%. Существует множество предположений о причинах недостаточной результативности применения традиционных нейролептиков. В первую очередь неудачи в терапии связывают с их малым влиянием на негативную процессуальную симптоматику. Кроме того, существенную проблему в лечении шизофрении представляют состояния, в структуре которых имеются проявления депрессии. Так, депрессивные расстройства встречаются у 20-80% больных шизофренией. Столь большой разброс в показателях определяется методическими различиями, такими как обследования различных групп пациентов с различными продолжительностью заболевания и течением процесса. Депрессивный синдром и астенические, невротические состояния являются наиболее частыми психопатологическими реакциями. По мнению большого количества исследователей, депрессивные проявления могут отражать начальные, неглубокие нарушения деятельности мозга. Проявления депрессии встречаются при любых формах шизофрении и на любых этапах ее развития. Применение монотерапии традиционными нейролептиками у таких пациентов зачастую оказывается малоэффективным. Помимо того, депрессивные симптомы могут быть связаны с проводимой терапией, индуцированы традиционными нейролептиками.
   Большой спектр побочных эффектов (в частности, экстрапирамидные нарушения) в ряде случаев затрудняет назначение адекватных доз нейролептиков, что тормозит выход из психоза, ведет к формированию затяжных форм. Выраженные побочные эффекты не только снижают эффективность проводимой терапии, но и вызывают у пациентов негативное отношение к приему лекарств, что зачастую ведет к отказу больных от проводимой терапии и затрудняет в последующем проведение адекватной профилактической поддерживающей терапии. Недостатки традиционных антипсихотиков являлись одной из наиболее веских причин для разработок по созданию новых нейролептиков, получивших название атипичных ввиду особенностей механизма действия препаратов.
   Одним из представителей группы атипичных нейролептиков является рисполепт (фирма "Янссен-Силаг"). Рисполепт оказывает влияние на 2 типа рецепторов - дофаминовые и серотониновые, при этом способность блокировать серотониновые рецепторы превосходит способность влиять на дофаминовые рецепторы типа Д2. Эти особенности в механизме действия препарата объясняют его способность влиять на негативную процессуальную симптоматику и значительно более редкую представленность побочных эффектов терапии.
   В России разработки по выделению показаний к дифференцированному назначению рисполепта ведутся в основном в направлении применения его при терапевтически резистентных состояниях. Однако комплексное воздействие на продуктивную и негативную симптоматику, хорошая переносимость, отсутствие формирования у пациентов отрицательного опыта, связанного с побочным действием, делают перспективным применение рисполепта для лечения обострений и рецидивов шизофрении.

Материал и методы исследования
   
Методически работа была спланирована как открытое исследование эффективности и переносимости рисполепта при лечении обострений шизофрении.
   Были выделены следующие критерии включения больных в исследование:
   1. Мужчины и женщины в возрасте от 18 до 65 лет.
   2. Соответствие диагностическим критериям МКБ-10 для различных форм шизофрении.
   3. Оценка по Шкале позитивных и негативных синдромов (PANSS) не менее 60 баллов;
   4. Наличие 4 баллов и более по одному из следующих пунктов шкалы PANSS:
   P1 - бред; P2 - нарушения умозаключений; P3 - галлюцинаторное поведение; P6 - подозрительность/идеи преследования.
   Исследование проводилось как монотерапия рисполептом. Был предусмотрен wash-out-период, во время которого пациентам отменяли все психотропные препараты как минимум за 48 ч до проведения стартового психиатрического и неврологического обследования. Рисполепт назначали в дозах от 2 до 12 мг/сут. Стартовая доза составляла 2 мг/сут. Увеличение дозы препарата проводили постепенно, с учетом клинической динамики и переносимости. Средняя доза составила 5,56 мг/сут, длительность лечения - 8 нед. В случаях острого возбуждения, тяжелой бессонницы, неожиданно возникших экстрапирамидных расстройств или акатизии допускалось назначение бензодиазепиновых и антихолинергических препаратов.

Методы статистической обработки результатов
   
Для объективизации клинических данных было предусмотрено повторное применение психометрической шкалы PANSS. Шкалирование проводили на разных этапах терапии: до назначения препарата оценивали фоновое состояние пациента, через 2 нед от начала лечения регистрировали первичный эффект; заключительную оценку проводили спустя 8 нед при завершении исследования. Критерием хорошего терапевтического эффекта считали снижение рейтинга баллов по шкале PANSS более чем на 20%. Эти пациенты составили группу респондеров (Р). Остальные пациенты были отнесены к нонреспондерам (НР).

Результаты исследования
   
Клиническая характеристика группы больных
   
В исследование было включено 32 стационарных больных (10 женщин, 22 мужчин), отвечающих предложенным критериям. Все пациенты дали письменное согласие на участие в клиническом исследовании. Каждому больному в доступной форме была предъявлена информация о препарате. Средний возраст пациентов составил 28,6 ± 7,5 лет. Продолжительность заболевания была в диапазоне от 7 мес до 21 года, средняя продолжительность - 5,6 года. Количество обострений - от 1 до 12, среднее число - 4,1.
   Анализ эффективности
   
Закончили исследование и были включены в анализ эффективности все 32 пациента. Случаев отказа от терапии и невозможности проведения лечения из-за побочных эффектов препарата зарегистрировано не было.
   Анализ полученных данных показал, что рисполепт является эффективным средством для терапии обострений шизофрении. Эффективность применения рисполепта - 75% (в группу Р вошли 24 пациента). Группу НР составили 25% больных.
   На рис.1 представлена динамика изменения рейтинга по шкале PANSS в группах с различной чувствительностью. В процессе терапии рисполептом общее снижение рейтинга в группе Р - 36,6%, в то время как в группе НР этот показатель составил лишь 2%.
   Обращает на себя внимание, что при стартовом обследовании выраженность психотической симптоматики в группе Р была несколько больше, чем в группе НР, но статистически значимых различий выявлено не было (p > 0,05). Таким образом, выраженность психотических проявлений, очевидно, не является определяющим в чувствительности к рисполепту.
   Оценка показателя эффективности, основанная на регистрации снижения в процессе терапии рейтинга баллов шкалы PANSS на 20%, используется в большинстве клинических исследований. Для более объективной качественной оценки результативности применения рисполепта был проведен анализ степени изменений рейтинга по шкале PANSS в процессе терапии суммарно в группах Р и НР.
   Данные приведены на рис. 2.
   Как следует из рис.2, у 30 пациентов регистрировались различные степени снижения суммарных показателей по шкале PANSS; одновременно у 2 пациентов было отмечено увеличение суммарных балльных оценок в процессе терапии. При этом у большей части пациентов регистрировалось снижение суммарной балльной оценки от 21% и выше. Обращает на себя внимание, что у 41,7% Р была зарегистрирована редукция рейтинга по шкале PANSS более чем на 40%. Это очевидно характеризует высокую антипсихотическую активность препарата.
   Таким образом, статистически значимо преобладали пациенты, у которых в процессе терапии регистрировалась положительная динамика.
   Вместе с тем оценка по снижению среднего рейтинга шкалы PANSS является общей и показывает только антипсихотическую активность препарата. При создании этой шкалы использовалась гипотеза Crow T. (1980) о существовании при шизофрении двух основных групп симптомов - позитивных и негативных. Дихотомическое разделение шизофрении на позитивные и негативные проявления в последующем подверглось существенному пересмотру, поскольку спектр психопатологических процессуальных нарушений значительно шире и разнообразнее.
   В последнее десятилетие были проведены исследования, основанные на обработке с помощью факторного анализа показателей шкалы PANSS. На основании этих данных были определены 5 основных факторов (параметров) шизофрении. Эти данные позволили выделить подшкалы шкалы PANSS, характеризующие негативные нарушения, позитивные нарушения, дезорганизацию мышления, враждебность/возбуждение, тревогу/депрессию. Использование такой оценки даст возможность более детального изучения спектра психотропной активности рисполепта и разработки на этой основе дифференцированных показаний для назначения препарата.
Рис.1. Динамика рейтинга баллов шкалы PANSS в процессе терапии рисполептом

Рис. 2. Степени изменения рейтинга баллов по PANSS в процессе терапии рисполептом

   Анализ результатов нашего исследования показал, что в группе Р наиболее чувствительны к применению рисполепта были аффективные нарушения - редукция рейтинга по фактору тревога/депрессия составила 52,5%, рисполепт существенно влиял на позитивные нарушения (38,2%), проявления враждебности/возбуждения (34,8%) и негативные расстройства (33,2%). Наименьшая эффективность препарата получена по фактору дезорганизации мышления (28,7%).
   Наряду с феноменологической оценкой был проведен клинический анализ синдромальных структур больных, получавших монотерапию рисполептом. Параноидный радикал был представлен у всех 32 пациентов. Состояние больных определялось наличием систематизированных бредовых идей преследования, воздействия, у большинства пациентов отмечалась псевдогаллюцинаторная симптоматика, реже регистрировались истинные слуховые галлюцинации. Наряду с этим определялись структурные нарушения мышления, такие как соскальзывание, резонерство, интенциональная слабость. У 30 больных отмечались различной выраженности негативные процессуальные расстройства в виде эмоционально-волевого снижения.
   Особого внимания заслуживает наличие у 16 пациентов депрессивных расстройств, которые, по мнению ряда авторов, относятся к негативному симптомокомплексу. Однако выраженность депрессивных проявлений в этих случаях, наличие признаков витализации аффекта, чувства вины, суточной ритмики не дают возможности оценивать эти нарушения как имеющие характер чисто негативных. Поэтому такие состояния квалифицировались как депрессивно-параноидные расстройства.
   Наконец, у 10 больных отмечались коморбидные включения в виде симптоматики обсессивно-компульсивного спектра. Полученные в этой части работы данные показали, что наиболее чувствительны к терапии рисполептом депрессивно-параноидные нарушения. Эффективность составила 87,5%. Несколько меньше результативность терапии при наличии только параноидных расстройств (62,5%). Кроме того, рисполепт оказался достаточно эффективен для терапии обсессивных расстройств в структуре изученных приступов - 70% положительного терапевтического эффекта.

Безопасность и переносимость
   
За время терапии рисполептом серьезных побочных действий не зарегистрировано. В начале терапии у 38% больных была отмечена инсомния, которая проходила по мере увеличения дозировок. Вероятно, это связано с активирующим действием малых доз рисполепта. У 46% больных зарегистрированы экстрапирамидные нарушения: тремор, акатизия, выраженность которых была расценена как слабая и умеренная. Эти пациенты нуждались в назначении в качестве корректоров антихолинергических препаратов.

Выводы
   
Рисполепт является эффективным средством для лечения обострений шизофрении. Спектр психотропной активности препарата направлен как на продуктивную, так и на негативную процессуальную симптоматику. Одной из важных особенностей действия рисполепта является влияние препарата на аффективные нарушения, включающие проявления тревоги и депрессии, а также связанные с ними невротические симптомы в структуре шизофренического приступа.
   Рисполепт обладает хорошей переносимостью. Малый спектр побочных эффектов, высокая результативность дают возможность считать рисполепт препаратом первого ряда для лечения обострений шизофрении.
   



В начало
/media/psycho/00_02p/6.shtml :: Sunday, 22-Oct-2000 20:12:19 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster