Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  ПРИЛОЖЕНИЕ  
Том 1/N 2/2000 ПРИЛОЖЕНИЕ №2

Применение атипичного нейролептика рисполепт в клинике пограничных психических расстройств


Н.Н.Шинаев, Р.Г.Акжигитов, Н.П.Волкова

Специализированная клиническая больница №8 им. З.П.Соловьева Клиника неврозов

Для получения данных о безопасности и эффективности рисполепта (рисперидона) при лечении пограничной психической патологии проведено открытое несравнительное исследование. Обследованы 36 больных с шизотипическим личностным расстройством и резистентными формами аффективной и обсессивно-компульсивной патологии, проходивших стационарное лечение в Клинике неврозов (Москва). Рисполепт назначали в дозах от 2 до 6 мг/сут. Длительность периода терапии составила 42 дня. В диапазоне использованных доз рисполепт продемонстрировал выраженную эффективность при отсутствии значительных побочных явлений.
   Наметившийся в последние годы сдвиг психопатологии с психотического на неврозо- и психопатоподобный уровень, а также рост количества стертых, соматоформных и маскированных форм психических расстройств предопределили резкое увеличение объемов психиатрической помощи, оказываемой не только психиатрами в условиях специализированных стационаров, но и врачами общей практики амбулаторно. Для терапии пограничных психических расстройств существенно значительное влияние субъективного восприятия больным как своего состояния, так и проводимого в связи с ним лечения. Все это диктует необходимость внедрения в клиническую практику принципиально новых терапевтических схем и методик, характеристиками действия которых станут снижение поведенческой токсичности, частоты и выраженности побочных эффектов, возможность применения с минимальным ограничением социального функционирования.
   Современный этап развития психофармакотерапии пограничных психических расстройств характеризуется внедрением в клиническую практику принципиально новых психотропных препаратов, основной особенностью действия которых является избирательность психофармакологического воздействия, или "точечность места приложения". Концепции селективности/специфичности, риска/пользы, качества жизни, информированного согласия как базисные психофармакологические направления наряду с эффективностью лечения актуализировали повышение внимания исследователей и к его безопасности.
   Традиционно в качестве препаратов выбора для лечения расстройств невротического круга рекомендуют транквилизаторы и антидепрессанты. Однако при малом успехе лечения, несмотря на все способы повышения эффективности (высокие дозы, парентеральное введение, комбинирование препаратов), а также при верифицировании таких симптомов, как однообразие и монотонность клинической картины, уплощение аффективного компонента, стереотипизация ритуалов и бредоподобная окраска обсессий или ипохондрических переживаний, позволяющих заподозрить процессуальное заболевание, целесообразно включение в терапевтические схемы препаратов из группы нейролептиков.
   Введение в практику МКБ-10, отражающей динамику концептуального развития психиатрической науки, демонстрирует рост консенсуса различных национальных школ в видении и воспроизводимом распознавании отдельных клинических картин. Классификация способствовала значительному расширению диагностических возможностей пограничной психиатрии, уточнению и разграничению ее понятий. Одновременно отсутствие в ней традиционного разделения на неврозы и психозы, уделение значительного внимания поведенческим расстройствам, представленность большинства расстройств в виде синдромальных рубрик сделали еще менее определяемыми и без того с трудом различимые границы между психиатрией "большой" и "малой", вызвали затруднения в обозначении эндогенного и психогенного.
   Дифференциально-диагностические трудности разграничения этих состояний оправдывают достаточно широкое применение нейролептиков при лечении пограничной психической патологии, хотя большинство авторов проявляют осторожность, рекомендуя назначение нейролептических средств. Возможности нейролептической терапии при невротических состояниях ограничены в связи с нежелательным соматотропным эффектом, обострением вегетативной составляющей, высоким риском побочных явлений. Тем не менее такие препараты, как сульпирид, алимемазин, хлорпротиксен, достаточно часто рекомендуются для терапии, в том числе и невротических расстройств.
   Побочные эффекты и недостаточная эффективность традиционных нейролептиков в отношении негативной симптоматики хорошо известны. Это стимулировало появление на фармацевтическом рынке атипичных нейролептиков, одним из представителей которых является рисполепт. По эффективности рисполепт сравним с классическими нейролептиками при значительно более высокой переносимости. Его действенность при терапии острых психозов доказана как многочисленными зарубежными, так и отечественными исследователями. В связи с этим практически все авторы рекомендуют препарат в основном для лечения шизофрении и других психозов. Однако многолетний опыт работы Клиники неврозов с пограничной психической патологией показывает, что и такие "большие" нейролептики, как галоперидол, трифтазин, этаперазин, также находят применение в терапии данного контингента больных. При этом спектр активности рисполепта в отношении невротических расстройств изучен недостаточно. Так, рисполепт отнесен к так называемым препаратам первого ряда, которые могут применяться в том числе и в общемедицинской сети, условно, на основе предварительных данных. Вышеизложенное явилось причиной проведения исследования, которое позволило бы уточнить показания, дозировки и сроки применения рисполепта в клинике пограничных психических расстройств.   

Цель и задачи
   
Главная цель исследования состояла в определении эффективности, безопасности и переносимости рисполепта у больных пограничными формами психических расстройств, возможности применения в качестве монотерапии или в комплексе с психофармпрепаратами других групп, в выявлении преимуществ и недостатков.
   Наряду с этим была поставлена задача по конкретизации признаков и дифференциации неврозоподобных форм шизофрении и шизотипического личностного расстройства, требующих назначения и длительной терапии нейролептиками, определению места этого контингента больных в структуре организации психиатрической помощи.   

Материал и методы
   
Были изучены пациенты, проходившие стационарное лечение в условиях Московской специализированной клинической больницы №8 им. З.П.Соловьева - Клиники неврозов в 1999-2000 гг. Продолжительность исследования составила 6 нед, эффективность препарата оценивали клинически. Его безопасность и побочные эффекты оценивали посредством регистрации всех неблагоприятных явлений, возникших в ходе лечения.
   Критериями включения больных в исследование являлись:
   1. Наличие пограничной психической патологии без психотических симптомов, диагностировавшейся в рубриках F-3, F-4 или шизотипического личностного расстройства (F-21) МКБ-10.
   2. Возраст больных от 18 до 65 лет.
   3. Информированное согласие.
   Критериями исключения из исследования являлись:
   1. Индивидуальная непереносимость препарата.
   2. Значительное снижение качества жизни вследствие побочного действия препарата.
   Перед включением больных в исследование им объясняли его цель и задачи.
   До начала исследования всем больным не менее чем за 48 ч отменяли предшествующую нейролептическую терапию. Больных, получавших инъекции нейролептиков-пролонгов, в исследовании не было. Рисполепт назначали после еды дважды в сутки (утром и вечером). Терапию начинали с 2 мг/сут, на 4-й день увеличивали дозу до 4 мг/сут. При отсутствии положительного эффекта [у 6 (16,66%) пациентов] на 7-й день дозу доводили до 6 мг/сут. В ряде случаев [у 4 (11,11%) человек] дозировку оставляли на уровне 2 мг/сут.
   В исследовании приняли участие 36 пациентов, 18 (50%) мужчин и 18 (50%) женщин, из которых 34 полностью завершили лечение. Средний возраст составил 42,28 года (от 19 до 54 лет). Длительность заболевания в среднем составила 6,4 года. До начала лечения состояние всех больных расценивалось как средней тяжести.

Результаты
   
Учитывая прикладные задачи исследования, его протокол допускал возможность назначения психофармпрепаратов других групп при наличии соответствующих показаний. Принимая во внимание наличие аффективных колебаний, всем пациентам дополнительно к рисполепту назначали антидепрессанты. Чаще всего [у 30 (83,34%) больных] это был амитриптилин в дозировке 50-100 мг/сут; 2 (5,56%) больных принимали леривон (30 мг/сут), и по одному - золофт (50 мг/сут), паксил (20 мг/сут), аурорикс (300 мг/сут) и анафранил (75 мг/сут). Представленность тревожной и диссомнической симптоматики у 16 (44,44%) больных предопределяла назначение феназепама в дозах от 3 до 6 мг/сут. Терапевтический комплекс включал также психотерапевтические, физиотерапевтические и двигательные методики Клиники неврозов.
   Основную группу обследованных [20 (55,55%) человек] составили больные шизотипическим личностным расстройством (F-21.8) - 10 мужчин и 10 женщин. Как правило, эти больные жаловались на нарастающую астенизацию, накопление чувства усталости, неуверенности в себе. Аффективные расстройства у них проявлялись в виде стертых соматизированных депрессий, депрессий невротического уровня с преобладанием обсессивных или фобических расстройств или затяжных гипотимических состояний, протекающих с угнетенностью, раздражительностью, беспричинным пессимизмом, усилением сенситивности, обостренной саморефлексией. Всех этих больных объединяли длительность болезненного состояния, постепенное (часто с подросткового возраста) начало, "матовость", "размытость" жалоб. Их описания беспокоящих годами проявлений болезни лишены адекватной эмоциональной окраски. Обращали на себя внимание их психическая ригидность, склонность к застреванию, аморфное, обстоятельное мышление, чудаковатые и эксцентричные поведение и внешний вид. В их личной жизни обнаруживались ограничение контактов, сужение круга интересов, неспособность к зрелым интерперсональным отношениям. Даже при наличии формальной связи заболевания с психотравмирующей ситуацией она не являлась доминирующей в переживаниях пациентов, а ее разрешение не вело к редукции симптоматики.
   Большинство этих пациентов обращались ранее с жалобами на утомляемость, слабость, головные боли напряжения, приступы сердцебиения или ощущения нехватки воздуха к терапевтам или невропатологам по месту жительства и получали сосудистоноотропную терапию, транквилизаторы (феназепам, реланиум) без желаемого эффекта. Рисполепт назначали этим больным в дозе 4-6 мг/сут. В первую очередь пациенты отмечали улучшение качества ночного сна, появление уверенности в себе, уменьшение навязчивого самоанализа, восстановление активности, интереса к жизни. Объективно к концу срока лечения регистрировали упорядочивание мышления, расширение социальных контактов, редукцию аффективных колебаний и соматосенсорных феноменов восприятия. При этом сохранялись неуверенность в себе, обеспокоенность вероятностью возвращения симптомов. Это являлось основанием рекомендовать амбулаторный прием поддерживающей дозы (2 мг/сут) рисполепта и после выписки из стационара.
   Во вторую группу [10 (27,77%) человек] вошли пациенты с длительно существующей аффективной патологией невротического круга - 6 (16,66%) мужчин и 4 (11,11%) женщины. В эту категорию попадают такие понятия, как депрессивный невроз, хроническая характерологическая депрессия, депрессивное расстройство личности, хроническая тревожная депрессия, повторные эпизоды невротической депрессии и т.д. В ранних зарубежных классификациях, включая МКБ-9, дистимическое расстройство рассматривалось как реакция особой патологической личности на часто неизвестные психологические стрессовые факторы, неразрешенные конфликтные ситуации. Иными словами, главная роль в патогенезе дистимий отводилась малоподвижным нарушениям личности. В современных классификациях дистимия (F-34.1) выведена за рамки личностной патологии, однако преморбидные особенности играют важную роль в формировании данного расстройства, а основными ее характеристиками являются хроническое течение (не менее 2 лет); практически постоянная или ундулирующая неглубокая депрессивная симптоматика; постепенное начало заболевания; сопутствующая личностная патология, не принимающая прямого участия в формировании симптоматики; относительная стабильность уровня социально-трудовой адаптации. Кроме состояний с непрерывным течением в практике нередки повторные депрессии с полным выздоровлением в межприступных периодах. В соответствии с современными диагностическими критериями МКБ-10 они классифицированы как рекуррентное депрессивное расстройство (F-33).
   Вошедшие в исследование больные жаловались прежде всего на усталость, снижение качества бодрствования, пониженную самооценку, потерю уверенности в себе, трудности в принятии решений, чувство безнадежности, безысходности. Часто на первое место пациенты ставили снижение концентрации внимания, рассеянность, снижение активности и продуктивности. При более выраженной глубине аффективного расстройства имели место ангедония, замкнутость, чувство вины или сожаления по поводу прошлых событий. Кроме того, в клинической картине важное место занимали вегетативные и диссомнические расстройства, как правило, в виде пре- и интрасомнии. На фоне этих основных жалоб имели место ипохондрические, тревожные включения и соматоформные реакции, что, очевидно, тесно связано с патохарактерологическими особенностями конкретной личности.
   Рисполепт в данной группе назначали в дозе 2-4 мг/сут. Уже на 1-й неделе приема препарата пациенты отмечали повышение инициативности, улучшение качества бодрствования, уменьшение рассеянности. В первую очередь редуцировалась астеническая симптоматика, затем (2-3 нед терапии) восстанавливалось ощущение уверенности в себе, уменьшалась или полностью прекращалась склонность к саморефлексии. У пациентов с ипохондрической настороженностью в отношении своего здоровья дезактуализировалась тема соматического неблагополучия, уменьшались неприятные телесные сенсации (тянущие боли в мышцах, парестезии и пр.).
   Третья группа [6 (16,66%) человек] представлена больными обсессивно-компульсивным расстройством (F-42) - 2 (5,56%) мужчины и 4 (11,11%) женщины. Все больные страдали от различных навязчивостей на протяжении длительного периода времени (до 15 лет) и неоднократно проходили длительные курсы лечения, в том числе и нейролептиками, с кратковременными улучшениями. Каждый из пациентов группы имел собственную систему ритуалов, смысл которых заключался в предотвращении каких-либо маловероятных событий, причиняющих вред больному. Ритуальные действия ежедневно занимали помногу часов, сочетались с нерешительностью и медлительностью. Это поведение воспринималось больными как бессмысленное, однако неоднократные попытки сопротивления ему успеха не приносили.
   Данным больным назначали 4 мг/сут рисполепта. Проведенный курс лечения приводил к снижению остроты и актуальности навязчивостей и, хотя не избавлял пациентов от обсессивно-компульсивных симптомов полностью, значительно расширял спектр их социального функционирования за счет поддержания уверенности в себе, снижения количества затрачиваемого на ритуалы времени. Все пациенты были выписаны на поддерживающей дозе 2 мг/сут.
   В ходе исследования регистрировали все неблагоприятные явления вне зависимости от связи их возникновения с приемом рисполепта. Среди наиболее частых [8 (22,22%) человек] нежелательных явлений отмечали усиление имевшейся ранее тревожности и некоторой ажитации, неусидчивость, которые приходилось купировать назначением феназепама. Реже [4 (11,11%) человека] больные связывали с приемом рисполепта головную боль, увеличение массы тела [2 (5,56%) человека], вялость и сонливость [2 (5,56%) человека]. Последние симптомы не снижали значительно качество жизни и купировались самопроизвольно на 3-4-й день терапии.
   Из исследования выбыли 2 больных. Одна пациентка с шизотипическим личностным расстройством связала с приемом 2 мг/сут рисполепта упорную некупируемую головную боль и отказалась от лечения препаратом. У второго пациента с обсессивно-компульсивным расстройством на дозе 4 мг/сут возникшие симптомы тревоги не купировались приемом феназепама, что в конечном итоге также послужило причиной отказа от терапии рисполептом. У одного больного были выявлены проявления нейродермита вне связи с приемом рисполепта. Больной завершил полный курс лечения с положительным эффектом. Два пациента с шизотипическим расстройством личности, пройдя полный курс лечения, не отметили улучшения своего самочувствия и от дальнейшего приема рисполепта отказались.
   Признаков нейролептического паркинсонизма ни в одном случае зафиксировано не было, так же как не отмечалось и явлений острых дистоний или усиления проявлений экстрапирамидных расстройств. За время проведения исследования у больных не было никаких клинически важных изменений гематологических и биохимических показателей.   

Обсуждение
   
Как показали результаты исследования, рисполепт уже при краткосрочном применении в течение 6 нед вызывает выраженную редукцию психопатологии у больных с шизотипическим личностным расстройством, резистентной к проводившейся ранее терапии аффективной и обсессивно-компульсивной патологии, практически не вызывая побочных эффектов и не влияя на когнитивные функции больных. Результаты проведенного исследования по эффективности и безопасности рисполепта подтверждаются данными, полученными ранее в ходе проведения международных исследований в сравнении с плацебо и галоперидолом.
   Необходимо отметить, что при лечении пограничных психических расстройств на их исход оказывают значительное влияние не только свойства препарата, но и его полноценная интеграция в комплекс лечебных мероприятий, проводимых в условиях специализированного стационара, и даже в отношении больного к проводимой терапии. Так, в 4 случаях эффективной оказалась минимальная доза в 2 мг/сут, тогда как такая же доза явилась причиной субъективных болезненных ощущений у 1 пациентки. Не всегда объективно регистрируемое улучшение самочувствия так же воспринимается больными. Эта тенденция особенно характерна для лиц, страдающих шизотипическим личностным расстройством.
   Обращает внимание отмечавшееся у ряда больных усиление тревожных переживаний и диссомнических расстройств. У ряда больных это требовало дополнительного назначения транквилизаторов, не всегда обеспечивавших их купирование. Это обстоятельство не позволяет рекомендовать рисполепт для изначального назначения в амбулаторных условиях без предварительной апробации в стационаре. Однако при достижении положительных результатов рисполепт хорошо переносится пациентами в поддерживающей амбулаторной дозировке (2 мг/сут), не оказывая существенного ограничивающего влияния на привычный образ жизни больных.
   Новизна и определенная "непривычность" действия препарата сказывалась и на отношении к рисполепту лечащих врачей, которые при возникновении нежелательных явлений зачастую отменяли терапию, предпочитая возвращение к "проверенным" классическим нейролептикам. Тем не менее с учетом данных, полученных в настоящем исследовании, можно считать, что с введением в практику психиатрии рисполепта клиницисты получили в свое распоряжение перспективный и универсальный нейролептик. Рисполепт представляет собой эффективный препарат для лечения шизотипического личностного расстройства, резистентных к терапии аффективных и обсессивно-компульсивных расстройств, не имея при этом выраженных побочных воздействий. Все это позволяет рекомендовать рисполепт в дозировке 2-6 мг/сут для лечения описанных расстройств в стационарных условиях.
   



В начало
/media/psycho/00_02p/8.shtml :: Sunday, 22-Oct-2000 20:13:04 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster