Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  ПРИЛОЖЕНИЕ  
Том 2/N 3/2000

Лечение эпилепсии и качество жизни больных: применение Депакина и Депакина-хроно


А.Л. Максутова

Московский НИИ психиатрии Минздрава РФ

"... тут меня посетило несчастье, совсем неожиданно случился со мной припадок эпилепсии, испугавший до смерти жену, а меня - исполнивший грусти и уныния. Доктор ... вопреки всем прежним отзывам, сказал мне, что у меня настоящая падучая и что я в один из этих припадков должен ожидать, что задохнусь от горловой спазмы и умру не иначе, как от этого …
   Если б я наверное знал, что у меня настоящая падучая, я бы не женился”.
    (Из письма Ф.М. Достоевского брату 9 марта 1858 г.)

   По данным популяционных исследований эпилепсии, удельный вес больных с психиатрическими проблемами составляет около 27%, а в структуре других форм психических заболеваний психозы, непсихотические и личностные расстройства в связи с эпилепсией достигают 9 %.
   Согласно статистическим данным психиатрических учреждений, отмечаемое в последние годы увеличение показателей болезненности на 6,2 %
в 1999 г. по сравнению с 1998 г. и еще больший рост показателей заболеваемости (на 12,1 % в сравниваемые периоды) свидетельствуют о негативной их динамике.
   Близкие тенденции выявляются и в отношении популяции неврологических больных с диагнозом эпилепсия.
   За последние 15 лет удвоилось число больных эпилепсией, испытывающих различные проблемы поведения. В этой связи высоким остается число лиц, утративших трудоспособность или имеющих существенные ее ограничения (рис. 1, 2).
   Т.е. анализ за 9 лет выявил рост как показателей болезненности, так и заболеваемости.
   Нужно подчеркнуть, что при терапевтически резистентной эпилепсии нередко поведенческие и нейропсихологические проблемы, отражающиеся на социальном статусе больных, превышают отрицательные последствия собственно припадков. Не случайно во многих работах подчеркивается, что социальная изоляция, ограничения в профессиональной деятельности, семейные и бытовые проблемы усиливают риск депрессии, реактивных состояний и других нарушений психики.
Рис. 1. Болезненность эпилепсией в России по данным психиатрических учреждений

Рис. 2. Заболеваемость эпилепсией в России по данным психиатрических учреждений

 

Таблица 1. Характеристика обследованных больных

Формы эпилепсии

Симптоматическая II Симптоматическая
фокальная (n=25,5%) генерализованная (n=57,3%)
- с простыми - с генерализованными
парциальными (n=5,4%) судорожными (n=41,4%)
- с простыми парциальными со вторичной генерализацией (n=4%) - с генерализованными бессудорожными (n=15,9%)
-со сложными парциальными (n=7,4%)  
- со сложными парциальными со вторичной генерализацией (n=8,7%)  
III Полиморфные припадки (n=17,2%)  

Таблица 2. Характеристика больных по длительности болезни

Длительность болезни, годы

Число больных

абс.

%

От 0 до 1

11

6,2

От 2 до 5

26

14,6

От 6 до 10

40

22,5

От 11 до 15

29

16,3

От 16 до 20

40

22,5

Свыше 20

32

17,9

Всего ...

178

100

Таблица 3. Структура коморбидных психических расстройств у больных эпилепсией (n=111)

Клинический синдром коморбидных психических расстройств(код МКБ-10 F06.7-F06.30 и F07)

Число больных

абс.

%

Когнитивное расстройство

52

46,8

Эмоционально-лабильное расстройство

18

16,2

Депрессивное расстройство

16

14,4

Тревожное расстройство

11

9,9

Личностное расстройство

9

8,2

Галлюцинаторно-бредовое расстройство

4

3,6

Маниакальное (гипоманиакальное) расстройство

1

0,9

Всего ...

111

100

Таблица 4. Эффективность применения депакина-хроно у пациентов эпилептологического стационара (n=149)

Способ применения Всего Редукция на 100-75% Редукция на 50% Всего положительных эффектов Редукция

на 25% и менее

Отсутствие эффекта Отрицательный

эффект

Всего негативных эффектов
  абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Монотерапия 45 30,2 32 72 9 18 41 90 3 7 1 3 -   4 10
Битерапия 60 40,2 33 57 17 29 50 86 6 8 2 3 2 3 10 14
Политерапия 44 29,6 16 36,4 16 36,4 32 72,8 5 11,4 2 2,3 4 6,8 11 20,5
Итого … 149 100 81 54,36 42 28,19 123 82,55 14 9,3 5 3,3 6 4 25 17,45

Таблица 5. Распределение больных (n=111) по динамике коморбидных психопатологических расстройств в процессе терапии эпилепсии депакином

Синдром Выраженность синдрома до терапии Выраженность синдрома к концу 4-й недели терапии  
 

+++

++

+

-

+++

++

+

-

всего

Когнитивное расстройство

12

14

10

0

8

16

12

0

36

Эмоционально-лабильное расстройство

8

2

1

0

2

1

2

6

11

Депрессивное расстройство

7

2

1

0

0

4

3

3

10

Тревожное расстройство

2

2

2

0

0

1

1

4

6

Личностное расстройство

3

1

1

0

2

1

2

0

5

Галлюцинаторно-бредовое расстройство

1

2

0

0

0

1

2

0

3

Маниакальное (гипоманиакальное) расстройство

1

1

0

0

0

0

0

2

2

Сочетание 2 синдромов

23

10

5

0

18

4

6

10

38

Всего ...

57

34

20

0

30

28

28

25

111

Таблица 6. Соотношение удельного веса разных форм депакина

в терапевтической схеме 21 больного эпилептологического стационара

Форма депакина

Монотерапия

Битерапия

Всего

  абс. % абс. % абс. %
Депакин-хроно 6 75 13 100 19 90,4
Депакин-энтерик 2 25 0 0 2 9,6
Итого … 8 100 13 100 21 100

Таблица 7. Соотношение объемов применения депакина и других антиконвульсантов при лечении больных эпилептологического

стационара (данные за 1999 г.)

Препарат

Монотерапия

Битерапия

Всего
 

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Депакин

29

48,3

33

23,57

62

31

Финлепсин

24

40

78

55,71

102

51

Другие АЭП

7

11,6

29

21,72

36

18

Итого …

60

100

140

100

200

100

Таблица 8. Характеристика больных по социальному статусу

(катамнез)

Социальный статус

Больные до лечения

Через 8-12 мес терапии депакином

 

абс.

%

абс.

%

Работающие пациенты

32

17,9

42

23,5

Работающие со снижением квалификации

14

7,9

12

6,7

Работающие с повышением квалификации

-

 

2

1,1

Учащиеся и студенты

34

19,2

37

20,9

Инвалиды III группы

9

5

9

5

Инвалиды II группы

44

24,7

44

24,7

Инвалиды I группы

6

3,4

6

3,4

Инвалиды детства

1

0,6

1

0,6

Не работающие по другим причинам

38

21,3

25

14,1

Всего …

178

100

178

100

Депакин-хроно - ретардная форма вальпроата натрия, обеспечивающая стабильную концентрацию препарата в крови

   В этой связи в последние годы все большее внимание придается не только противосудорожному эффекту антиконвульсантов, но и их влиянию на качество жизни больных эпилепсией.
   Среди сравнительно новых антиконвульсантов, получивших в последние годы широкое распространение, особое место занимают препараты вальпроевой кислоты и наиболее известный их представитель депакин, производимый фармацевтической компанией "Санофи Синтелабо".
   Вальпроат натрия используется в эпилептологии с конца 60-х годов, когда были открыты его противосудорожные свойства (Вертран, 1961). Первое сообщение о клиническом применении депакина принадлежит Д.Каразо, 1964. Наиболее активное его использование наблюдается примерно с 1978 г.
   В основе противосудорожного действия депакина лежат механизмы торможения ГАМК-аминоферазы, осуществляющей инактивацию ГАМК.
   В результате ее накопления в ЦНС наступают эффекты торможения, в том числе при генерализации эпилептической активности. Кроме того, противосудорожное действие вальпроатов может реализоваться за счет снижения тока кальция через каналы, путем увеличения порога потенциалов действия и предотвращения избыточной деполяризации.
   Касаясь клинических эффектов, необходимо подчеркнуть, что если вскоре после внедрения депакина в практику он рассматривался как препарат первой очереди выбора при лечении генерализованной эпилепсии, то в дальнейшем была доказана его высокая эффективность и при парциальных пароксизмах, в том числе со вторичной генерализацией.
   Следует заметить, что сам термин "антиконвульсант первой очереди выбора" по настоящее время обозначен недостаточно четко. Так, в англо-американской литературе к этим препаратам относят вальпроат натрия, карбамазепин, фенитоин и фенобарбитал, а в немецкой литературе
антиконвульсанты первой очереди выбора ограничиваются лишь вальпроатами и карбамазепином (Schmidt, 1993). Это свидетельствует о том, что определение первоочередности антиконвульсантов в значительной мере связано со сложившимися в разных странах предпочтениями, а также имеющимся опытом.
   Между тем при всем единодушии в отношении наиболее высоких результатов применения депакина при генерализованной эпилепсии и некоторых формах парциальных припадков имеются разногласия при оценке отдаленных результатов его применения, особенно как средства поддерживающей терапии.
   Не всегда наряду с собственно противосудорожным действием оцениваются эффекты депакина на сопутствующие нарушения поведения, эмоциональные расстройства и на состояние когнитивных функций. Лишь в единичных публикациях указывается на наличие его нормотимического действия при эпилепсии.
   Мы провели анализ эффективности разных форм депакина (депакин-энтерик, депакин-хроно) при лечении больных эпилепсией (контингент специализированного стационара).
 
  Всего обследовано 178 больных из числа госпитализированных в клинику в 1999-2000 гг., что составляет 29,7% всей популяции больных за указанный период.
   При включении больных в исследование использовали диагностические критерии эпилепсии и эпилептических припадков согласно Международной классификации эпилепсий 1989 г.
   Среди обследованного контингента пациенты, у которых не отмечалось каких-либо нарушений со стороны психики, составили 34,2%. Значительная часть больных (65,8%) наряду с клиническими показаниями для госпитализации, связанными с учащением эпилептических припадков, включая серийные и статусные формы, нуждалась в коррекции тех или иных аффективных расстройств, а также поведенческих и личностных отклонений.
   Квалификацию психического статуса проводили с учетом диагностических критериев МКБ-10 (адаптированный вариант для применения в России).
   Как следует из табл. 1, подавляющее большинство составили пациенты с генерализованной эпилепсией (57,3%), фокальной - 25,5%, больные с полиморфными припадками - 17,7%.
   Средний возраст обследованных пациентов составил 28,4 года.
   Как видно из табл. 2, преобладали больные, у которых длительность болезни превышала 10 лет и более (101 человек), что свидетельствует о неблагоприятном характере течения анализируемых форм болезни.
   Различные формы аффективных нарушений после когнитивных расстройств занимают значительный удельный вес (31,4%), наименьший (4%) составили собственно психотические синдромы. Отдельные нарушения высших корковых функций в виде ослабления памяти, внимания и снижения интеллекта составили 46,8% (табл. 3).
   Методика исследования включала: неврологическое, клинико-психопатологическое, нейропсихологическое исследования, методы интроскопии мозга (КТ, МРТ) и нейрофизиологическое обследование (ЭЭГ, ЭХО, РЭГ, УЗДГ и др.) Для оценки эффективности в динамике у группы больных применяли психологическое тестирование, в том числе:
   - методику оценки субъективного контроля;
   - психодиагностическую шкалу для оценки уровня социальной фрустрированности;
   - томский опросник ригидности и опросник-интервью.
   Депакин назначали в виде моно-, би- и политерапии в стартовой дозе 300-600 мг/сут с постепенным наращиванием до средних терапевтических (1000-1500 мг/сут) доз. Оценку эффективности проводили
с 8-10-го дня терапии. Применяли методики оценки полного купирования или редукции припадков по общему принципу (на 100-75-50%), применительно же к психопатологическим синдромам изменение проходили в условных баллах, по степени их выраженности (от 3 до 0 баллов).
   Как следует из табл. 4, общее число положительных результатов составило 82,5 %. При этом у лиц, получающих депакин в виде монотерапии, результаты были более высокими (p<0,05).
   При политерапии редукция судорожного синдрома была существенно ниже.
   Общее же число негативных результатов составило 17,45%, включая как отсутствие эффекта, так и ухудшение состояния больных в связи с побочными явлениями. Среди последних наблюдались тошнота, реже рвота, головокружение, тремор, выпадение волос и колебания массы тела. Указанные явления были купированы в процессе снижения доз препарата. У 4 % больных была произведена отмена депакина.
   Наряду с эффективностью депакина в отношении собственно эпилептических феноменов мы оценивали и динамику коморбидных психопатологических расстройств.
   Как видно из табл. 5, до применения депакина и к концу 4-й недели терапии наиболее резистентными оказались когнитивное и личностное расстройство, хотя имело место у части больных некоторое их послабление.
   В то же время наиболее заметна редукция тяжести расстройств у больных с эмоционально лабильными, тревожными, депрессивными и гипоманиакальными синдромами.
   Более низкие результаты имели место у больных с сочетанными расстройствами, хотя послабление отдельных феноменов и в этой группе также имело место.
   Поскольку в литературе мы не встретили исследований по оценке эффективности разных форм депакина (-энтерик и -хроно) в однородной популяции больных, был проведен анализ среднемесячных данных, с учетом моно- и битерапии
указанными субстанциями депакина. В группу вошли только респондеры.
   Как видно из табл. 6, преобладают пациенты, получавшие депакин-хроно в условиях монотерапии по сравнению с депакином-энтериком. В условиях битерапии по существу форма энтерик не применялась, что указывает на ряд преимуществ ретардированного депакина в условиях комбинации с другим антиконвульсантом.
   С целью сравнительного анализа удельного веса депакина среди других антиконвульсантов, традиционно применяющихся в эпилептостационаре, был проведен анализ 200 невыборочных случаев из числа госпитализированных в клинику в 1999 г.
   Как видно из табл. 7, среди пациентов, находящихся на монотерапии, депакин занимает первое место, в то время как при битерапии лидирует финлепсин.
   С учетом выявленных нормотимических эффектов депакина мы провели анализ динамики социального статуса больных, получавших депакин через 8-12 мес (табл. 8).
   При всей условности роли всех других факторов, влияющих на социальный статус и его динамику, на фоне терапии депакином вырос процент работающих пациентов (с 17,9 до 23,5%), а также уменьшилось число неработающих больных с 21,3 до 14,1%.   
   Выводы:
   1. По данным сравнительного невыборочного изучения пациентов Эпилептологического центра Московского НИИ психиатрии Минздрава РФ, установлено, что в течение 1998-1999-2000 гг. отмечается устойчивая тенденция к расширению объемов применения в качестве одного из базовых средств депакина как в популяции стационарного, так и амбулаторного контингентов больных.
   2. По результатам терапии препарат оказался высокоэффективным (82,5%) у больных как с генерализованной, так и парциальной эпилепсией.
   3. Наряду с собственно противоэпилептическим действием при применении депакина наблюдался отчетливый нормотимический эффект с редукцией коморбидных аффективных и некоторых других расстройств (личностных, поведенческих).
   4. Выявлены преимущества монотерапии по сравнению с би- и политерапией депакином, а также большая его безопасность при применении медленно растворимой формы (депакин-хроно).
   5. Введение в терапевтическую схему депакина способствует преодолению терапевтической резистентности у длительно болеющих. Выраженное противоэпилептическое и нормотимическое действие депакина позволяет оценить указанный препарат в качестве средства, улучшающего качество жизни больных эпилепсией.   

   Литература:
   1. Bergamini L., Mutani R., P.M.Furlan et al. Le depakine dans le traitement de l'epilepsie essentiale on idiopathique // Arch. Suisses Neurol., Neurochir., Psychiat. Vol.
106 (1970) 1-7
   2. BlankenhornV. Indikationen der Antiepileptika // Farmacotherapie der Epilepsier, Schattauer, Stuttgart - New York 1996, 4-10
   3. Blank R. Verhalten und Zeistungstahugkeit unter Valproinsaure // Valproinsaure, Springer, Berlin - Hei
delberg - New York (1992) 184-194
   4. Голодец Р.Г. Эпилепсия и психотические состояния // V11 Всероссийский съезд психиатров (1990) 2, 12-14
   5. Maykovsky J. Interactions between new and old generations of antiepileptic drugs // Epileptologia, 2 (Su
ppl.1), 1994, 33-42
   6. Neher K.-D., W.Froscher. Psychiatric side effects of antiepileptic drugs // Epileptologia, 3 (1995), 219-228
   7. Вольф М.Ш. // Эпилепсия, М., 1991, с. 81-85
   8. П. Вольф // Ж. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 1993, 9
3, № 1, 36-38
   9. Гелидзе Т.Ш., Лайтадзе Н.Ш. // Современные принципы медикаментозного лечения эпилепсии, Тбилиси, 1984
   10. Громов С.А., Федотенкова Т.Н., Акименко М.А. // Медикаментозное и нелекарственное лечение больных эпилепсией (методическое письмо) Санкт-Петербург, 1984
   11. Гусель В.А. // Первый Российский национальный конгресс "Человек и лекарство" М., 1992, 351-352
   12. Белов В.Г., Казаковцев Б.А. Психозы и слабоумие при эпилепсии // Ж. невр. и психиатрии, 1987, 6, 817-822
   13. Карлов В
.А. Эпилепсия, М., 1990
   14. Максутова А., Фрешер В. Психофармакотерапия эпилепсии // "Blackwell" -Берлин, 1998
   15. Wolf P. Therapie der Epilepsien // Dtsch. med Wschr. 112/25 (1987), 1012-1014
   16. Максутова А.Л., Музыченко А.П., Прокудин В.П. Производные вальпроевой кислоты в клинической практике // Ж. Социальная и клиническая психиатрия, 1994, 3, 129-133
   17. Крыжановский Г.Н., Карпова М.Н., Абрамова Е.Н. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 1992, № 10, с. 369-372
   18. Devins
ky O., Kiffin J., Penry // Epilepsia, 34 (S. 4), 1993, 4-9
   19. Frosher W., Vassella F. Die Epilepsien // Die Jruyter, Berlin - New York, 1993
   20. Эди М.Н., Тайрер Дж. Х. // Противосудорожная терапия, М., 1983, с. 301-317
   21. Blank R/ Anticonvulsi
va und ihre Psychinen Wirkungen // Fortschr. Neurol. Psych., 58 (1990), 19-32
   22. Froscher W., Schulz H.-U., Jugler R. Epilepsie -Therapie mit Valproinsaure Korrelation von Nebenwirkungen und Valproinsaure - Serumspiegee // Fortsch. Med. 97 (1997), 1464
-1466
   23. Пэрре М.Д. Депакин-хроно // Доклад на Всероссийской конференции по биологической терапии психозов, Москва, 1991
   24. Голланд В.Б., Казаковцев Б.А., Максутова А.Л. Переход на МКБ-10 и динамика показателей распространенности эпилепсии в России // 13 Съезд психиатров России, М., 2000, стр. 12.



В начало
/media/psycho/00_03p/12.shtml :: Sunday, 21-Jan-2001 19:28:49 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster