Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  ПРИЛОЖЕНИЕ  
Том 2/N 3/2000

Применение Ивадала (золпидема) при нарушениях сна у больных с невротическими расстройствами


А.С. Аведисова, Ю.А. Александровский

ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва

   Быстрое распространение в лечебной практике ивадала связано с его особыми свойствами, расширившими представления о фундаментальных механизмах гипнотического эффекта. Исследования в области молекулярной биологии позволили выявить гетерогенность бензодиазепинового (BZ) рецептора и определить локализацию и функцию его основных подтипов - w1, w2 и w5. Подтип w1 (BZ) расположен в основном в кортикальной и субкортикальной области и ответственен за появление собственно гипнотического действия, тогда как подтипы w2 и w5 локализуются преимущественно в периферической нервной системе и связаны с появлением множества других эффектов (миорелаксирующего, антиконвульсантного, седативного). Специфический нейрофизиологический профиль ивадала связан с его мощным и полным агонизмом только к подтипу w1. Такое гипноселективное действие препарата отличает его от бензодиазепиновых снотворных, взаимодействующих со всеми подтипами бензодиазепиновых рецепторов, что приводит к расширению спектра их психотропного действия за счет появления нежелательных для гипнотика эффектов.
   Селективное гипнотическое действие ивадала сочетается с его улучшенными фармакокинетическими характеристиками, в наибольшей степени приближающими препарат к “идеальному” гипнотику. Ивадал быстро, полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта, с чем связана быстрота наступления сна (через 11-30 минут). Это позволяет облегчить рекомендации больным по его применению, назначая ивадал непосредственно перед “отходом ко сну”. Пик концентрации препарата в плазме в среднем наступает уже через 1,6 часа, а период полувыведения, являясь самым коротким среди снотворных, составляет 2,5 часа. При этом содержание активного вещества (при отсутствии активных метаболитов) в таблетке подобрано таким образом, что обеспечивается необходимая для 8-часового сна концентрация вещества в крови. Фармакокинетика ивадала отличается линейными характеристиками, то есть независимо от дозы препарата наблюдается прямая корреляция между показателями поступления препарата в кровь, распределения его в тканях и клиренса. С этими фармакокинетическими особенностями ивадала связано отсутствие существенного влияния его приема на утреннее и дневное самочувствие и работоспособность. Это является чрезвычайно важным преимуществом ивадала, поскольку, как показали результаты опроса населения, самым основным опасением при приеме гипнотика как больных с нарушениями сна, так и здоровых людей, является возможность ухудшения дневного самочувствия и активности. Ивадал, в отличие от производных бензодиазепина, не вызывает снижения памяти даже в первые утренние часы. Утреннее пробуждение после приема препарата сопровождается ощущением “свежести после полноценного сна”, что объясняется еще и тем, что ивадал восстанавливает физиологическую структуру здорового сна (архитектонику сна).
   При взаимодействии ивадала с соматотропными препаратами, такими как циметидин, варфарин, дигоксин, не обнаружено нежелательных фармакокинетических и фармакодинамических взаимодействий, что облегчает его применение у больных с соматическими заболеваниями. У больных с почечной недостаточностью не обнаружено изменений фармакокинетических параметров препарата, что позволяет назначать его в обычных дозах. Пациентам с печеночной недостаточностью в связи с увеличением концентрации препарата в крови рекомендуется назначение препарата начиная с минимальной дозы (5 мг).
   В клинической практике гипнотический эффект препарата не сопровождается анксиолитическим, морелаксирующим и противосудорожным действиями. В процессе терапии ивадалом сокращается время засыпания, уменьшается число ночных пробуждений, увеличивается общая продолжительность и эффективность сна. Своевременное лечение нарушений сна ивадалом позволяет восстановить нормальный сон и устранить ряд хронифицирующих факторов, таких как страх бессонницы, неправильные привычки, связанные со сном, расстройства ритма “сон/бодрствование”.
   Рекомендуемые дозы при применении ивадала стабильны и соответствуют 10 мг в день, а в пожилом (старше 65 лет) возрасте - 5 мг в день. Препарат может приниматься вне зависимости от приема пищи.
   Побочные явления при применении ивадала возникают редко. Их частота лишь незначительно превышает нежелательные явления, возникающие в процессе плацебо-терапии. Среди побочных действий чаще других отмечаются головокружение, нарушение координации движений и головная боль.
   На
основании изучения действия ивадала (более 120 больных) в сравнении с другими гипнотическими средствами в Отделе пограничной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского разработаны дифференцированные показания для его назначения при эпизодической, кратковременной и хронической диссомнии.
   Тактика назначения ивадала во многом зависит от типа диссомнических нарушений, их продолжительности, сочетания с другими психическими (например, депрессия, тревога) или соматическими заболеваниями
.   

Лечение ивадалом эпизодической диссомнии
   
Несмотря на то, что эпизодической диссомнии свойственна спонтанная редукция, часто требуется назначение гипнотика с целью уменьшения состояния эмоционального стресса, что облегчает адаптацию и восстановление нормального сна.
   Преимуществами ивадала в этом случае являются быстрота наступления эффекта, ограниченность времени действия рамками обычной длительности сна, а также отсутствие явлений “последействия”, что позволяет больному в дневное время вести привычный образ жизни. Применение ивадала в случаях эпизодической диссомнии ограничено временным периодом, требующим восстановления сна. Возможно однократное применение препарата. В связи с быстрым наступлением гипнотического эффекта препарат применяют непосредственно перед сном (лучше уже лежа в постели) или в самолете при длительных перелетах. Рекомендуемая доза 5-10 мг в день. При терапии эпизодической диссомнии отсутствует необходимость постепенной отмены препарата.

Лечение ивадалом кратковременной диссомнии
   
При расстройствах адаптации, реакции горя применение гипнотиков является, как правило, необходимым. Цель их назначения определяется “поддержкой пациента” путем создания “передышки от стресса” и предотвращением возникновения более выраженных и тяжелых психических расстройств. Ивадал в этих случаях назначают от нескольких дней до 1-2-недель, в зависимости от состояния больного. Причем доза гипнотика в среднем возрасте (10-15 мг) может быть выше той, которую назначают молодым и пожилым пациентам (5 мг).
 
  В случаях диссомнии, возникающей при хронических соматических заболеваниях и при хроническом болевом синдроме, для облегчения состояния больного преимуществом обладают те препараты, которые в меньшей степени связаны с риском лекарственных взаимодействий (в том числе с соматотропными препаратами). В этом отношении ивадал представляется препаратом первого выбора, так как его возможно назначать одновременно с соматотропными препаратами. Лечение кратковременной диссомнии при хронических соматических заболеваниях следует проводить в течение 2-3 недель.   

Лечение ивадалом хронической диссомнии
   
Лечение упорных и длительно существующих нарушений сна (хроническая диссомния) всегда представляло трудную задачу. Лечение такой диссомнии должно начинаться с диагностики и терапии основного психического или соматического расстройства, но даже в этом случае трудно обойтись без назначения собственно снотворных средств.
   Терапевтическая стратегия лечения хронической диссомнии заключается в выборе не только эффективного,
но и сохраняющего эффективность в течение длительного периода и при этом безопасного препарата, разрешенного для клинического применения с этой целью. Эффективность ивадала сохраняется при длительном лечении. При этом его положительное влияние на качество сна и на дневную работоспособность после 3 недель непрерывного применения не только сохраняется, но даже несколько усиливается. При применении ивадала в течение года при хронических нарушениях сна не возникала потребность в увеличении дозы, что свидетельствует о низкой вероятности развития толерантности при его применении.
   Лечение гипнотиками больных пожилого и старческого возраста с хроническими нарушениями сна является дискуссионной темой. Насколько назначение гипнотика в данном случае отражает реальную проблему, остается спорным вопросом. Однако клиническая практика свидетельствует, что люди пожилого и старческого возраста длительные годы (иногда более 10 лет) почти ежедневно принимают гипнотики, и выбор наиболее безопасного препарата в данном случае является “правильной” врачебной тактикой и “миролюбивым подходом”. При назначении ивадала таким больным желательно придерживаться правила применения гипнотиков лицам пожилого возраста - проводить лечение минимально эффективной дозой. Для ивадала эта доза чаще всего составляет 5 мг. Правильной тактикой назначения снотворного пожилым пациентам (особенно с признаками деменции, выраженных сосудистых нарушений и т.д.) является прием первой таблетки под непосредственным наблюдением близких родственников с целью контроля за переносимостью лекарственного препарата.
   Лечение хронической диссомнии ивадалом не должно превышать рекомендуемый ВОЗ 4-недельный период приема любого гипнотика. Если после такого курса сохраняются нарушения сна, необходимы повторная консультация врача и назначение углубленного обследования для выявления возможных причин, лежащих в основе диссомнии. Отменять препарат, как и другие гипнотики, необходимо постепенно, желательно в течение одной недели. Через несколько недель возможно повторное проведение курса терапии ивадалом.
   Другой возможной терапевтической тактикой является изменение режима приема препарата. В этом случае он назначается или через день или 2-3 раза в неделю.    

Сравнительная эффективность ивадала и традиционных гипнотических препаратов группы бензодиазепинов в лечебной практике
   
Одним из первых бензодиазепинов, используемым в лечении нарушений сна на протяжении более 20 лет, был радедорм (нитразепам). В настоящем пособии приводятся лишь краткие сведения о препарате. Радедорм хорошо, но сравнительно медленно всасывается из желудочно-кишечного тракта. Время достижения пика содержания в плазме от 1 до 5 часов, длительный период полувыведения составляет от 20 до 40 часов. Обладает выраженным снотворным действием, влияет на все фазы сна. В то же время вследствие длительного периода полувыведения радедорм имеет тенденцию к кумуляции уже в первые дни приема. С этим связаны такие нежелательные последствия применения препарата как дневная сонливость, нарушение концентрации внимания, замедление психических и моторных реакций. Рекомендуемые дозы 5-10 мг на ночь за 30-40 минут до сна.
   Сравнение эффективности ивадала и радедорма при терапии нарушений сна у больных с психогенно обусловленными невротическими расстройствами показало определенные различия в их действии.
   Оба препарата применялись в терапии диссомнии в рамках расстройств адаптации в течение 7 дней с контролем времени продолжительности сна и времени, проведенного в постели, функций памяти, субъективной оценки больными своего состояния по утрам до начала приема препарата, на второй и седьмой дни терапии. Доза ивадала составляла 10 мг на ночь. Радедорм назначался в дозе 5 мг на ночь.
   Продолжительность сна при приеме радедорма увеличивается в среднем на 80%, составляя к концу недели приема 7,2 часа. Однако общее время, проведенное в постели по сравнению с периодом до начала лечения, увеличивается на 14%, составляя после лечения 8,6 часа. То есть в среднем пациент находился в постели без сна 1 час 20 минут. Большинство пациентов субъективно оценивали свое состояние утром после приема радедорма как состояние расслабленности, отсутствие чувства бодрости. Некоторые больные отмечали выраженную сонливость в первой половине дня, сравнивали свое состояние “с туманом в голове”. В утренние часы большинство больных субъективно отмечали физическую вялость, “невнимательность”, трудность в концентрации внимания, что объективно выражалось в некотором замедлении психических процессов. Так, при проверке способности формировать группы слов по заданному признаку больные до лечения называли в среднем 15,2 слов, на второй день приема этот показатель снижается до 10,1, практически не улучшаясь к 7-му дню терапии -11,3 слов. Несколько снижалась способность больных к запоминанию в утренние часы: при первой попытке к воспроизведению заданных 10 слов показатель до лечения составил 5,4, на второй день - 4,6, через неделю в среднем 5 слов, через 0,5 часа от начала теста те же показатели составили 7,1, 5,8 и 7,0 соответственно. Более выраженные негативные эффекты наблюдались у пожилых людей.
   Ивадал показал высокую эффективность в отношении всех видов диссомнии. В процессе терапии значительно уменьшилось число ночных пробуждений, общее время сна увеличилось на 80% и составило в среднем 7,1 часа, притом, что
средняя продолжительность нахождения в постели увеличилась лишь на 6% от исходного до лечения и составила - 7,5 часа. То есть в среднем пациент находился в постели без сна только 20 минут. Субъективно большинство больных оценивали свое состояние через 7 дней приема ивадала как самочувствие на высоком уровне с сохраненной способностью концентрировать внимание. Объективно состояние функции памяти и способности концентрировать внимание через 7 дней после приема препарата по сравнению с исходными данными не изменялось. Так, при проверке способности формировать группы слов по заданному признаку больные до лечения называли в среднем 15,1 слов, на второй день приема этот показатель составлял 13,2, практически не изменялся к 7-му дню терапии - 14,2 слов. Способность больных к запоминанию в утренние часы имела тенденцию к увеличению: при первой попытке к воспроизведению заданных 10 слов показатель до лечения составил 5,2, на второй день - 4,7, через неделю в среднем 5,3 слов, через 0,5 часа от начала теста те же показатели составили 7,1, 6,2 и 7,6 соответственно. Побочных явлений после лечения не наблюдалось.
   Проведенное сравнение клинических характеристик радедорма и ивадала дает возможность выбора препарата для лечения расстройств сна не только из группы бензодиазепиновых транквилизаторов, но и воспользоваться преимуществами новых групп препаратов. В частности, ивадал, обладая наиболее селективным снотворным эффектом, приближается к так называемым идеальным гипнотикам, эффективным при лечении всех типов психогенно
возникающих диссомнических расстройств и отличающихся отсутствием или незначительной выраженностью нежелательных побочных явлений. Применение в этих случаях радедорма связано с появлением “явлений последействия”, проявляющихся в снижении активности работоспособности и появлению слабости в первой половине дня. Однако современные снотворные средства нового поколения (ивадал) открывают широкие возможности в лечении ситуационной, кратковременной и хронической диссомнии. Гипноселективное действие новых препаратов, сочетающееся с безопасным профилем, позволяет рекомендовать их к назначению в общесоматической практике в стационарных и амбулаторных условиях. При соблюдении правильной тактики применения ивадала и других современных гипнотиков можно добиться высокой эффективности терапии, восстановить естественную структуру и качество сна, не нарушая при этом дневное самочувствие.



В начало
/media/psycho/00_03p/8.shtml :: Sunday, 21-Jan-2001 19:29:28 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster