Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 2/N 6/2000 В ФОКУСЕ

Расстройства личности - психопатии в современных психиатрических классификациях


Б.В. Шостакович

ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского, Москва

(Начало)
   Авторы DSM-IV обоснованно указывают на многофакторность причин развития патологических характерологических особенностей. Среди факторов, которые могут послужить основой возникновения расстройств личности, они упоминают генетические и врожденные, последствия органических поражений головного мозга, неблагоприятные семейные условия и неправильное воспитание. Однако создается впечатление, что психопатоподобный синдром органического генеза не выделяется в особую группу, он как бы растворен в общей массе расстройств личности. Этим американская концепция расстройств личности - психопатий -
отличается от принятой в отечественной психиатрии.
   Между тем применяемые методы терапии и социальные последствия при диагностике психопатии или психопатоподобного синдрома оказываются сходными. Дифференциация между этими расстройствами не всегда убедительна. Еще О.В.Кербиков, Г.Е. Сухарева и другие исследователи выделяли органические психопатии, в генезе которых фактор мозговой дисфункции имеет ведущее значение.
   Следует отметить, что органическая предиспозиция расстройств личности заслуживает внимания. Так, работы последних лет свидетельствуют о роли патобиологических факторов в происхождении расстройств личности. Отечественными авторами показаны изменения функционирования катехоламиновых систем у психопатических личностей, изменения биоэлектрической активности мозга и латерализации. K.Intrador при компьютерно-томографическом исследовании описала нарушения плотности мозговой ткани у пациентов с расстройствами личности. Недавно группа американских исследователей (D.Jonson и соавт., 1999) сообщила об изменениях кровотока в мозгу у экстравертов и интравертов при исследовании методом позитронной томографии мозга.
   В DSM-IV с психодинамических, а в отношении отдельных форм с психоаналитических позиций формулируется гипотеза психогенного происхождения расстройств личности. При этом отмечается значение неправильных условий воспитания и нарушенных семейных отношений в детстве. Отечественные психиатры уже давно описывали психогенез патохарактерологического развития личности, который обусловлен именно такими неблагоприятными воздействиями в детстве. Исследования последних лет свидетельствуют о искаженном психическом развитии и формировании характерологических нарушений у детей - жертв насилия. Имеются также убедительные данные о стойких характерологических изменениях после психогенных психозов.
Сводная таблица классификации расстройств личности*

Авторы Расстройства личности с преобладанием нарушений мышления - эксцентричные(кластер A в DSM - IV) Расстройства личности с преобладанием эмоциональных нарушений - демонстративные (кластер В в DSM-IV) Расстройства личности с преобладанием волевых нарушений - тревожные (кластер С в DSM-IV)
Крепелин, 1904 Чудаки Возбудимые  
  Сварливые    
  Кверулянты Фантасты  
    Лгуны и мошенники Неустойчивые
Кречмер, 1921 Шизоиды Эпилептоиды  
    Циклоиды  
Ганнушкин, 1933 Шизоиды (мечтатели) Эпилептоиды Неустойчивые
  Фанатики Циклоиды  
  Параноики Конституционально-депрессивные  
    Эмотивно-лабильные  
    Истерические  
    Патологические лгуны  
Гендерсон, 1974 Неадекватные Агрессивные  
    Творческие  
Попов, 1957 Паранояльные Возбудимые Астеники
    Взрывчатые Психастеники
    Тимопаты Неустойчивые
    Истеричные  
Кербиков, 1968 Патологически замкнутые Возбудимые Тормозимые
  Паранояльные Истеричные Неустойчивые
МКБ-10, 1990 Шизоидные Диссоциальные Ананкастные
  Параноидные Эмоционально-неустойчивые Тревожные (уклоняющиеся)
    (пограничный тип, импульсивный тип) Зависимые
    Истерические  
DSM-IV, 1994 Шизоидные Антисоциальные Обсессивно-импульсивные
  Параноидные Пограничные Уклоняющиеся
  Шизотипические Истерические Зависимые
    Нарциссические  
* Сводная таблица была составлена мною в 1971 г. в докторской диссертации и не публиковалась ранее. В данном тексте она приводится с сокращениями и дополнена новыми данными.

   В данном сообщении предполагается сопоставить современные классификации расстройств личности DSM-IV и МКБ-10 и традиционные взгляды отечественных психиатров, а также высказать некоторые соображения о дальнейшем усовершенствовании систематики расстройств личности.
   Раздел “Расстройства личности” в DSM-IV подразделяется на три большие группы - кластеры по сходству основных характерологических черт и способов реагирования на внешние воздействия. Каждый кластер в свою очередь поделен на несколько форм расстройств личности. Такая типология соответствует клиническим реальностям, и в некоторых отечественных классификациях применяются сходные способы выделения психопатических групп. В частности, выделялись преимущественно стеничные, высокоэнергизированные и астеничные, с низкой энергетикой группы. Предлагались также формы с преобладанием раздражительного и тормозного процессов в соответствии с Павловским учением.
   Кроме того, предпринималась попытка сопоставления различных классификаций психопатий с группировкой по ведущим нарушениям той или иной психической сферы (с преобладанием нарушений в сфере мышления, эмоций и воли) (см. таблицу).
   В таблице предложена типология расстройств личности, по существу аналогичная современной американской DSM-IV.
   В кластер “А” включены параноидные, шизоидные и шизотипические расстройства. Диагностические критерии параноидного и шизоидного расстройств чрезвычайно подробны. Следует лишь отметить, что используемый в отечественной классификации термин “паранойяльная психопатия”, тождественный “параноидному расстройству личности”, представляется более удачным, поскольку позволяет избегать смешения этих расстройств с параноидными (бредовыми) нарушениями.
   Кардинальным отличием DSM-IV как от МКБ-10, так и от DSM-III-R является перенос шизотипического расстройства личности из раздела “Шизофрения и бредовые расстройства” в раздел “Расстройства личности”. С подобной интерпретацией шизотипического расстройства вряд ли можно согласиться.
   В кластер В включены антисоциальное, пограничное, истерическое и нарциссическое расстройства личности. В этом кластере спорным представляется антисоциальное расстройство личности. При выделении этого типа расстройств личности DSM-IV отходит от клинических принципов. В МКБ-10 аналогичная группа рассматривается в качестве “диссоциальных личностей” (F-60.2). Описание диагностических критериев свидетельствует о реальном существовании подобных субъектов. Однако по клиническим проявлениям они чрезвычайно напоминают личностей с сочетанием черт эксплозивности и неустойчивости, и в отечественной психиатрической номенклатуре их обычно относили к возбудимым психопатическим личностям.
   Диагностические признаки пограничного расстройства личности в DSM-IV определены расплывчато. На наш взгляд, критерии их диагностики лучше сформулированы в МКБ-10, где пограничные расстройства рассматриваются в качестве подгруппы эмоционально неустойчивых расстройств личности (F-60.3).
   Особый интерес вызывает традиционное для американской психиатрии изложение клинических особенностей нарциссического расстройства личности.
   Кластер С включает обсессивно-компульсивное, “уклоняющееся” и “зависимое” расстройства личности. Практически все описываемые в нем варианты расстройств личности относятся к тем больным, которые в отечественной психиатрии рассматриваются как тормозимые или астенические личности.
   Обсессивно-компульсивное расстройство личности, выделяемое в классификации DSM-IV, более удачно было бы обозначить как ананкастное расстройство
(F-60.5), представленное в классификации МКБ-10, где дефиниция “обсессивно-компульсивное” указывается в скобках в качестве пояснения.
   Два следующих варианта расстройств личности в российской психиатрии, как правило, рассматривались как единая группа астенических личностей. Однако их разделение может быть обоснованным, поскольку позволяет показать различия в способах социальной дезадаптации, обусловленные особенностями клинических проявлений. Можно предположить, что учет таких тонких психопатологических и психологических признаков должен помочь в выборе психотерапевтических методов в отношении таких пациентов.
   Уклоняющиеся личности [в МКБ-10 они названы “тревожные (уклоняющиеся) личности” - F-60.6]. Их ведущим расстройством является стремление к избежанию социальных контактов, уклонение от активной деятельности, которые возникают как результат убеждения в собственной неполноценности и крайне заниженной самооценки. У зависимых личностей (МКБ-10 использует такое же наименование) ведущее свойство - тенденция настаивать на необходимости постоянной заботы и опеки родных и близких вследствие уверенности в своей исключительной беспомощности, бессильности, неспособности принять правильное решение и выполнить одобряемое другими действие.
   В американской классификации
в кластере “Другие расстройства личности” выделяются три варианта: пассивно-агрессивное, депрессивное и садистическое расстройства. Описание пассивно-агрессивного расстройства чрезвычайно напоминает подростковые реакции оппозиции. Однако, если эти проявления сохраняются у взрослых, их диагностика по МКБ-10 возможна в качестве смешанного расстройства личности - F61.0. Сущность садистического расстройства следует из его названия.
   Следует отметить, что выделение последней группы, названной “Неспецифические расстройства личности”, по мнению составителей DSM-IV, спорно и требует дальнейших исследований.
   В настоящее время в США ведется подготовка к пересмотру или уточнению DSM-IV. В этой связи D.Westen и J.Shedler пишут о предполагаемых изменениях раздела расстройств личности в будущей классификации DSM-V. На основании кластерного анализа ряда симптомов расстройств личности, выявленных у большой когорты пациентов и анкетного опроса более чем 400 специалистов-психиатров, они пришли к заключению, что может быть выделен специальный дисфорический тип расстройств личности, который характеризуется постоянным чувством недовольства, неадекватности ощущения себя в среде, перманентным плохим настроением, склонностью во всем винить себя, боязнью быть отвергнутым окружающими, чувством неполноценности, пассивности и безынициативности, легкой утомляемостью. С нашей точки зрения, подобный вариант напоминает астеническую психопатию и в широком плане может быть отнесен к тормозимым, низкоэнергизированным личностям или к группе
с нарушениями волевых функций. Вместе с тем авторы относят к дисфорическому типу также пограничных личностей и выделяют новый аддиктивный вариант расстройств личности. Последний вариант, с нашей точки зрения, представляет большой клинический интерес, поскольку такого рода субъекты существуют, хотя описание их клинических признаков во многом напоминает проявления неустойчивой психопатии. Авторы указывают на крайнюю трудность разграничения шизоидных и шизотипических личностей, и поэтому не включают шизотипию в свой проект, отмечают большое сходство пограничных и истерических личностей. Интересно также подчеркивание ими высокого процента нейротизма у обсессивно-компульсивных и отчасти у дисфорических личностей. По их мнению, это позволяет в ряде случаев говорить не столько о расстройствах личности, сколько о хронически текущих невротических расстройствах.
   Приведенные этими авторами данные во многом подтверждают нашу концепцию о текучести форм расстройств личности, о возможности наличия смешанных, амальгамных
вариантов расстройств личности. Дальнейшее развитие систематики психопатий должно идти по пути объединения отдельных форм психопатий не только по феноменологическому сходству симптоматики, т.е. по принципу статики, как это принято в современных классификациях расстройств личности. Представляется, что наиболее продуктивным будет выделение крупных блоков по сходству динамических сдвигов, по признакам течения, формирования типологии с учетом характера компенсации и декомпенсации психопатических проявлений. 


Литература:
1.  Дмитриев Т.Б. Динамика психопатий (клинические варианты, биологические механизмы, принципы терапевтической коррекции) // Дисс… док. мед. наук. М. 1990.
2.  Дмитриева Т.Б., Плотникова О.П., Филимонова Т.Д. // Вопросы теории и организации суд. – психиатр. экспертизы – М., 1989; 70-8.
3.  Иващенко О.И. и др. // Материалы 12-го съезда психиатров России. М., 1995.
4.  Intrador K. // In “Treatment of Forensic Psychiatric Patientes”, Munich. 1993.
5.   Jonson D.J. et al. // Am J Psych 1999; 156 (2): 252-8.
6.  Гурьева В.А., Гиндикин В.Я. Юношеские психопатии и алкоголизм. М., 1980; 272.
7.  Кербиков О.В., Фелинчкая Н.И. // В Руководстве по судебной психиатрии. М., 1978.
8.  Ковалев В.В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. М., 1985; 265.
9.  Морозова М.В. // Материалы 12-го съезда психиатров России. М., 1995.
10.  Морозова Н.Б. // Там же.
11.  Метелица Ю.Л. Постреактивные развития личности. Дисс … канд.мед.наук. М., 1975.
12.  Шостакович Б.В. // Руководство по судебной психиатрии. М., 1985.
13.  Шостакович Б.В. // Журн. невропат. и психиатр. им. Корсакова. 1988; 11: 1879-84.
14.  Кербиков О.В., Фелинчкая Н.И. // В Руководстве по судебной психиатрии. М., 1978.
15.  Шостакович Б.В. Судебно-психиатрический аспект динамики психопатий. // Дисс … докт. мед. наук. М., 1971.
16.  Westen D., Shedler J. // Am J Psych 1999; 156 (2): 273-98.



В начало
/media/psycho/00_06/164.shtml :: Wednesday, 17-Jan-2001 00:30:42 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster