Теория и практика психотерапии в России
Б.Д.Карвасарский, Р.К.Назыров, С.А.Подсадный, Е.И.Чехлатый
Психоневрологический НИИ им. В.М. Бехтерева, Санкт-Петербург
В последнее
десятилетие наблюдаются
значительные изменения в
содержании психотерапии и
деятельности врача-психотерапевта
в России. Прошли те времена, когда
под психотерапией у нас обычно
понимался гипноз, а интерес к
другим ее методам пресекался из-за
идеологических соображений. Прошло
также время безоглядного
"импорта"
психотерапевтических технологий –
увлечение отдельными зарубежными
методами. Освоив достижения
современной психотерапии,
российское психотерапевтическое
сообщество вступило в новый период
– творческого развития
специальности с учетом
особенностей здравоохранения,
нынешней социально-экономической
ситуации, отечественной медицины и
психологии, обращения к своим
историческим корням.
Первые шаги
психотерапии в России
прослеживаются уже с конца XVIII –
начала XIX века и связаны с именами
Н.И.Новикова, А.Н.Радищева,
А.И.Галича и других просветителей –
философов, психологов, педагогов, а
также выдающихся врачей своего
времени С.Г.Зыбелина, М.Я.Мудрова,
И.Е.Дядьковского [1]. Они заложили
основы понимания в России
психогенных заболеваний,
психосоматических соотношений,
роли личности в патологии и
психологической терапии. Такое
начало формирования отечественной
психотерапии предполагало ее
дальнейшее становление в виде
личностно- и
клинико-ориентированной области
медицины интердисциплинарного
характера, что вполне
соответствовало бы современному
положению психотерапии,
формирующейся на границах
медицины, психологии, педагогики,
философии и других наук.
Диалектика
развития российской психотерапии
заключалась, однако, в том, что в
русской медицине второй половины XIX
века набирают силу идеи нервизма.
И.М.Сеченов и далее И.П.Павлов
показали, что в основе психических
явлений лежат материальных
физиологические процессы,
происходящие в головном мозге,
которые могут быть изучены
объективными методами. В борьбе за
объективно-научное исследование
постепенно, уже после смерти
И.П.Павлова, в трудах его
последователей представления о
биопсихосоциальной сущности
болезни по сути были сведены в
теории и практике медицины до
признания определяющей роли
первого звена этой триады.
Первая четверть
XX века в зарубежной психотерапии во
многом происходит под знаком
интереса к психоанализу.
Психоанализ не получил широкого
развития в России и не только
потому, что в условиях
тоталитарного строя медицина и
особенно психотерапия были
идеологизированы. Это правда, но
это не вся правда. Идеи нервизма,
учение И.П.Павлова на определенном
этапе в России взяли верх над так
называемыми
субъективно-идеалистическими
концепциями, к которым, конечно, в
первую очередь и был причислен
психоанализ. Это может быть
проиллюстрировано на судьбе
нескольких ленинградских ученых,
симпатизировавших поначалу
психоанализу и применявших его в
своей практической работе
(Л.Б.Гаккель, Н.Н.Трауготт,
Б.Н.Бирман, Е.К.Яковлева). В
развернувшейся полемике между
учением И.П.Павлова и
психоаналитическими идеями верх
одержало первое. Б.Н.Бирман начал
работать с И.П.Павловым и стал одним
из его ближайших учеников,
Л.Б.Гаккель возглавила отделение
неврозов в больнице, которая в
настоящее время носит имя
И.П.Павлова, и где он проводил свои
знаменитые "клинические
среды", Н.Н.Трауготт возглавила в
одном из научно-исследовательских
физиологических институтов отдел
патологии высшей нервной
деятельности, Е.К.Яковлева начала
работать с В.Н.Мясищевым, хотя и
воспринявшим ряд идей
психоанализа, но развивавшим его
уже с иных теоретических позиций –
психологии отношений и клинической
психофизиологии. В дальнейшем
психоанализ действительно был
запрещен, а еще позже и сама
психология практически была
исключена из преподавания и резко
ограничена в исследовательской
работе.
Послереволюционный
период оказался в целом крайне
неблагоприятным для психотерапии.
Идеологизация психотерапии, отрыв
ее от ведущих направлений этой
науки в западных странах явились
причиной задержки в развитии
отечественной психотерапии при
формальном признании ее важнейшей
роли в медицине и здравоохранении.
А это было время становления
основных психологических
концепций личности и органически
связанных с ними
психотерапевтических направлений
в западных странах.
40–45-е годы –
период упрочения в нашей стране
директивной, главным образом
гипносуггестивной психотерапии,
который вполне соответствовал и
общественному сознанию страны, и
теории медицины, построенной на
учении И.П.Павлова. Но здесь
необходимы существенные оговорки.
И.П.Павлов был и остается одним из
выдающихся ученых XX века, его
учение сегодня входит, в частности,
и в фундамент бихевиоральной
психотерапии, и в целом
развивающейся бихевиоральной
медицины на Западе. Гипнотерапия
также сохраняет свое значение в
психотерапии в качестве одного из
важнейших ее направлений, и это
относится как к классическому
гипнозу, так и к современным его
вариантам (эриксоновскому гипнозу
и др.). Речь идет лишь о том, что в
условиях идеологизации
психотерапии в стране с
определенным социальным
устройством произошел почти полный
отрыв отечественной психотерапии
от ряда ведущих
психотерапевтических направлений
в мире.
Несколько
особое место в отношении
исследований и практики в области
психотерапии занимал в 30–70-е годы
Психоневрологический институт им.
В.М.Бехтерева в Ленинграде. Здесь
развивался отечественный вариант
динамической психотерапии, который
получил название
"этиопатогенетической"
психотерапии, позже
"патогенетической" и
основывался на понимании нарушений
личности и восстановлении ее
функционирования с позиций
психологии отношений, наиболее
известной концепции личности в
отечественной медицине и
медицинской психологии, берущей
начало в трудах А.Ф.Лазурского и
далее разработанной В.Н.Мясищевым
[2]. На основе патогенетической
психотерапии в 80-е годы
сформировалась
личностно-ориентированная
(реконструктивная) психотерапия [3].
Последняя
четверть нашего века имела
определяющее значение для развития
отечественной психотерапии и
превращения ее в массовую
общемедицинскую специальность. И
это несмотря на то, что именно этот
период был трудным, а в дальнейшем и
просто трагичным для нашего народа,
что свидетельствует о все большем
осознании роли психотерапии для
современной медицины и
здравоохранения в обществе.
Можно было бы
выделить три важные вехи на этом
пути. Это, во-первых, Приказ
Министерства здравоохранения СССР
‹791 от 2 сентября 1975 г. "О мерах по
улучшению психотерапевтической
помощи населению", содержащий
положение об открытии в стране в
качестве эксперимента нескольких
сот психотерапевтических
кабинетов в общесоматических
поликлиниках крупных городов,
приблизивших психотерапию к
населению и сделавших ее более
доступной и понятной для пациентов.
В связи с этим впервые возник также
вопрос о необходимости
систематической подготовки
психотерапевтов-профессионалов.
Она проводилась на двух кафедрах
психотерапии в институтах
усовершенствования врачей, а также
в профильных
научно-исследовательских
институтах.
Вторым
приказом Министерства
здравоохранения СССР ‹750 от 31 мая
1985 г. был сделан следующий шаг в
развитии отечественной
психотерапии: психотерапия была
включена в качестве
самостоятельной отрасли медицины в
номенклатуру врачебных
специальностей, а в номенклатуре
врачебных должностей появилась
должность
"врач-психотерапевт". В
связи с положением приказа об
открытии психотерапевтических
кабинетов в городских
поликлиниках, обслуживающих не
менее 30 тыс. взрослого населения,
наметилась тенденция превращения
психотерапии в массовую
общемедицинскую специальность.
Третьим
приказом Министерства
здравоохранения России ‹294 от 30
октября 1995 г. были сформулированы
основные требования к
образовательному стандарту по
специальности "психотерапия",
типовым программам и планам
непрерывной подготовки по данной
специальности; нормативные
требования к оснащению
психотерапевтических
подразделений (кабинетов и
отделений); к должностным
инструкциям бригады специалистов,
оказывающих психотерапевтическую
помощь (в число этих специалистов
входят врач-психотерапевт,
клинический психолог, специалист
по социальной работе – социальный
работник).
Существенное
значение имели и приказы
Министерства здравоохранения
России ‹391 от 26 ноября 1996 г. и ‹226 от
28 июля 1997 г. В них, в частности,
содержатся требования к
профессиональной непрерывной
подготовке медицинских психологов
и специалистов по социальной
работе, а также принципы
взаимодействия бригады, состоящих
из указанных специалистов.
Таким образом,
была сформулирована концепция
развития психотерапевтической
службы, в основу которой заложены
следующие элементы:
образовательные стандарты и
требования к обучению
специалистов, оказывающих
психотерапевтическую помощь;
система образовательных
учреждений, проводящих подготовку
специалистов, положения по их
взаимодействию; нормативы
оснащения психотерапевтических
подразделений (кабинетов и
отделений); потребность в
психотерапевтической помощи для
населения.
В результате
работы по разработке
нормативно-методических
документов, конкретной
организационной деятельности
региональных психотерапевтических
служб территорий, активной
деятельности
врачей-психотерапевтов за
последнее время отмечается
определенный рост показателей
развития психотерапевтической
службы.
Предусмотренный
норматив открытия
психотерапевтических кабинетов из
расчета 1 кабинет на 25 тыс.
взрослого населения и 1 кабинет на
200 коек в многопрофильных
больницах, а также открытие
психотерапевтических отделений из
расчета 1 отделение на 200 тыс.
взрослого населения в настоящее
время не достигнут, однако за
последние несколько лет
значительно увеличилось число
психотерапевтических кабинетов в
лечебно-профилактических
учреждениях; до 1800 (с 1200 в 1994 г.)
увеличилось число
психотерапевтических кабинетов в
территориальных поликлиниках,
многопрофильных больницах, других
специализированных учреждениях.
Вместе с тем в
настоящее время в учреждениях,
оказывающих психиатрическую и
психотерапевтическую помощь,
работает 1500 психологов, что
сравнимо по числу с работающими
психотерапевтами, и более 350
специалистов по социальной работе
(тогда как в указанных учреждениях
специалистов по социальной работе
требуется не менее 2500, социальных
работников со средним образованием
– не менее 9000, а медицинских
психологов – не менее 5600).
Об интеграции
психотерапевтической помощи в
различные области медицинской
практики свидетельствует также
значительное расширение спектра
стационарных подразделений
больниц, осознанно применяющих
психотерапию и включающих ее в
программы лечения широкого круга
психических и психосоматических
расстройств.
Важным
признаком становления
самостоятельной
психотерапевтической службы в
рамках системы служб охраны
психического здоровья является
значительное увеличение числа и
наращивание
организационно-методического
потенциала региональных
психотерапевтических центров. Эти
специализированные отделения во
многих случаях не только оказывают
сложные виды психотерапевтической
помощи населению на территории
обслуживания, но и формируют
систему оказания
психотерапевтической помощи,
проводят координацию работы всех
психотерапевтических
подразделений на основе технологий
и медико-экономических стандартов,
что создает условия для дальнейшей
интеграции психотерапевтической
помощи в развивающиеся системы
регионального здравоохранения.
Прогнозируя
дальнейшее становление российской
психотерапии, следует указать на
ряд серьезных проблем, которые
должны быть осознаны и в дальнейшем
разумно преодолены. Некоторые из
этих проблем имеют общий для всех
стран характер, другие типичны для
России.
Первая из этих
проблем отражает общенаучное
содержание понятий
"дифференциация" и
"интеграция" в современной
науке [4]. Применительно к
психотерапии это, с одной стороны,
тенденции к выделению ее в
самостоятельную область медицины,
прежде всего из психиатрии, с
другой – интегративное движение,
активное использование в ее
становлении не только медицинских,
но и других наук, а также интеграция
в лечебную практику различных
психотерапевтических направлений,
подходов, методов, технических
приемов. Дифференциация в
психотерапии отличается не только
большей интенсивностью,
сравнительно с интегративным
движением, но имеет и некоторые
особенности, характерные именно
для психотерапии. В то время как в
клинике внутренних болезней,
хирургии и других областях
медицины дифференциация
происходила и продолжается на базе
уже сложившихся в теоретическом и
практическом отношении
медицинских дисциплин, в
психотерапии она осуществляется в
условиях лишь ведущейся разработки
ее научных основ (методов,
механизмов лечебного действия,
эффективности и др.). Не успев
оформиться в самостоятельную
область медицины, психотерапия
практически уже распалась на
множество субспециальностей. Они
образуются на основе теорий и
концепций и связанных с ними
ведущих методов психотерапии –
динамическая, поведенческая,
гуманистическая, когнитивная и др.;
по областям медицины, в которых она
применяется – психотерапия в
психиатрии, кардиологии, онкологии,
трансплантационной хирургии и др.;
с учетом онтогенетического
(возрастного) принципа –
психотерапия детская,
подростковая, гериатрическая и др.;
в связи с областями социальной
практики – психотерапия
спортивная, военная и др.
Самостоятельное значение
приобретает работа психотерапевта
в экстремальной психологии и
медицине катастроф.
Не удивительно,
что подобная дифференциация не
способствует ясному представлению
о содержании специальности
"психотерапия" и понятия
"врач-психотерапевт". В то
время как в нашей стране они уже
официально на государственном
уровне вошли в перечни дисциплин и
номенклатуру должностей, во многих
странах такая специальность в
качестве самостоятельной не
существует. В связи с указанной
проблемой большие трудности
ожидаются при усовершенствовании
образовательного стандарта
психотерапевта, требований к его
сертификату и т.п.
Вторая
проблема связана с
интердисциплинарным характером
психотерапии. Психотерапия как
медицинская специальность не может
не учитывать такие понятия, как
"диагностика", "клиника",
"нозология", "механизмы
патологии", "лечение",
"эффективность",
"прогноз", далее "история
болезни", "юридическая
ответственность за больного" и
т.п. В этом плане весьма сложной и до
конца неопределенной является роль
в психотерапии психолога, не
имеющего медицинского образования,
однако весьма мотивированного не
столько на психодиагностику,
сколько на психотерапию. Причем
особую сложность этот вопрос
приобретает в странах с развитой
страховой медициной. Может ли
психолог-психотерапевт заниматься
психотерапевтической практикой
(иными словами лечением)
самостоятельно или в его
компетенцию входит лишь
использование методов
психотерапии для целей
психогигиены, психопрофилактики,
реабилитации, а собственно
лечебной деятельностью он
занимается в условиях "бригадной
работы", где является партнером
(подобно специалисту по лечебной
физкультуре, физиотерапевту и др.)
лечащего врача, который при этом
несет полную юридическую
ответственность за больного. Опыт и
литература показывают, что с такой
позицией согласны далеко не все
психологи как у нас, так и за
рубежом.
Третья
проблема обусловлена постоянно
возрастающим числом методов,
методик, технических приемов в
области психотерапии. Как писал в
свое время С.Ледер, уже не всегда
ясно, для кого создаются эти
методики – для больного или
больной существует для этих
методик. Для нашей психотерапии это
также проблема продолжающегося
импорта самых различных
психотерапевтических техник, на
овладение навыками работы с
которыми у психотерапевта-практика
просто не хватает времени. Очевидно
также, что это обычно ведет к
неэффективной
психотерапевтической
полипрагмазии, невозможности
полноценного контроля за
применением отдельных методов и,
что самое важное, при этом
отсутствуют чаще всего
представления об истинной
эффективности метода [5]. Возможны
ли подобные ситуации в других
областях медицины, связанных с
лечебным процессом – в
фармакологии (в том числе
психофармакологии), физиотерапии,
лучевой терапии и т.д.?
Проблемой в
большей степени нашей собственной
является трудность перехода от
преимущественно суггестивной
директивной психотерапии, вполне
соответствовавшей установкам
тоталитарного периода нашей
истории, к методам
личностно-ориентированным и
социо-ориентированным. Эта
проблема еще долго будет
сказываться на
психотерапевтической практике у
нас, поскольку тесно связана с
менталитетом как наших врачей, так
и, особенно, пациентов с их
отчетливо экстернальной позицией,
воспитанной в течение десятилетий
социалистическим
здравоохранением.
Наконец,
следовало бы также коснуться
проблемы альтернативной
психотерапии, точнее
"альтернативного взрыва" в
нашей популяции в последнее
десятилетие. Он не сопровождался,
как это можно было ожидать,
адекватными опасности
мероприятиями государства,
медицины и здравоохранения. Более
того, значительное распространение
получила точка зрения, что подобные
явления наблюдались в истории и
нашей, и других стран в период
кризисов и самопроизвольно
исчезали при выходе из них. К
сожалению, пока эти ожидания не
оправдываются.
Своеобразие
альтернативной медицины и
альтернативной психотерапии, в
частности, в нашей стране в данный
момент заключается в том, что она
все в большей мере становится
частью парапсихологии (психической
онтологии), включающей передачу
образного и мысленного содержания
на расстояние; перемещение
объектов без непосредственного к
ним прикосновения; определение
состояния внутренних органов при
поднесении к телу рук
(паранормальная диагностика) и т.п.
Общее, что объединяет сторонников
этих направлений, – это отвергание
трудного, длительного пути
познания в пользу одномоментного,
мгновенного "постижения"
внешнего мира с помощью озарения,
откровения, прозрения и т.д. На этом
пути отпадает необходимость в
профессиональном обучении и поиске
подлинно научного знания с помощью
все более совершенной техники,
поскольку для познания
разнообразных явлений природы и
человеческого организма вполне
достаточно установления
"парапсихологического контакта
при помощи рук" [6]. Известная
устойчивость альтернативных идей,
в общественном сознании
объясняется многими причинами, но
также и снижением интереса и
уважительного отношения к науке,
истинно научному знанию в нашей
стране, охваченной многосторонним
кризисом веры.
В последние годы
в России происходят глубокие
изменения в психотерапии, которая
ориентируется на развитие
личности, раскрытие ее потенциала,
улучшение психологического и
социального функционирования
человека, при этом директивные
методы все более сменяются
личностно- и
социально-ориентированными.
Социально-экономические перемены в
России и соответствующие им
изменения общественного сознания,
деидеологизация психотерапии
приводят к все большему осознанию
ее роли не только в медицине, но и в
осуществлении комплексных
программ по сохранению и
укреплению психического здоровья
нации. Это означает: движение от
медицинской модели психотерапии к
психологической социологической и
другим моделям; к возрождению
интереса к теории и практике
долговременной психотерапии
динамической ориентации и
одновременно, в силу экономических
трудностей, – к настоятельному
поиску эффективных интегративных
краткосрочных вариантов
преимущественно
когнитивно-поведенческой
направленности; к необходимости
разработки
государственно-правового
регулирования
психотерапевтического образования
и практики [7].
Заканчивается
разработка законопроекта "О
психотерапии и специалистах,
занимающихся психотерапевтической
деятельностью". Необходимость
специального Закона по
психотерапии обусловлена
потребностью в законодательном
упорядочивании
психотерапевтической деятельности
с целью дальнейшего
совершенствования
психотерапевтической помощи
населению. Это необходимо также для
развития психотерапии как области
науки и практики в стране с
активным строительством правового
общества. Существенная задача
подготавливаемого Закона – охрана
интересов граждан, обращающихся за
психотерапевтической помощью.
Из-за нечеткого определения
понятий психотерапии, ее методов,
форм и других вопросов, в этой
области велико число
неподготовленных и плохо
подготовленных специалистов,
манипулирующих сознанием людей.
Учитывая, что в настоящее время не
существует единого общепринятого
научного определения психотерапии,
авторы законопроекта исходили из
того, что действие Закона будет
распространяться на все методы,
формы психотерапии и научные
теории, которые реализуются на
практике. В этом смысле
законопроект
"внеконфессионален" по
отношению к различным
профессиональным
психотерапевтическим школам,
течениям и группам.
В соответствии с
историческими традициями развитие
российской психотерапии
определяется ее моделью
медицинской. Одновременно все
больше осознается роль в
становлении психотерапии как
медицинской науки и практики
психологических ее основ.
Дискуссия о психотерапии как
гуманитарной специальности, не
требующей базисного медицинского и
психологического образования, с
учетом лишь начального этапа
формирования
научно-методологических и
организационно-практических основ
российской психотерапии в русле
медицины, не может найти поддержки.
Это касается также и призывов к
отделению психотерапии от
психиатрии при недоучете того, что
не только в психиатрических
клиниках, но и в других областях
медицины определение целей, задач,
направленности психотерапии, выбор
ее методов осуществляются на
основании знания особенностей
психики и личности больных.
Необходима
жесткая регламентация подготовки и
интеграции в здравоохранение
психоанализа. Психоанализ не
самостоятельная специальность, а
одно из трех направлений
современной психотерапии. Только
развиваясь в русле общей
психотерапии, психоанализ имеет
будущее в нашем здравоохранении,
поскольку при этом удается
избежать разгула "дикого
психоанализа" в России.
Завершение дискуссий о праве
клинических психологов на
самостоятельную
психотерапевтическую практику
возможно лишь после решения
возникающих здесь сложных
юридических вопросов в рамках
подготавливаемого
государственного закона о
психотерапии.
|
/media/psycho/01_01p/12.shtml :: Sunday, 15-Apr-2001 15:23:47 MSD
