Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  ПРИЛОЖЕНИЕ  
Том 2/N 1/2001

Психическое здоровье населения и психиатрическая помощь в России


И.Я.Гурович

Федеральный научно-методический центр организации психиатрической помощи. Отделение внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи Московского НИИ психиатрии Минздрава РФ

   Психиатрия в настоящее время обращается ко все более глобальным проблемам: общей оценке психического здоровья населения, наиболее полному определению удельного веса психических расстройств, их бремени для общества в целом в виде прямых (медицинских) и непрямых (социальных) расходов, а также болезней в отдельности, их социальным и экономическим последствиям. На огромную социальную значимость психических расстройств указывают не только психиатры; она признается международным сообществом, ВОЗ, правительственными структурами ряда стран. Указывают, что психическое здоровье является не только частью, но в определенной степени и базисным элементом общего здоровья.
   Психиатрия уже давно вышла за пределы матричной модели психиатрической помощи, сформировавшейся в нашей стране еще в 20–30-е годы и включающей стационарную и внебольничную - диспансерную помощь с промежуточными (на полпути" и реабилитационными звеньями (дневные стационары, лечебно-трудовые мастерские, специализированные цеха, общежития для больных, утративших социальные связи) с участковым, территориальным принципом обслуживания населения.
   В 70–80-е годы практически оформился внедиспансерный раздел психиатрической помощи, свидетельствующий о расширении сферы деятельности психиатров, с рядом важных звеньев, вновь появившихся (суицидологическая служба, кабинеты при поликлиниках или на промышленных предприятиях, обозначившиеся тогда соответственно как "поликлиническая психиатрия", а также "промышленная или производственная психиатрия") либо обнаруживших наиболее тесную связь с психиатрией (сексологическая служба, а также служба патологии речи и нейрореабилитации). Деятельность их специализированных структурных подразделений (в отличие от принципа районирования) адресована к определенным контингентам, формам патологии или к контингентам с наиболее высоким риском (например, когда речь идет о суицидологической службе). Наибольшее развитие получила за последние годы "поликлиническая психиатрия" со значительным, быстрым ростом числа психотерапевтических кабинетов при районных поликлиниках, что, как известно, связано с установленным фактом – 30–60% пациентов, обращающихся к различным специалистам поликлиник, имеют психиатрические проблемы.
   Растет значимость суицидологической службы – уровень суицидов в стране, хотя и несколько снизился (с 42,4 в 1994 г. до 35,4 в 1998 г. на 100 тыс. человек населения), но и сегодня в 1,5 раза превышает уровень, который ВОЗ обозначил как критический. Далее следует отметить влияние развития новых технологий и отношений в сфере производства – в нашей стране проведено много важных исследований, в каждом из которых определялся более высокий уровень психических расстройств среди занятых на отдельных производствах. В настоящее время для изучения "рабочего стресса", как его обозначают, специально разработаны концептуальные модели (например, типа "требования – контроль работы" или "несоответствие затраченных усилий вознаграждению"), которыми квалифицируется и учитывается большое число факторов – психологических, личностных, интерактивных феноменов, что позволит сопоставлять полученные результаты в разных сферах труда и даст дальнейший стимул исследованиям и оказываемой помощи.
   В последние годы были изданы приказы Минздрава, направленные на дальнейшее развитие суицидологической службы, службы патологии речи и нейрореабилитации, скорой психиатрической помощи (чаще в структуре общемедицинской скорой помощи и ее тоже можно отнести к внедиспансерному разделу), что говорит о значимости этих звеньев внедиспансерного раздела психиатрической службы. Формирование и дальнейшее развитие внедиспансерного раздела свидетельствует о имеющейся потребности и,
соответственно, о тенденции все большего проникновения звеньев психиатрической службы вглубь структуры общества. В настоящее время эта тенденция получила продолжение.
   Очевидно, что социально-экономический кризис оказал влияние на состояние психического
здоровья и отразился на всех уровнях деятельности психиатрической службы; это влияние будет ослабевать, но такие факторы, как последствия войн, природных и техногенных катастроф, появления перемещенных лиц, беженцев, возрастание бездомности, сиротства и другие, уже обусловили возникновение ряда психиатрических формирований, связанных с соответствующими социальными структурами при Министерстве чрезвычайных ситуаций, центров по реабилитации чернобыльцев, участников войн с посттравматическим стрессовым расстройством – несомненно это формирование еще одного – нового - раздела помощи, который можно, вероятно, выделить (наряду со стационарным, диспансерным, внедиспансерным) и обозначить как социально-кризисный раздел психиатрической службы. Таким образом, психиатрическая помощь все в меньшей степени касается лишь относительно ограниченного контингента лиц с психическими расстройствами, которые обращаются в традиционные специализированные психиатрические учреждения и наблюдаются в них; круг ее пациентов постоянно расширяется в последние годы за счет тех лиц, у которых психические расстройства возникают в связи с социально-кризисными ситуациями.
   Все указанное выше – составляющие оценки психического здоровья. Психические расстройства, как отмечают многие авторы, становятся среди различных разделов медицины одной из самых распространенных форм патологии. Английские авторы Д.Голдберг и П.Хаксли ссылаются на эпидемиологические данные об уровне психической патологии с учетом наиболее часто встречающихся психических расстройств (т.е. включая депрессивные и тревожные состояния, продолжительностью более 2 нед) в 4 благополучных городах Европы – 260–315 на 1000 человек – это треть населения. Вероятно, этот уровень в нашей стране существенно выше. Важно отметить и другое - показатель обращаемости в специализированную психиатрическую службу в этих городах 23,5 на 1000 человек населения, что практически совпадает с аналогичным показателем по России.
   Каким является сегодня состояние психиатрической службы России, наблюдающей почти 24 пациента из каждой 1000 человек населения. Можно выделить несколько факторов, оказывающих за последние годы наибольшее влияние на состояние и развитие психиатрической помощи:
   1. По-прежнему на первом месте экономический фактор. Характерными и сегодня остаются трудности, связанные с социально-экономическим кризисом и низким финансированием службы, однако в самые последние годы появились некоторые признаки, свидетельствующие о наступающей стабилизации.
   2. Изменения в концептуальных подходах. Здесь можно указать и на дальнейший отход от госпиталоцентризма, и на продолжение деинституциализации и стремление к модели службы с опорой на сообщество, но одним из центральных является переход от преимущественно медицинской к биопсихосоциальной (полипрофессиональной, бригадной) модели оказания психиатрической помощи. И хотя о результатах говорить еще рано, но это, в частности, уже серьезно сказалось на составе специалистов, обеспечивающих психиатрическую службу.
   3. Продолжающееся влияние принятия закона "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". За эти годы выявилась также необходимость совершенствования ряда норм закона, однако проведенная в этом направлении группой специалистов довольно большая работа еще далека от воплощения в жизнь.
   Обратимся прежде всего к изменениям в кадровом составе и ресурсах службы.
   Нельзя не отметить рост числа врачей-психиатров. За последние 5 лет вновь отмечен постоянный среднегодовой темп прироста числа врачей-психиатров на уровне 2–3%, который
только в предшествующем пятилетии характеризовался отрицательной величиной, что свидетельствует о восстановлении у молодых специалистов интереса к психиатрии.
   В настоящее время психиатрическую помощь в стране оказывают
16 596 врачей-психиатров. Важно указать, что число врачей, работающих во внебольничной сети, возросло с 40,4 до 45,0% – это свидетельство усиления внебольничного раздела службы.
   Среди указанного количества врачей – 1862 врача-психотерапевта. С 1990 г. их число возросло в 3 раза. Кроме того, в психиатрической помощи принимают участие 1512 психологов, 233 специалиста по социальной работе и 605 социальных работников. Хотя имеется продвижение в обеспечении кадрами полипрофессиональной бригадной модели, этот процесс еще недостаточно интенсивен.
   Здесь масса проблем, и мы еще в начале пути, но полипрофессиональный подход все больше проникает в практику, чаще становится предметом обсуждения и проявляется в возникновении некоторых новых форм помощи.
   Имеются положительные сдвиги не только в кадровом составе, но и в структуре внебольничного раздела службы. Общее количество диспансеров и диспансерных отделений не увеличилось, однако возросло количество психиатрических кабинетов, обслуживающих в том числе и сельское население – на 16,6% (в 1993 г. – 1875, в 1999 г. – 2186 кабинетов). Особенно следует отметить дальнейший рост психотерапевтических кабинетов при районных поликлиниках – с 1993 г. их число увеличилось на 30,6% и составляет 1134, что является свидетельством движения в сторону интеграции с общей медициной.
   Необходимо отметить возрастающую роль в структуре психиатрической службы дневных стационаров. С 1993 г. число мест в них возросло на 10% (с 12 493 до 13 905), хотя в 1999 г. это число уменьшилось на 200 мест. В настоящее время число
мест в дневных стационарах составляет 7,9% от числа коек в стационарах.
   Стало обычным, что во многих территориях теперь имеется 200–250, даже 500 или 700 мест (не говоря уже о Москве и Санкт-Петербурге, где их значительно больше) в дневных стационарах
большей частью это достижение последних десятилетий.
   Рост числа врачей, ведущих амбулаторный прием больных, на 22,3% сопровождался за последние 3 года ростом числа посещений больными врача (на 28,5%), однако число посещений на одну занятую ставку врача остается ниже, чем это было в 80-х годах, что отчасти связано с ослаблением интенсивности терапевтической работы вследствие нехватки лекарственных средств.
   Некоторые признаки стабилизации отмечаются и в динамике контингентов больных внебольничных психиатрических учреждений.
   Так, резкое возрастание уровня выявления (первичной регистрации) психически больных, наблюдаемое на протяжении всего периода социально-экономического кризиса в стране (с 1989 г. практически в 2 раза по сравнению с началом 80-х годов), с неуклонным из года в год повышением этого показателя, главным образом за счет лиц с психическими расстройствами непсихотического характера (выявление которых возросло практически в 3 раза), впервые в 1999 г. сменилось снижением показателей первичного выявления как всех больных, так и лиц с непсихотическими расстройствами.
   Следует отметить ряд позитивных сдвигов, связанных с тенденцией к улучшению правового регулирования психиатрической помощи.
   Во-первых, продолжает меняться соотношение во внебольничном контингенте числа больных, получающих лечебно-консультативную помощь и состоящих под диспансерным наблюдением.
   Это касается как впервые выявленных больных, так и больных, состоящих во внебольничном контингенте на конец года.
   Иными словами, речь идет о приведении форм амбулаторной помощи в соответствие с определенной нормой закона: число лиц, состоящих под диспансерным наблюдением, постепенно уменьшается; назначение лечебно-консультативной помощи все более преобладает. Соотношение числа больных, которым определялись эти виды амбулаторной психиатрической помощи, постепенно меняется как при первичной их регистрации (в 1993 г. – 1:2, в 1999 г. – 1:3), так и во внебольничном контингенте на конец года (в 1993 г. – 2,7:1, в 1993 г. – 1,3:1).
   Важными изменениями, свидетельствующими (конечно, при имеющихся недостатках) о постепенном повышении правового уровня оказания психиатрической помощи, являются сдвиги, отраженные в динамике показателей недобровольного психиатрического освидетельствования и недобровольной госпитализации.
   Уровень недобровольного психиатрического освидетельствования обнаруживает медленный, но неуклонный рост. Этот показатель возрос за годы действия закона почти в 3 раза (1993 г. – 3,25, 1999 г. – 9,1 на 100 тыс. человек населения).
   Неуклонный рост обнаруживает и динамика уровня недобровольной госпитализации: показатель на 100 тыс. человек населения возрос в 2 раза (2993 г. – 15,3; в 1999 г. – 30,3), процент недобровольных помещений в больницу к общему числу госпитализаций также возрос в 2 раза (в 1993 г. – 3,4%; в 1999 г. – 6,6%). Эти цифры отражают все большее следование соответствующим нормам закона в регионах страны, однако все еще остаются регионы, а внутри последних многие районы, где уровень выполнения норм закона еще крайне низок.
   Вообще, выполнение закона – сложная и многоаспектная проблема, требующая специального, не только применительно к динамике указанных показателей рассмотрения.
   Следует отметить, что важным мероприятием явилась разработка моделей диагностики
и лечения психических и поведенческих расстройств как начала внедрения стандартов помощи. Это соответствует сегодняшнему этапу развития психиатрических служб, отличительная черта которого – сочетание оценки уровня деятельности службы в целом (по статистическим данным, показателям) с контролируемым качеством оказания помощи – на индивидуальном уровне; именно эту цель преследуют стандарты. Однако нельзя не сказать, что действительность, недофинансирование нередко превращают стандарты в абстракцию.
   Приведем, например, данные фармакоэпидемиологического исследования, проведенного Е.Б.Любовым и соавт. в нашем отделении. Оно охватывает свыше 2 тыс. больных шизофренией и свидетельствует, во-первых, о сокращающемся проценте этих больных, охваченных фармакотерапией по сравнению с 1993 г. в психоневрологических диспансерах Москвы. В 1993 г. фармакотерапией было охвачено 68,1 – 71,9% больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, в 1999 г. – 62,1–63,5%, в Туле в 1993 г. – 68,1%, в 1999 г. – 58,1%, в сельских районах Тульской и Рязанской областей – 9,2 – 40,9% (во всех случаях уменьшение существенно, p < 0,05). Во-вторых, эти данные указывают на худшее положение в других регионах, особенно в сельских районах. Мы уже не говорим об ухудшении используемого
ассортимента психотропных средств, хотя в последнее время есть движение в лучшую сторону. Вызывает беспокойство и качественное отставание в широкой практике от быстро меняющейся структуры современной фармакотерапии. Этому способствует также игнорирование, как правило, фармакоэкономического подхода с ориентацией только на дешевые психотропные средства, т.е. без учета того, что дорогие, но эффективные препараты чаще меняют соотношение дорогостоящих (стационарных) и менее затратных амбулаторных форм помощи, прямых и косвенных (социальных) потерь и оказываются в результате ресурсосберегающими технологиями. Все это, к сожалению, как увидим, имеет серьезные последствия.
   Обратимся теперь к изменениям в стационарном разделе психиатрической помощи. С 1990 г. число психиатрических стационаров осталось прежним. Однако число коек в них сокращалось за эти годы убыстряющимися темпами – с 1990 г., когда число коек было наибольшим (200 192 койки), коечный фонд уменьшился на 13,1% (26,5 тыс. коек) и в 1999 г. составил 173
474 койки, причем с 1993 г. было свернуто 16,6 тыс. коек. Кроме того, в течение года не используются и остаются пустующими еще 15 тыс. (12,8%) коек. Следовательно, роль коечного элемента в структуре помощи снизилась и тенденция эта сохраняется. Здесь нельзя не отметить, что сокращение коек происходило в основном за счет больниц, лишь очень небольшое число коек сокращено в изначально значительно меньших по мощности стационарах при диспансерах. В то же время увеличилось на 1,3 тыс. число коек соматопсихиатрического профиля, дефицит которых ощущается постоянно. Таким образом, сокращение числа коек в некоторой степени сопровождалось разукрупнением и дифференциацией коечного фонда.
   В то же время уровень госпитализации вновь стал расти и к 1999 г. вернулся к показателям 1985 г. (46,0 на 10 тыс. человек населения).
   Как объяснить это противоречие: количество коек существенно сократилось, и, кроме того, часть их не используется, а уровень госпитализации вернулся к прежнему показателю?
   Ответ на этот вопрос дает динамика других показателей деятельности стационаров. Это объясняется значительным сокращением средней длительности лечения пользованного больного (1990 г. – 68,6 дней; 1999 г. – 56,8 дней). В свою очередь это связано с продолжающимся изменением контингентов психически больных, получающих лечение в стационарах. Среди них доля больных с непсихотическими формами психических расстройств продолжает нарастать, соответственно уменьшается доля психозов.
   Повторность стационирований в том же году больных с психозами стала очень большой (больных с психозами, шизофренией и расстройствами шизофренического спектра – до 28–30%), что также вносит вклад в общий возросший уровень госпитализаций. Знакомое явление! Это не только возврат к прежнему уровню госпитализации, но и по суди дела – к проблеме "вертящихся дверей". Как говорили в прошлые годы, это – "парад одних и тех же лиц в приемном покое". Внебольничная служба не удерживает больных в населении. Все это жестокие последствия дефицита лекарств. Нам уже приходилось говорить о значительной части поступающих в больницы больных с расстройствами непсихотического уровня как о лишь "условно стационарном контингенте". В определенной степени это связано со стремлением администрации больниц к сохранению коечного фонда, когда койки перестают заполняться. Не только расширяются отделения пограничного профиля, имеются также примеры появления отделений, в которые больных направляют не через диспансер, как обычно, а непосредственно из поликлиник, а также примеры введения трех режимов в стационаре: собственно стационарного, полустационарного (режима дневного стационара) и амбулаторного (при существующих диспансерах, с которыми связана больница). Нам кажется, что в этом есть рациональное зерно. При недостаточном развитии форм внебольничной помощи стационары частично стали трансформироваться в сторону внебольничной службы, пошли ей навстречу, как тронулся Бирнамский лес у Шекспира в "Макбете". Здесь ведь важно еще и то, что ресурсы не уходят из психиатрической службы.
   Необходимо отметить и другую – полярную – характерную особенность стационарного контингента: при некоторой тенденции к уменьшению все же сохраняется большая доля больных (22,5%), находящихся в стационарах свыше года. Каждая пятая койка занята хронически больными, "осевшими" в стационаре свыше года. Эти больные все больше становятся проблемой; отделения для хронически больных с реабилитационными программами в настоящее время практически перестали существовать, активная работа по психосоциальной реабилитации таких больных (впрочем, как и хронически больных в амбулаторных условиях), как правило, не проводится.
   Во многих регионах отмечается чрезмерная централизация коечного фонда, что означает излишне большой радиус обслуживания у больниц и, следовательно, удаленность от мест проживания пациентов. Достаточно сказать, что почти половина (46,8%) всего коечного фонда в стране приходится на стационары мощностью свыше 1000 коек. Если такие стационары обслуживают не только население крупных городов, они имеют чрезмерно большой радиус обслуживания, что удлиняет сроки больничного лечения, неблагоприятно сказывается на прогнозе реабилитации и увеличивает риск инвалидизации.
   Социально-экономический кризис особенно выявил значимость социального аспекта помощи. Он в то же время привел к появлению целого ряда негативных явлений в положении психически больных в обществе.
   Выявилась незащищенность психически больных наряду с трудностями обеспечения их социальной защиты и поддержки. Так, по данным специально проведенных исследований, около 1/3 диспансерной группы больных, продолжающих трудовую деятельность, были вынуждены оставить или изменить место работы вследствие структурных реорганизаций на производстве; около 15% больных шизофренией характеризуются неустойчивой трудовой адаптацией.
 
  Какова результативность в этих условиях работы службы? Несколько увеличилось число больных, которым прекращена помощь в связи с выздоровлением или стойким улучшением состояния (с 17,48 до 19,58 на 10 тыс. человек населения), большая часть из них – это лица с непсихотическими расстройствами.
   В то же время первичная инвалидность по психическим заболеваниям на протяжении последнего десятилетия возросла почти в 2 раза (1989 г. – 22,1, в 1998 г. – 40,8 на 100 тыс. человек населения). Правда, последние три года отмечается стабилизация этого показателя.
   Общее число инвалидов вследствие психических расстройств с 1993 г. увеличилось до 826 034 в 1999 г., т.е. на 15,7%. Более 60% из них – лица трудоспособного возраста. В то же время число психически больных инвалидов, трудоустроенных и работающих на общем производстве, с 1990 г. уменьшилось вдвое. Сократилась трудовая занятость больных-инвалидов в специально созданных условиях: их число занятых трудом в лечебно-производственных мастерских сократилось втрое.
   Также втрое сократилось число больных-инвалидов, трудоустроенных в специализированные цеха ("защищенные" рабочие места) для психически больных на обычных предприятиях.
   Безработица среди психически больных по отдельным выборочным исследованиям составляет
8–9%. Играет роль и стигма. Общежития для психически больных, утративших социальные связи, насчитываются единицами (есть только в 6 регионах), хотя в службах других стран подобные аккомодационные учреждения занимают очень важное место, да и число психически больных среди бездомных велико. Все это штрихи к характеристике значительно возрастающей в период экономического кризиса социальной уязвимости психически больных.
   Наряду с формированием и внедрением полипрофессиональных бригад задачи развития службы с большей опорой на сообщество можно сформулировать следующим образом:
   1. Создание соответствующей структуры службы с проникающими в сообщество аккомодационными учреждениями, непосредственные их контакты с социальными службами.
   2. Обеспечение участия в терапевтическом процессе социального окружения пациентов, активизация их социальных сетей, создание групп самопомощи, общественных организаций, в частности, создание Российского общества родственников психически больных.
   3. Развитие системы психосоциальных воздействий, тем более что в нашей стране всегда уделялось большое внимание социальной реабилитации как в концептуальном, так и в практическом аспекте;
   4. Возможно более полное использование ресурсов сообщества для социальной поддержки и восстановления положения лиц с психическими расстройствами в обществе, борьба со стигматизацией и совершенствование правовой защищенности больных.

   Необходимо и развитие программно-целевых форм помощи, показывающих в определенных аспектах свою большую эффективность по сравнению с традиционными формами, например, таких как клиники первого психотического эпизода (подобная клиника первого эпизода болезни открылась при Московском НИИ психиатрии), с деятельностью которых связывают более благоприятный прогноз заболевания, системы работы с больными, "оседающими" на период свыше года в стационарах (тренинговые программы независимого проживания, восстановления социальных связей, с целью возврата больных в общество и более успешной их реабилитации, совершенствование системы
геронтопсихиатрической и детско-подростковой помощи.
   В условиях появления признаков улучшения экономики большие надежды связываются с разработанными в настоящее время во многих регионах региональными программами совершенствования психиатрической помощи
на 2001-2006 гг., предусматривающими развитие материальной базы службы, улучшение финансирования, в частности, лекарственного обеспечения и питания больных.
   Это непростые задачи и их выполнение требует большего понимания и помощи со стороны общества и властных структур.



В начало
/media/psycho/01_01p/3.shtml :: Sunday, 15-Apr-2001 15:23:53 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster