Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  ПРИЛОЖЕНИЕ  
Том 3/N 3/2001 ПРИЛОЖЕНИЕ

Антидепрессанты в психосоматике


М.Ю. Дробижев

НЦПЗ РАМН, Москва

   Антидепрессанты (тимолептики) столь часто назначаются при лечении самых разных психических расстройств, что составить представление об их использовании даже в какой-то одной области психиатрии (например, в психосоматике) достаточно сложно. Однако эта задача может быть существенно облегчена, если принять во внимание обширный фактологический материал, разнообразие которого можно сравнить лишь с переменчивым и многоликим морем. На его поверхности остальные (и во многом частные) вопросы, связанные с клиническим применением антидепрессантов в психосоматике, выглядят лишь верхушками айсбергов. Тем не менее, каждый из них отражает достаточно значимый аспект проблемы, заслуживающий отдельного обсуждения. К таким аспектам относятся тимолептическая активность антидепрессантов в отношении депрессий, наблюдающихся в общесоматической сети, побочные эффекты препаратов из рассматриваемого класса психотропных средств, лекарственное взаимодействие тимолептиков, их эффективность при психосоматических расстройствах и, наконец, сома-тотропная активность (рис. [1]).


   При лечении депрессий в общесоматической сети, как правило, не требуется мощный тимолепти-ческий эффект. Это положение становится понятным, если обратиться к данным эпидемиологического исследования, проведенного сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель - акад. РАМН АБ.Смулевич) НЦПЗ РАМН в крупной многопрофильной больнице Москвы (ГКБ №1 - главный врач О.В.Рутковский). Действительно, наиболее значительную часть депрессивных состояний, наблюдавшихся среди 1718 обследованных пациентов больницы, составляют сравнительно неглубокие психогенные депрессии, возникновение которых связано с психотравмирующим воздействием соматического заболевания (нозоген-ные депрессии) или с иными стрессовыми событиями (реактивные депрессии), а также дистимии. Эндогенные и сосудистые депрессивные состояния, как правило, отличающиеся более тяжелым течением, встречаются реже (рис. [2]).


   В ряду требований, предъявляемых к антидепрессантам в психосоматике, на первый план выходят не высокая эффективность, а переносимость, безопасность и удобство использования. Именно на этих свойствах тимолептиков основана разработанная в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН классификация, позволяющая дифференцировать рассматриваемые психотропные препараты по предпочтительности их использования в психосоматике (рис. [3]). В пределах этой классификации все антидепрессанты дифференцируются на две группы. Одну из них составляют ти-молептики первого ряда, которые, как правило, не обладают неблагоприятными влияниями на соматическую сферу, могут применяться в малых и средних дозах, назначаться перорально, в виде монотерапии. Эти антидепрессанты наиболее предпочтительны для использования в психосоматике. Другую группу составляют тимолептики второго ряда. Эти антидепрессанты, хотя и ассоциируются в ряде случаев с неблагоприятными влияниями на соматическую сферу, обладают высокой эффективностью. Причем последняя может быть повышена за счет увеличения дозы препарата, использования парентерального способа введения, назначения антидепрессанта в комбинации с иными психотропными средствами. Тимолептики второго ряда наиболее предпочтительны для "большой" психиатрии.

   К антидепрессантам первого ряда относятся в основном современные тимолептики - III и IV поколения, часть их из которых непосредственно тестировали в условиях общесоматической сети сотрудники кафедры психиатрии и психосоматики (заведующий - акад. РАМН А.Б.Смулевич) ФППО ММА им. И.М.Сеченова. Тимолептики второго ряда -ТЦА, некоторые ОИМАО-А (моклобемид), СИОЗН (мапротилин). Препараты первого ряда, обладающие лучшей переносимостью и безопасностью, находят все более широкое применение (рис. [4]). Однако даже эти антидепрессанты, не говоря уже о продолжающих (в силу различных причин) использоваться в общесоматической сети тимолепти-ках второго ряда, вовсе не лишены побочных эффектов, роль которых в психосоматике особенно велика. Неблагоприятные последствия приема препарата обычно приходится обсуждать с интернистами еще до назначения этого медикаментозного средства, тогда как в "большой" психиатрии осложнения терапии возникают только после того, как антидепрессивное средство назначено. Тем не менее, по разным причинам (недостаточная информированность, неправильная оценка риска и т.д.) побочные эффекты антидепрессантов в психосоматике все равно кажутся непредсказуемыми для врачей-интернистов. Тогда как в "большой" психиатрии неблагоприятные последствия приема тимолептиков обычно известны и, соответственно, предсказуемы. Более того, манифестация побочных эффектов в психосоматике может потребовать дополнительного обследования больных, хотя бы для того, чтобы дифференцировать рассматриваемые явления от новых симптомов соматического страдания. В большой психиатрии этого обычно не требуется. Наконец, в силу представленных выше причин в психосоматике побочные эффекты чаще всего бывают нетерпимы ("пятое колесо в телеге") и могут потребовать отмены антидепрессанта. В "большой" психиатрии толерантность к неблагоприятным явлениям более высокая. Нередко побочные эффекты рассматриваются в качестве "обратной стороны медали" лечебного процесса. При этом к отмене ти-молептика прибегают редко, ограничиваясь лишь коррекцией дозы (рис. [5]).
   Неблагоприятные явления, ассоциирующиеся с антидепрессантами, достаточно разнообразны и могут быть связаны, прежде всего, с фармакодина-мическими свойствами рассматриваемых препаратов. Укажем лишь на некоторые побочные эффекты, которые отличает высокая клиническая значимость. Для ТЦА - это так называемая кардиотоксич-ность; для СИОЗС - тошнота, рвота, диарея; для ОИМАО-А - подъем артериального давления (АД); для СИОЗН - напротив, его понижение. Наконец, для антидепрессантов с селективной серотонинерги-ческой и норадренергической активностью (мир-тазапин) - это повышение аппетита (рис. [6] ).


   Наряду с этими достаточно распространенными побочными эффектами следует учитывать и некоторые эксвизитные ситуации, возникающие в ходе осуществления тимолептической психофармако-терапии.
   В первую очередь речь идет о неспецифическом токсическом воздействии антидепрессантов на органы и ткани. Необходимо отметить, что эти побочные эффекты действительно встречаются очень редко. Тем не менее, известны описания случаев, когда на фоне приема некоторых ТЦА и СИОЗН отмечались токсическое поражение легких (амитриптилин, имипрамин), почек (амитрипти-лин, имипрамин, кломипрамин) или угнетение кроветворения (мапротилин). Риск гепатотоксиче-ского действия антидепрессантов, как правило, преувеличивается. Об этом свидетельствуют, в частности, данные специального руководства, принадлежащего S.Bazire [Psychotropic drug directory. Butler & T
anner Ltd., UK. 1997; 272S]. Действительно, для значительной части антидепрессантов риск их неблагоприятного воздействия на ткань печени может быть оценен как низкий или средний (рис.[7] ).
   Другая особенность, требующая учета при использовании антидепрессантов в психосоматике, -лекарственное взаимодействие этих препаратов (рис. [8]). Причем в рассматриваемых условиях это явление может отмечаться при назначении любых тимолептиков в процессе их абсорбции, распределения и метаболизма. Тогда как в "большой" психиатрии лекарственное взаимодействие, как правило, необходимо учитывать лишь при использовании СИОЗС. Из всех антидепрессантов лишь эти препараты являются активными участниками рассматриваемого процесса, выступая в качестве ингибиторов цитохромов Р450 -
белков, ответственных за метаболизм большинства лекарственных средств. Соответственно в психосоматике лекарственное взаимодействие обычно носит нежелательный характер, поскольку вносит в процесс терапии элемент непредсказуемости, влияние которого можно элиминировать, лишь отменив тимолептик. В то же время в "большой" психиатрии лекарственное взаимодействие антидепрессантов может быть даже желательно, в частности, для преодоления резис-тентности депрессий к медикаментозной терапии, а с нежелательными последствиями взаимодействия препаратов обычно борются, корректируя схему лечения (дозы, режим приема и тд.).
   Как уже указывалось, в психосоматике взаимодействие антидепрессантов с лекарственными средствами реализуется разными путями. Так, на процесс абсорбции антидепрессантов влияют самые различные препараты - это обволакивающие, антигистаминные средства, препараты, корригирующие липидный обмен (холистерамин). Всасывание антидепрессанта меняется при искусственном ускорении или замедлении сокращения толстого кишечника (холинолитики, прокинетики). На процессы абсорбции влияет и уже упомянутая выше система цитохромов. В частности, один из таких белков - ЗА4 - располагается в стенке толстой кишки. Этот цитохром можно искусственно заблокировать, например, грейпфрутовым соком или сертралином (рис. [9]).
   Достаточно часто при использовании антидепрессантов в психосоматике можно столкнуться с лекарственным взаимодействием антидепрессантов в процессе их распределения. Приведем лишь один пример такого взаимодействия (рис. [10]). СИОЗС в значительной степени связываются альбуминами плазмы крови. Соответственно, они могут вытеснять из аналогичной связи варфарин - антикоагулянт непрямого действия, что в конечном итоге может привести к усилению как терапевтических, так и побочных эффектов варфарина. Следует, однако, отметить, что выраженность рассматриваемого эффекта напрямую зависит от той доли СИОЗС, которая связывается альбумином. В частности, такая доля для циталопрама - 50%, тогда как для флуоксетина - 95%. Поэтому рассматриваемое взаимодействие будет более характерно для последнего из перечисленных антидепрессантов.
   Взаимодействие многих лекарственных средств и, в частности, антидепрессантов в процессе метаболизма происходит, как уже указывалось, под влиянием системы
цитохромов. Многие вещества, которые используются в качестве медикаментозных средств, являются ингибиторами или индукторами этих белков. Концентрация антидепрессанта в крови (выступающего в данной ситуации в качестве субстрата воздействия) будет зависеть от того, ин-гибирует или индуцирует сопутствующий препарат систему цитохромов. Причем в первом случае концентрация будет увеличиваться, во втором -снижаться (рис. [11]).
   Завершая краткий обзор сведений о лекарственном взаимодействии антидепрессантов, укажем лишь на некоторые, наиболее неблагоприятные сочетания тимолептиков и соматотропных средств. Прежде всего - ТЦА и прессорные амины, СИОЗС и варфарин, L-триптофан, некоторые антигистамин-ные средства (терфенадин, астемизол), прокинети-ки (цизаприд). При
этом нельзя не обратить внимание на то, что у ТЦА обнаруживается не так уж много неблагоприятных сочетаний с соматотропными средствами. Таких сочетаний гораздо больше у СИОЗС. Однако это может быть следствием того, что именно эта группа препаратов изучается в последнее время наиболее интенсивно. В то же время взаимодействие трициклических и некоторых новых антидепрессантов с соматотропными средствами (реализующееся, например, через систему цитохромов) представляет собой малоизученную проблему (рис. [12]).
   Завершив изложение сведений об ограничениях, накладываемых на терапию антидепрессантами, укажем, что показаниями для назначения тимолеп-тиков в психосоматике являются нозогенные реакции (в том числе и у психически больных), сомати-зированные психические расстройства (включая органные неврозы), психопатологические состояния, которые часто осложняются соматической патологией (алкоголизм, нервная анорексия и були-мия), коморбидны ей или связаны с генеративным циклом женщин (рис. [13]).
   И наконец, несколько слов о соматотропной активности антидепрессантов (рис. [14]). К сожалению, этому аспекту проблемы клинического использования антидепрессантов посвящены единичные исследования. Тем не менее, необходимо помнить, что существуют данные о противоязвенном эффекте ТЦА (даже при их использовании в виде монотерапии). Сообщается о хинидинопо-добном (антиаритмическом), бронходилатацион-ном, антидиуретическом и анальгетическом действии указанной группы тимолептиков. Нельзя не упомянуть о гепатотропном эффекте адеметиони-на, который используется при лечении хронического активного гепатита. Наконец, может быть востребован и аноректогенный эффект СИОЗС.
   



В начало
/media/psycho/01_03p/15.shtml :: Wednesday, 29-Aug-2001 21:24:11 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster