![]() |
начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта |
![]() |
Том 3/N 4/2001 | ТОЧКА ЗРЕНИЯ |
Введение
Новые, или
атипичные, нейролептики за последние годы
стали неотъемлемой частью лечения больных
шизофренией. Причины популярности этих
соединений у психиатров хорошо известны и
сводятся, во-первых, к отсутствию
возникновения неврологических побочных
эффектов, характерных для классических
нейролептиков, во-вторых, обусловлены и тем,
что при их применении можно рассчитывать на
наступление какого-то улучшения у больных
шизофренией с явлениями терапевтической
резистентности и негативной симптоматикой.
Курабельна ли негативная симптоматика?
Общеизвестно, что негативную
симптоматику у больных шизофренией ранее
было принято рассматривать как
инкурабельную. Более того, классические
нейролептики в зависимости от уровня
применяемой дозы могли привносить в
психопатологическую картину психоза
изменения, которые сами по себе можно было
принять за негативные явления, или дефект.
Не случайно в этой связи некоторые авторы
говорили о развитии фармакогенной
депрессии или даже фармакогенного дефекта.
Это наиболее часто возникало при
применении высоких доз хлорпромазина (аминазина).
Облик подобных "залеченных"
аминазином больных шизофренией хорошо
известен и не требует повторного описания.
Целесообразно подчеркнуть, что
для традиционных нейролептических
препаратов вообще характерна
закономерность, связывающая диаметрально
противоположные эффекты с уровнем
применяемых доз. Так, неоднократно
подчеркивалось, что в малых дозах
традиционные нейролептики, такие как
трифлуоперазин, этаперазин, фторфеназин,
галоперидол оказывают стимулирующее,
активирующее, растормаживающее действие,
тогда как по мере повышения дозы
усиливается собственно антипсихотический
эффект и более вероятно развитие седации.
Связывание различными нейролептиками 5-НТ2А-рецепторов,
D2-ДА-рецепторов
и отношение связывания 5-НТ2А/D2-ДА
(по данным из статьи Richelson,
1996)
Препарат |
Блокада 5-НТ2А- рецепторов |
Блокада D2-ДА- рецепторов |
Отношение блокады 5-НТ2А/D2-ДА |
Сертиндол |
260 |
220 |
1,18 |
Рисперидон |
170 |
33 |
5,15 |
Хлорпромазин |
71 |
5,3 |
13,4 |
Клозапин |
63 |
0,56 |
112,5 |
Локсапин |
59 |
1,4 |
42,14 |
Оланзапин |
25 |
9,1 |
2,75 |
Флуфеназин |
5,3 |
125 |
0,04 |
Тиордазин |
4,5 |
3,8 |
1,18 |
Галоперидол |
2,8 |
25 |
0,11 |
Цис-тиотиксен |
0,8 |
222 |
0,004 |
Кветиапин |
0,34 |
0,63 |
0,54 |
Молиндон |
0,02 |
0,8 |
0,025 |
Вообще, соотношению стимулирующего и седативного компонентов придавалось едва ли не основополагающее значение, и с учетом этих компонентов создавались различные клинические классификации не только нейролептиков, но и антидепрессантов, и транквилизаторов. Это привело к рекомендациям по назначению малых доз классических нейролептиков больным шизофренией с явлениями вялости, заторможенности, при снижении психической активности и различной степени выраженности апатоабулических состояний. При выраженном дефекте стремились назначать препараты с сильным растормаживающим компонентом в спектре действия, в частности, тиопроперазин (мажептил), пипотиазин
(пипортил), перфеназин (этаперазин), сульпирид (эглонил) и флупентиксол (флуанксол).Критерии негативной симптоматики
Влияние атипичных нейролептиков на
негативную симптоматику
Возвращаясь к атипичным и
классическим нейролептикам, следует
учитывать так называемые негативные
признаки, на которые они оказывают
благотворное действие. При этом, если
классические препараты могут приводить к
повышению психической активности больных,
что находит свое выражение в снижении
вялости, заторможенности и за счет этого
отгороженности, то атипичные нейролептики,
на наш взгляд, в значительной мере улучшают
коммуникационные способности больных
шизофренией, что их и отличает от
традиционных препаратов.
В этой связи показательны наши
неопубликованные данные. Рисперидон и
кветиапин в течение 6-недельного курса
терапии приводили к снижению выраженности
двух так называемых речевых негативных
признаков. При этом "снижение
спонтанности и непрерывности в беседе"
снижалось на 59 и 53% соответственно, а
редукция другого признака – "снижение
общительности" – для препаратов
составила 52 и 34% соответственно. В то же
время самым торпидным и мало обратимым был
признак "нарушения абстрактного
мышления", который снижался на 24 и 25%.
Здесь могут обоснованно
возникнуть возражения, что улучшение
коммуникационных функций у больных
шизофренией может носить вторичный
характер и возникать за счет первичного
стимулирующего эффекта. Тем не менее
следует иметь в виду, что при терапии новыми
препаратами возникало не просто усиление
малопонятной речевой продукции, как можно
было ожидать при применении традиционных
стимулирующих препаратов, а
нормализовалось использование речевых
функций по своему назначению. Речь
приобретала все более и более
содержательный оттенок, начинала нести
определенную семантическую информацию,
чего не наблюдалось при использовании
старых нейролептиков. Этому в какой-то мере
соответствовало и улучшение показателя "нарушения
абстрактного мышления", хотя они были
менее выражены.
Более того, как оказалось, по мере
длительного применения рисперидона (до 1
года) наблюдается нормализация одного из
нейрокогнитивных тестов, отражающего
способность давать адекватные ассоциации и
осуществлять беглую речь (см. далее). Это в
определенной мере также подтверждает
предположение о первичном тропизме
атипичных нейролептиков к измененным
функциям речи у больных шизофренией.
Таким образом, атипичные
нейролептики в отличие от традиционных
препаратов кардинально изменяют функцию
речевого общения у больных шизофренией. Это,
вероятно, и является одним из атрибутов
атипичных нейролептиков, хотя данное
предположение нуждается в специальных
исследованиях.
Значение характера побочных эффектов
Переходя к значению характера
побочных неврологических эффектов, следует
отметить, что часть старых активирующих
нейролептиков (перфеназин, фторфеназин,
тиопроперазин, флупентиксол) по мере
повышения доз приводят к появлению
классической экстрапирамидной
симптоматики. Это, на наш взгляд, также не
позволяет рассматривать их как атипичные.
Правда, тиоридазин (сонапакс) и сульпирид (эглонил)
практически не вызывают экстрапирамидного
синдрома. В отношении тиоридазина это легко
объяснить, поскольку препарат сам по себе
обладает выраженным холинолитическим
эффектом и, таким образом, действует как
корректор своих же побочных эффектов.
Сульпирид, по-видимому, действительно
свободен от побочных экстрапирамидных
эффектов, но вопрос о его антинегативном
эффекте пока не получил однозначного
решения.
Интересно, что новые (атипичные)
нейролептики, если и вызывают побочные
неврологические эффекты, то наиболее
частым является нейролептическая акатизия.
Острые дистонии (дискинезии),
нейролептический паркинсонизм и поздняя
дискинезия при применении этих препаратов
практически не возникают, если они
применяются в правильном режиме доз.
Напротив, необоснованное завышение доз
рисперидона может приводить к развитию
экстрапирамидного синдрома в виде
умеренного паркинсонизма, но это
наблюдается крайне редко.
Механизм развития
нейролептической акатизии до конца не ясен,
хотя известно, что корректоры
холинолитического ряда при этом осложнении
не помогают, тогда как наиболее
обоснованным является назначение b-адреноблокаторов,
в частности, анаприлина (пропранолола) до
40–80 мг в сутки.
Поздняя дискинезия под влиянием
атипичных (новых) нейролептиков не только
не появляется, но, если была раньше,
эффективно разрешается. Это, на наш взгляд,
также позволяет отграничить новые
нейролептики от классических с
активирующим эффектом.
Атипичные нейролептики и познавательная
функция
В последнее время, однако,
помимо указанных особенностей выделяют еще
одну. К ней относят благотворное влияние
атипичных нейролептиков на протекание
нейрокогнитивных процессов у больных
шизофренией (Meltzer и McGurk, 1999).
Именно последняя особенность и
отличает принципиально атипичные
нейролептики от классических препаратов.
Последние, как известно, сами по себе
вызывают значительное ухудшение
нейрокогнитивных процессов. При этом
нарушается выполнение специальных тестов,
требующих мобилизации исполнительных
функций, функций речи, оперативной памяти и
внимания. Существенно, что корректоры
холинолитического ряда (паркопан, акинетон)
сами по себе не только не улучшают, но и
ухудшают показатели нейрокогнитивного
функционирования. Отрицательный эффект
оказывают и транквилизаторы
бензодиазепинового ряда и антидепрессанты.
Поэтому атипичные нейролептики в этом
плане являются пока единственным
исключением. Во всяком случае,
увеличивающийся поток публикаций по новым
антипсихотическим препаратам продолжает
подтверждать их эффективность в плане
устранения нейрокогнитивных нарушений у
больных шизофренией по мере длительного
применения.
Вероятно, что часть
нейрокогнитивных
Механизм действия и клинический эффект
Весьма интригующим в
психофармакологии остается вопрос о
соотношении механизма действия того или
иного препарата со спектром вызываемых им
клинических эффектов.
Применительно к традиционным
нейролептикам ответ на данный вопрос был
получен давно, и сейчас считается, что их
механизм действия имеет одну общую
особенность – способность блокировать D
![]() |
![]() |
![]() |
![]() |
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster |