Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 3/N 5/2001 В ФОКУСЕ

Организационные вопросы помощи больным депрессией


В.Н.Краснов

Московский НИИ психиатрии Минздрава РФ

   Эпидемиологическая ситуация в последние десятилетия такова, что во всем мире определяется тенденция увеличения числа депрессий в населении как в странах Азии, Африки, так и, естественно, в странах Европы и Северной Америки. Частота депрессий при проведении методически хорошо построенных исследований, с четким соблюдением критериев большой депрессии либо критериев депрессивного эпизода, устанавливается в диапазоне от 5 до 11% с наличием депрессивного эпизода в течение года. Таковы данные Юстина и Сарториуса – 5%, таковы данные Регира и Кеслера – от 9 до 11%, примерно таковы же данные Ангста в цюрихской когорте населения в относительно молодом возрасте – от 20 до 29 лет, прослеженной в течение 10 лет. При этом всеми констатируется, что в определенных популяционных группах и прежде всего в популяции обращающихся за помощью в территориальные центры здоровья, территориальные поликлиники, в наших условиях к участковому врачу – эта пропорция существенно возрастает. В целом данные, полученные зарубежными исследователями, данные, которые были получены в свое время О.П.Вертоградовой и ее сотрудниками, В.Г.Ротштейном, свидетельствуют о том, что около 50% обращающихся в территориальные поликлиники имеют те или иные признаки депрессивных или – шире – аффективных расстройств.
   Это ставит определенные организационные задачи перед психиатрией и даже в целом перед здравоохранением. Только усилиями психиатров организация помощи лицам, страдающим депрессиями, видимо, не может быть решена. Но она, наверное, может быть решена при организации профессионального взаимодействия на уровне первичной медицинской сети, территориальной поликлиники, 20 терапевтического участка. Это требует определенных образовательных мероприятий. Но образовательных мероприятий, не ограничивающихся только лекциями и семинарами, а строящихся на реальном взаимодействии, на изменении функций, обязанностей и ответственности, обмене функциями между специалистами: в терапевтической поликлинике – это психотерапевт, т.е. специалист-психиатр, работающий в психотерапевтическом кабинете, и участковый терапевт или врач общей практики (такие уже есть, когорта таких врачей готовится Московской медицинской академией). Мы в своей работе имеем дело с такими врачами не в Москве, а в Туле, например, где группа врачей общей практики с достаточно широкой подготовкой вполне способна взять на себя определенные обязанности или часть обязанностей по выявлению и лечению депрессий в первичной медицинской сети.
   Это один из путей, более или менее доступных, для организации помощи в нашей стране, поскольку, повторяю, одними усилиями психиатров проблема помощи лицам, страдающим депрессиями, решена быть не может. Она не может быть решена и в силу того, что существующие предубеждения в отношении психиатрии мешают населению, мешают лицам с депрессивными проявлениями даже там, где они осознаются как болезненные (а это не всегда бывает), обращаться в специализированные учреждения – в диспансеры, больницы, клиники психиатрические.
   Я позволю себе представить организационную структуру и некоторые итоги развития и реализации нашей программы, которая создана была и сейчас осуществляется Московским институтом психиатрии в сотрудничестве
с несколькими научно-исследовательскими институтами в Москве, Томске и рядом практических учреждений в разных городах: Томске, Ярославле, Туле, Дубне, в настоящее время – в Твери. Что ставилось целью этого проекта, который осуществляется третий год, после предварительного этапа выбора инструмента исследования и программы действий? Это уменьшение риска инвалидизации, понимаемой как ограничение трудоспособности и ограничение социального функционирования (табл. 1). Известно, что депрессии сегодня являются одной из важнейших причин снижения уровня социального функционирования, снижения числа лет полноценной жизни. По этим показателям депрессии уже сопоставимы с большинством наиболее распространенных заболеваний, в частности сердечно-сосудистых, инфекционных, онкологических. Депрессия оказалась в их числе: только монополярная депрессия, как известно, в 2020 г. окажется, по прогнозам, на втором месте по ущербу, которое она наносит населению, прежде всего экономическому ущербу.
   На следующей таблице представлены задачи программы (табл. 2). Основная задача программы – это выявление депрессий в первичной медицинской сети усилиями разных специалистов и на основе взаимодействия. Разработка и проверка моделей взаимодействия как раз являлось одной из задач этой программы, поскольку такое взаимодействие в организационном плане пока не завершено и не институционализировано. Естественно, этому сопутствуют образовательные действия и формирование методических подходов к терапии этих расстройств. Сама терапия, сама такого рода
деятельность стала возможной только в последнее десятилетие, когда появились антидепрессанты без выраженного побочного действия, которые отвечают пpиopитeту бeзoпacнocти терапии.
   Основные этапы – это скрининг, который позволяет выделить, так сказать, зону риска развития депрессий (табл. 3). Само осуществление скрининга при определенной деликатной работе с пациентами поликлиник может осуществляться силами участкового врача, с помощью медицинской сестры. Это не диагностика, это только определение зоны риска для развития депрессивных расстройств. Затем следует другой этап – клиническая оценка депрессивных расстройств. На данном этапе она осуществляется преимущественно врачом-психиатром в психотерапевтическом кабинете, который должен быть в поликлинике; если
его нет, нам приходится его учреждать, лицензировать, чтобы узаконить эту деятельность.
   Далее, фармакотерапия депрессии предлагается в тех случаях, когда уровень депрессии оказывается 15 баллов и выше при применении шкалы депрессии Гамильтона. Основным
условием терапевтического процесса является монотерапия, имея в виду психотропные средства, а именно одни из современных антидепрессантов; никаких других психотропных средств не применяется. Тяжелые соматические заболевания исключаются из этой работы, потому что требуют особого выбора и особого подбора терапии, особой тактики. Кроме того, учитывая закономерности действия антидепрессантов, оценка терапевтического эффекта осуществляется не ранее чем через месяц терапии, и сам терапевтический курс обычно продолжается два месяца. Это тот период (один месяц и два месяца), который позволяет оценить реальную эффективность терапии.
   Установление партнерских отношений с пациентами – одна из задач работы в рамках разработанного нами протокола, поскольку отсутствие следования рекомендациям, того, что определяется обычно как комплайнс, является существенной помехой вообще в терапии и в поликлинической практике особенно, поскольку пациенты, обращающиеся в первичную медицинскую сеть, имеют иные установки, нежели те, с которыми мы привыкли встречаться в психиатрических учреждениях. Они меньше склонны следовать нашим рекомендациям. Но там, где они следуют им, там обычно результат не дает о себе долго ждать.
   Инструменты исследования представлены в табл. 4. Очень важный инструмент – опросник пациента (табл. 5). Опросник нами разработан первоначально на основе зарубежных опросниковых приемов, хотя конечный вариант его представляет собой некую компиляцию с учетом культуральных особенностей российской популяции, которые имеют значение для выявления депрессий. Шкала оценки соматического состояния Дюка позволяет выявить тяжелую соматическую патологию и отобрать пациентов для дальнейшей диагностической и терапевтической работы. Клиническое интервью ориентировано на стандартный набор признаков, определяющий наличие депрессивного эпизода, в соответствии диагностической системой МКБ-10 (табл. 6). При наличии указанного набора признаков далее определяется выраженность депрессии с использованием шкалы Гамильтона. При соответствии уровня выраженности депрессии 15 и более баллам пациенту предлагается лечение одним из антидепрессантов, таких как флуоксетин или другие СИОЗС, тианептин либо мимансерин или некоторые иные безопасные в амбулаторной практике препараты. Каковы некоторые популяционные данные по нескольким поликлиникам? Естественно, в поликлинической сети среди обращающихся преобладают женщины и преобладают лица старше 55 лет (рис. 1–4). В силу ограниченности наших возможностей мы вынуждены были применять средства, которыми мы располагали, только в группе до 55 лет включительно, поскольку группа старшего возраста требует зачастую иного подбора терапии, более сложных подходов и пока мы не готовы предложить протокол для осуществления диагностических и особенно терапевтических мероприятий в этой группе пациентов. Хотя этим пациентам тоже предлагается помощь, но здесь преимущественно применяется симптоматическая терапия, в некоторых случаях комбинированная с психотерапией. Проводится работа по созданию специального протокола терапии депрессий в этих условиях и в этой возрастной группе.
   Какова представленность расстройств аффективного спектра, выявляемых по данным скрининга? Более чем у половины пациентов констатируется наличие расстройств в группе менее 55 лет и в подавляющем большинстве случаев в группе 56 лет и старше (рис. 2). Упомяну, что, помимо фармакотерапии, применяются психотерапевтические методы. В частности, в одной из наших основных поликлиник вместе с врачами работают клинические психологи, оказывая в рамках бригадной работы психотерапевтическую помощь части пациентов или участвуя в организации комплексной терапии, т.е. фармакотерапии и психотерапии для тех пациентов, у которых выявляется устойчивость к стандартной терапии. Стоит обратить внимание на распределение по полу (рис
. 3). Оказалось и это соответствует некоторым литературным данным, что депрессии у мужчин выявляются не только реже, но они и менее доступны выявлению, нежели депрессии у женщин. Это требует особого внимания, и эта проблема наверное, заслуживает особого, отдельного разговора.

Таблица 1. Программа "Выявление и лечение депрессий в первичной медицинской сети"

Цель:
Уменьшение риска инвалидизации (ограничения трудоспособности
и социального функционирования) вследствие депрессивных
расстройств и уменьшение бремени, которое несет общество в связи с высокой распространенностью депрессий среди населения
Таблица 2. Задачи программы

• Выявление депрессий у пациентов первичной медицинской сети,
их диагностическая оценка в соответствии с МКБ-10

• Разработка и апробация модели взаимодействия различных
специалистов (участковых терапевтов, других интернистов, психиатров, клинических психологов, медсестер) при оказании помощи пациентам
с депрессивными расстройствами в условиях общей поликлиники

• Формирование методических подходов к диагностике депрессий
и других расстройств аффективного спектра у пациентов поликлиник, определение показаний, выбор безопасных способов лечения,
приемлемых для использования у данной категории больных

• Осуществление образовательных программ, подготовка
информационных материалов для врачей, медицинских сестер,
пациентов, их родственников
Таблица 3. Основные этапы диагностики и лечения

• Скрининг расстройств депрессивного спектра среди пациентов участка территориальной поликлиники

Клиническая диагностика депрессивных расстройств

• Отбор пациентов для терапии депрессий

• Фармакотерапия депрессий: монотерапия одним из избранных

антидепрессантов; при отсутствии эффекта - смена антидепрессанта; далее - психотерапия (или комбинированная терапия)

• Катамнестическое наблюдение и клиническая оценка состояния спустя 2 мес после завершения основного курса терапии

- клиническая эффективность
- уровень социального функционирования

Таблица 4. Инструменты исследования

• Скрининговый опросник

• Шкала оценки соматического состояния Duke (Дюк)

• Полуструктурированное клиническое интервью на основе критериев депрессивного эпизода МКБ-10

• Шкала депрессии Hamilton (Гамильтон)

• Опросник социального функционирования Sheehan (Шихан)

Таблица 5. Опросник пациента

Уважаемый пациент!

Вам предлагается заполнить опросник, который поможет Вашему врачу лучше понять состояние Вашего здоровья. Ваш доктор может задать Вам дополнительные вопросы по каждому из приведенных ниже пунктов. Пожалуйста, проследите за тем, чтобы каждый пункт был заполнен.

 

 

Таблица 6. Критерии депрессивного эпизода по МКБ-10

Основные симптомы
• Подавленное настроение
(вне зависимости от ситуации)
• Снижение интересов
и способности испытывать
удовольствие
• Снижение энергии и повышение утомляемости

Дополнительлные симптомы
• Снижение концентрации
внимания
• Снижение самооценки и чувство неуверенности в себе
• Идеи виновности
и самоуничижения
• Мрачное и пессимистичное
видение будущего
• Возвращающиеся мысли
о смерти, самоубийстве
или самоповреждении
• Нарушение сна
• Нарушение аппетита
(с изменением массы тела)

или 3 симптома должны быть обязательно

2-4 симптома должны

сопутствовать основным

Длительность не менее 2 нед

Рис. 1. Пациенты территориальной поликлиники (распределение по полу и возрасту) n=6785

 

Рис. 2. Расстройства аффективного спектра (по данным скрининга) Распределение по возрасту

 

Рис. 3. Расстройства аффективного спектра у пациентов до 55 лет включительно  Распределение по полу

 

 

Рис. 4. Клинические проявления депрессии в соответствии с критериями МКБ-10  Распределение по полу

Рис. 5. Диагностика и терапия депрессий у пациентов в возрастной группе 18-55 лет

 


   Клинические проявления депрессии в соответствии с критерием МКБ-10 отражены на рис. 4. Естественно, здесь пропорции меньше по сравнению со скрининговыми данными ориентированы на выявление расстройств аффективного спектра, т.е. относительно широкого круга расстройств – депрессивных, тревожных, психовегетативных. Наличие депрессии по большинству поликлиник, в которых работают наши специалисты и специалисты сотрудничающих учреждений, пропорция депрессий среди женщин оказывается равной 34,7%, среди мужчин – 12,7%.
   На завершающем рисунке (рис. 5) примерная схема работы и некоторые данные выявления разных групп, с которыми мы работаем, на разных этапах этой последовательной работы. Медсестра и участковый врач проводят скрининг расстройств аффективного спектра после определенного тренинга, обучения навыкам работы с пациентами в соответствии с принципами партнерства, которые в общих терапевтических поликлиниках еще не стали правилом, нормой работы, как это уже вошло в обиход в психиатрических учреждениях, я надеюсь. Участковый врач определяет по определенному алгоритму наличие расстройств аффективного спектра и обсуждает с психиатром и затем с пациентом возможности обследования у специалиста-психиатра. Большинство пациентов, вопреки нашим опасениям, соглашаются на обследование в рамках поликлиники, на территории поликлиники – это нестигматизирующие условия, не пугающие пациента, что существенно важно для организации помощи таким больным. По диагностике, которую осуществляет в основном психиатр психотерапевтического кабинета, у 32,5% в возрастной группе до 55 лет включительно выявляются клинические признаки депрессии. Далее по согласованию с пациентом проводится оценка с использованием шкалы депрессий Гамильтона (17-пунктовый вариант шкалы). При наличии депрессии 15 и более баллов с пациентом обсуждаются возможности проведения фармакотерапии с применением современных антидепрессантов и с оговариванием довольно жесткого контролирования этого процесса с предупреждением о всех возможных неблагоприятных эффектах, но с обеспечением поддержки, постоянного своевременного консультирования.
   У 26,9% пациентов уровень депрессии соответствовал избранному для терапии, и 22,9% проведен полный курс терапии по крайней мере в течение 4 нед. Воодушевляюще высоким оказывается уровень положительных результатов при терапии в этих условиях (около
94%). Этому объяснение, конечно, в том, что это преимущественно первичные депрессии, можно сказать, нативные по отношению к психотропным средствам, к антидепрессантам, с высокой чувствительностью к ним. Это умеренно выраженные и относительно легкие депрессии. Важно, что в нестигматизирующих условиях лицам с такого рода депрессивными расстройствами может быть оказана помощь. Данная модель, вероятно, не единственная, но мы считаем возможным ее представить для обсуждения.



В начало
/media/psycho/01_05/152.shtml :: Wednesday, 31-Oct-2001 21:22:25 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster