Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 3/N 6/2001 В ФОКУСЕ

Шизофрения и когнитивный дефицит


А.С.Аведисова, Н.Н.Вериго

ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, Москва

   Со времен первых клинических описаний шизофрении ее связывали с нарушением познавательной деятельности. Предположение об интеллектуальном снижении при этом заболевании отражалось в самом термине "dementia praecox", который подразумевал прогрессирующее когнитивное снижение. Однако до недавнего времени когнитивным аномалиям в понимании природы болезни, вопросах лечения и реабилитации отводилась второстепенная роль [1].
   Отражением меняющихся воззрений на природу психических нарушений стало растущее внимание к нейробиологическим основам шизофрении и когнитивному функционированию таких больных. Объединение когнитивной психологии и неврологии (с ее разрешающими возможностями методов визуализации мозга) в нейрокогнитивную науку, как отмечает M.Spitzer [2], позволило получать данные, в которых результаты стандартизированных тестов сочетались с информацией о структурных отношениях, нейрональных "сетях" и метаболизме головного мозга. Когнитивные нарушения стали рассматриваться как проявление своеобразной "невропатологии" шизофрении.
   Если в 70-х годах диагностика шизофрении основывалась на анализе позитивной симптоматики, в 80-х, в основном, на оценке или негативных, или преобладания позитивных и негативных расстройств, то в последние годы в центре изучения этого заболевания находятся когнитивные нарушения, которые, по мнению A.Breier [3], являются ключевым фактором в симптоматике шизофрении. Не случайно наиболее общепринятой в настоящее время является предложенная S.Marder и соавт. [4] пятифакторная модель изучения шизофрении. В этой модели наряду с позитивными, негативными, аффективными (тревога/депрессия) расстройствами, возбуждением/агрессией, отдельно выделяется дезорганизация мышления, включающая концептуальную дезорганизацию, трудности абстрактного мышления, нарушения внимания, дезориентацию, снижение волевых возможностей, рассеянность и др. Многие авторы подчеркивают, что когнитивные нарушения у больных шизофренией должны рассматриваться отдельно, как самостоятельная патология, наряду с позитивными, негативными и другими расстройствами.
   В рутинной диагностике психиатр обычно не оценивает когнитивные функции больного. Как правило, эту функцию осуществляет нейропсихолог или психометрист. Однако в исследовательских целях ученые все чаще стали прибегать к стандартизированным методикам, позволяющим оценивать уровень когнитивного функционирования пациента.
   В нейропсихологии когнитивные функции, включающие память, внимание, обучение, исполнительные функции, оцениваются при помощи набора стандартизованных тестов, позволяющих судить о степени их нарушения и предполагаемой локализации мозговых изменений. Существует точка зрения, согласно которой локализация дисфункции ЦНС при помощи нейрокогнитивных тестов является "старомодным" подходом, которому, по мнению T.Shallice [5], должна предшествовать попытка понять природу повреждения самих информационных процессов. Тем не менее появление новых (в том числе компьютеризированных) методик оценки когнитивного функционирования, подкрепленное визуализацией головного мозга при помощи МРТ, КТ и др., способствовало существенному прогрессу в этой области знаний. В настоящее время для оценки когнитивных функций наиболее часто используются следующие тесты: Wisconsin Card Sorting Test [6], Continuous Performance Test [7], Stroop Test [8].
   Анализ нарушений когнитивных функций показал, что у больных шизофренией результаты применения широкого диапазона нейрокогнитивных тестов значительно хуже, чем в контрольной группе здоровых [9]. Уровень когнитивного функционирования у них в среднем на 1–3 стандартных отклонения ниже нормы, соответствующей этой же возрастной и образовательной группе [1]. Это означает, как считает P.Jones и соавт. [10], что типичные больные шизофренией включаются как базисная составляющая в 15% популяции, обнаруживающей когнитивные нарушения. Оценка IQ больных шизофренией только на 10 пунктов ниже нормы. В связи с этим J.Gold и P.Harvey [11] подчеркивают, что важным для оценки нейрокогнитивной функции при шизофрении является не только резкое падение интеллекта, но и просто его снижение. Это предполагает, что интеллектуальное функционирование у таких пациентов остается достаточно сохранным в противоположность специфическим повреждениям, таким как память, внимание, исполнительные функции или проблемно-решающее поведение. J.Gold и P.Harvey [11] на фоне общего ухудшения нейрокогнитивной функции при шизофрении идентифицировали у таких больных определенные "дефицита" памяти, внимания, скорости обработки информации и исполнительных функций. Снижение скорости обработки информации М.Waldo и соавт. [26] обнаружили у 94% больных шизофренией по сравнению с 7% здоровых. J.Gold и C.Randolf [12] отметили независимость нарушений памяти и внимания. При этом нарушение внимания проявляется как в слуховой, так и в визуальной сферах и характеризуется проблемами в ее устойчивости, чувствительностью к отвлекающим факторам. Расстройства памяти (вербальной и слуховой) также являются доминирующей характеристикой больных шизофренией. Некоторые исследователи приписывают ухудшения памяти трудностям в кодировании или восстановлении информации. Это, по их мнению, доказывает наличие структурных патологических изменений в средней височной доле и других областях мозга, которые вовлекаются в процесс памяти [11]. При этом обращается внимание на тот факт, что в отличие от незначительно нарушенного обучения (в которое вовлечены моторные навыки) память (особенно кратковременная) у больных шизофренией значительно снижена [13]. Эти же авторы отметили, что еще в большей степени, чем основные информационные процессы (память, внимание и др.), у больных шизофренией нарушаются исполнительные функции – составление и выполнение планов, решение новых проблем, требующих привлечения прежних знаний. Этот факт J.Cohen, D.Servan-Schreiber [13] и J.Gold и соавт. [14] частично связывают с дефицитом рабочей памяти, которая определяется как способность сохранять информацию на короткий период, во время которого происходит ее обработка или координация с другими длительными психическими операциями, что в итоге приводит к развитию ответа.
   J.Gold и P.Harvey [11] предложили типичный "когнитивный профиль" больных шизофренией, представляющий собой усредненные показатели различных нейрокогнитивных тестов. Это профиль включает: нормальный или близкий к норме результат теста на чтение; нижний предел нормы тестов, оценивающих простые сенсорные, речевые и моторные функции; снижение примерно на 10 баллов от нормы интеллектуального коэффициента по методике Векслера (IQ); снижение на 1,5–3 стандартных отклонения показателей тестов по оценке памяти и более сложных моторных, пространственных и лингвистических заданий; крайне низкие результаты тестов на внимание (особенно тестов, оценивающих устойчивость внимания) и тестов, проверяющих проблемно-решающее поведение.
   Таким образом, применение нейропсихологических тестов у больных шизофренией выявило у них нейрокогнитивный дефицит, обусловленный вовлечением большого числа мозговых структур, как корковых, так и подкорковых, и носящий генерализованный характер. Это позволило предположить, что пациенты, страдающие шизофренией, остаются "без фундамента" когнитивных функций.
   При интерпретации результатов нейропсихологического тестирования, касающихся характера когнитивных нарушений при шизофрении, обсуждаются различные точки зрения. Одни авторы делают акцент на общем нейропсихологическом дефиците при шизофрении. Так, P.Meehl [15] отмечает повсеместные функциональные аберрации, представленные от лобных до затылочных долей мозга. При этом T.Goldberg и соавт. [16] считают, что нейрокогнитивный дефицит при шизофрении напоминает тот, который свойствен больным с прогрессирующей деменцией. Основную общность этих процессов авторы видят в нарастании снижения когнитивных и социальных функций по мере течения эндогенного процесса. В этой связи следует вспомнить концепцию А.В.Снежневского об эквифинальности психических заболеваний.
   Другие авторы, обращая внимание на избирательность снижения памяти, исполнительных функций и др., наоборот, подчеркивают диспропорциональное селективное повреждение когнитивных функций, ассоциированных с определенными нейроанатомическими субстратами (чаще всего лобными и височными долями мозга). При этом R.Heaton, M.Drexler [6] видят определенные черты сходства в когнитивном снижении при шизофрении и энцефалопатии. Это сходство, по их мнению, проявляется в быстром ухудшении (вслед за появлением первых симптомов заболевания) когнитивного функционирования (включая показатели IQ, тесты, оценивающие память, внимание и др.). Специально проведенное широкомасштабное исследование шизофрении показало, что результаты нейропсихологических тестов не отличаются в зависимости от возраста больных, длительности течения заболевания, что еще раз свидетельствует, с их точки зрения, об энцефалоподобном характере нарушений когнитивных функций при эндогенном процессе.
   Таким образом, большинство авторов сходятся во мнении, что течение когнитивных функций при шизофрении в большей степени согласуется со "статической" энцефалопатией, чем с прогрессирующей деменцией. Этот вывод подтвержден данными визуального обследования мозга, показывающими отсутствие прогрессирующих нейроанатомических аномалий на всем протяжении заболевания.
   Традиционно считалось, что когнитивный дефицит становится очевидным только у пациентов, давно болеющих шизофренией. Предполагалось, что инициальные психотические эпизоды могут быть нейротоксическими, что и ассоциируется в дальнейшем со снижением когнитивных функций. В последние 25 лет эта точка зрения кардинально изменилась. A.Saykin и соавт. [9] показали, что снижение когнитивного функционирования присутствует у нелеченых пациентов и, следовательно, не является результатом ни прогрессирования или хронизации заболевания, ни влияния медикаментов. Более того, появились многочисленные данные, свидетельствующие о том, что когнитивное снижение предшествует развитию эндогенного процесса и по существу представляет собой генуинное повреждение течения информационных процессов. Этот вывод основан на исследованиях, сопоставляющих нейропсихологические данные "здоровых" лиц, у которых в последующем развилась шизофрения. Например, при тестировании детей, которые в дальнейшем заболели эндогенным заболеванием, обнаружено значительное нарушение в выполнении вербальных и невербальных когнитивных тестов, а также в арифметическом счете. В другом исследовании, проведенном A.David и соавт. [17], были изучены 50 000 мужчин, призванных на воинскую службу в 1969–1970 гг. В дальнейшем у 195 субъектов развилась шизофрения. Факторами риска развития шизофрении являлось отчетливое снижение исполнительных функций, а также снижение IQ. Многие авторы подчеркивают, что нейрокогнитивные нарушения проявляются независимо от профиля симптомов у больного (т.е. позитивных, негативных и других расстройств) и степени прогрессирования заболевания (т.е. в состоянии психоза или ремиссии). Несмотря на то что патофизиология когнитивного дефицита в настоящее время остается не достаточно ясной, некоторые данные, а именно раннее (до начала заболевания) возникновение когнитивного дефицита, позволяет предположить, что существует некоторый патоанатомический субстрат, уязвимый к шизофреническому процессу.
   Как свидетельствуют данные M.Green [18], уровень нейрокогнитивного функционирования не зависит от степени выраженности и качества психопатологической позитивной симптоматики, но коррелирует с выраженностью негативных расстройств [19]. Метанализ, проведенный A.Aleman и соавт. [20], подтвердил прямую корреляцию между нарушениями памяти при шизофрении и степенью выраженности негативной симптоматики. R.Heinrich и A.Awad [21] предположили, что кластерный анализ данных когнитивных тестов может быть обещающим в смысле выявления специфических паттернов нейрокогнитивной дисфункции, объясняющей гетерогенность эндогенного процесса и его различные функциональные исходы.
   В специальной литературе широко представлено мнение о выраженной зависимости между уровнем когнитивного поражения при шизофрении и социальным дефицитом, а также функциональным исходом таких больных.
   Тот факт, что уровень нейрокогнитивного функционирования непосредственно связан с уровнем социальной адаптации больных с шизофренией, подтверждается данными многих исследований. Способность решать ежедневные жизненные проблемы, как показал в своем исследовании D.Velligan [22], имела низкую корреляцию с симптоматикой заболевания. В то же время когнитивная оценка, которая включала память, вербальную беглость, когнитивную лабильность и IQ, предопределяла различия в социальном и профессиональном функционировании пациентов. Дефицит социальной адаптации, считают P.Corrigan и R.Toomey [23], связан с трудностями в решении интерперсональных проблем – ключевым аспектом социального функционирования. Их решение требует использования трех навыков: восприятия или расшифровки (идентификация и артикуляция комплекса элементов проблемы), обработки или принятия решения (цельный адекватный ответ на проблему), посылки или кодирования (последовательное представление одного из этих ответов в социально адекватной форме). Эти же авторы предполагают, что навыки восприятия, обработки и кодирования тесно связаны с уровнем когнитивного функционирования, особенно с чувствительностью к интерперсональному сигналу, бдительностью, когнитивной лабильностью, качеством понятийного аппарата, краткосрочной памятью.
   В противоположность ряду авторов, которые рассматривают уровень социальной адаптации как производное более сложных когнитивных функций (например, исполнительных навыков), D.Penn и соавт. [24] выдвинули гипотезу, в соответствии с которой психосоциальное функционирование больных тесно связано с первичными базовыми информационными процессами. Эти процессы (в частности, внимание) запускаются в пределах первых нескольких секунд после стимуляции (в отличие от более сложных, например требующих руководящих навыков) и именно они играют основную роль в опосредованном нарушении социального функционирования у больных шизофренией.
   Важное значение результатов нейропсихологического тестирования больных шизофренией для оценки уровня их реального социального функционирования показано в обзоре M.Green [18]. Автор проанализировал исследования, посвященные проблеме когнитивного дефицита как предиктора функционального исхода заболевания. Кроме общих прямых корреляций была выявлена тесная связь между глобальным уровнем функционирования и данными специфических нейрокогнитивных тестов у больных шизофренией [25, 26]. Была также установлена связь между качеством внимания, решением социальных проблем и приобретением нового опыта. Эти исследования позволили заключить, что дефицит вербальной памяти и внимания нарушают адаптацию пациентов и препятствуют их реабилитации, а уровень их нейрокогнитивного функционирования детерминирует профессиональную и социальную адаптацию больных.
   Специфические дефицита когнитивных функций лимитируют прежде всего область реального функционирования больных, а знание этих ограничений помогает создать дифференцированные и эффективные реабилитационные и фармакологические подходы. Например, пациенты, у которых наблюдаются трудности с вниманием и бдительностью, не способны выработать адекватные социальные навыки, что позволяет им часто оказываться в трудных социальных ситуациях. Проблемы с исполнительными функциями связаны с плохими трудовыми навыками. Возможно, как считает A.Bellac [27], собственной болезни и способностей исполнять требуемое лечение на регулярной основе также связано с аспектами когнитивного функционирования.
   Вопрос о взаимосвязи нейрокогнитивного дефицита и уровня социальной адаптации больных шизофренией представляется чрезвычайно значимым, так как точкой приложения усилий многих психиатров становится не только уменьшение выраженности позитивной и негативной симптоматики, но и улучшение показателей когнитивного функционирования таких больных.
Литература:
1.
Магомедова М.В. Социальная и клин. психиатр. 2000; 1: 92-8.
2. Spitzer MA. Schizophr Bull 1997; …: 29-50.
3. Breier A. Br J Psychiatr 1999; …: 6-8.
4. Marder SR, Meibach RC. Am J Psychiatry 1994; …: 25-35.
5. Shallice Т, Burgess PW, Frith СD. Psychological Medicines 1991; …: 661-73.
6. Heaton RK, Drexler M. In: Miller NE, Cohen GD, ed. Schizophrenia, paranoia and schizophreniform. New York: Guildford Press 1987; 145-61.
8. Carter CS, Robertson LC, Nordahl TE. Psychiatr Res l992; …: 17-146.
9. Saykin JA, Gur RC, Gur RE. et al. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 618-24.
10. Jones P, Rodgers В, Murray R. Lancet 1994; …: 1398-402.
11. Gold JM, Harvey PD. Schizophrenia 1993; 16: 295-312.
12. Gold JM, Randolph C, Carpenter CJ. et al. J Abnorm Psychol 1992; …: 487-94.
13. Goldberg ТЕ, Gold JM. In: Bloom FE, Kuper DJ, ed. Psychopharmacology: the fourht generation of progress. New York: Raven Press 1995; 1245-58.
13. Cohen JD, Servan-Schreiber D. Psychol Rev 1992; 99: 45-77.
14. Gold JM, Hermann BP, Wyler A,
Randolph C, Goldberg ТЕ, Wemberger DR. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 265-72.
15. Meehl PE. J Personality Disorders 1990; …: 1-99.
17. David AS, Malmberg A, Brandt L. Psychological Medicine 1997; …: 1311-23.
18. Green MF. Am J Psychiatry1996; 153 (3): 21-330.
19. Gold S, Aendt S, Nopoulos P. et al. Am J Psychitr 1999; 156: 1342-8.
20. Aleman A, Hijman R, de Haan EHF, Kahn R. Am J Psychiatr 1999;…: 1358-66.
21. Heinrichs RW, Awad AG. Schizophrenia Res 1993; …: 49-58.
22. Velligan DJ, Mahurin RK, Diamond PL. et al. Schizophrenia Research 1997; …: 21-31.
23. Corrigan PW, Toomey R. Schizophr Bull 1995; 21: 395-403.
24. Penn DL, Mueser KT, Spaulding W, Hope DA, Reed D. Schizophr Bull 1995; 21: 269-81.
25. Goldberg ТЕ, Torrey EF, Gold JM et al. Schizophr Res 1995; 17: 77-84.
26. Goldberg ТЕ, Torrey EF, Gold JM. et al. Schizophr Res 1990; 3: 117-26.
26. Waldo MC, Carey G, Myles-Worsley M. et al. Psychiatr Res 1991; …: 257-68.
27. Bellac AS. Schizophr Bull 1992; …: 51-8.



В начало
/media/psycho/01_06/202.shtml :: Sunday, 13-Jan-2002 12:21:12 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster