Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 3/N 6/2001 ИССЛЕДОВАТЕЛЬ–ПРАКТИКЕ

Применение оланзапина при лечении депрессивно-бредовых расстройств


Е.А. Григорьева, А.С. Рицков

Кафедра психиатрии, психотерапии и клинической психологии Ярославской государственной медицинской академии

Введение
   
Атипичный нейролептик оланзапин (зипрекса) рекомендован, прежде всего, для купирования продуктивных и негативных в рамках шизофрении, шизофреноформных и шизоаффективных расстройств [1–3]. Однако некоторые исследователи указывают на эффективность оланзапина при депрессиях [4–7].
   Целью настоящей работы явилось изучение особенностей действия оланзапина при депрессивно-бредовых расстройствах; сравнение эффективности оланзапина с эффективностью сочетанной терапии амитриптилином и галоперидолом.

Материал
   
Клинически обследовано 83 больных в возрасте от 20 до 42 лет (29 мужчин, 54 женщины). По МКБ-10 диагнозы распределились следующим образом: рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами – 20 (24,1%) человек, эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами – 2 (2,4%), шизоаффективный психоз, аффектодоминантный тип – 61 (73,5%). У 18 (21,7%) пациентов на момент обследования определен первый приступ, у 65 (78,3%) – повторные. Длительность заболевания к моменту наблюдения составила 3±1,4 года. У 25 (30,1%) человек выявлена отягощенная наследственность по: шизофрении – у 9 (36,0%), МДП – у 5 (20,0%), психопатии – у 2 (8,0%), хроническому алкоголизму – у 8 (сформировался у отца или матери до рождения больного у 32,0%), эпилепсии – у 1 (4,0%).
Рис. 1. Сравнительная эффективность лечения оланзапином и галоперидолом, амитриптилином (по шкале HAM-D).

Результат, % 

Очень хороший эффект при лечении оланзапином

2,33

Очень хороший эффект при лечении галоперидолом, амитриптилином

2,50

Хороший эффект при лечении оланзапином

51,16

Хороший эффект при лечении галоперидолом, амитриптилином

25

Удовлетворительный эффект при лечении оланзапином

39,53

Удовлетворительный эффект при лечении галоперидолом, амитриптилином

62,5

Неудовлетворительный эффект при лечении оланзапином

0

Неудовлетворительный эффект при лечении галоперидолом, амитриптилином

10

Отмена при лечении оланзапином

6,98

Отмена при лечении галоперидолом, амитриптилином

0

   В структуре депрессивного эпизода и рекуррентного депрессивного расстройства депрессивные симптомы доминировали над психотическими. Бредовые переживания не ограничивались идеями самоуничижения, самообвинения, греховности. Определялись бредовые идеи отношения, особого значения конгруэнтные депрессии. Пациенты считали, что в последнее время к ним плохо, с недостаточным вниманием, осуждением, посмеиваясь, относятся конкретные люди (чаще сослуживцы) в конкретных ситуациях. Замечали по взглядам, чувствовали по поведению, намекам в разговоре. Однако считали это заслуженной карой за неблаговидные поступки, невнимательное отношение к людям в прошлом, невозможность справиться должным образом с профессиональными обязанностями в настоящее время.
Рис. 2. Сравнительная динамика редукции депрессивной симптоматики (по шкале HAM-D) у пациентов, леченных оланзапином и галоперидолом, амитриптилином в зависимости от повторности приступов.

 

Рис. 3. Сравнительная динамика редукции депрессивной симптоматики (по шкале HAM-D) у пациентов, леченных оланзапином и галоперидолом, амитриптилином в зависимости от структуры синдрома.

 

    В структуре шизоаффективного психоза депрессивные расстройства развивались за 2–3 нед до развития персекуторного бреда и на всем протяжении психоза в наших наблюдениях преобладали (61 пациент). Депрессивные переживания по своей структуре были простыми меланхолическими – 41 (67,2%) или тревожными – 20 (32,8%), Бредовые идеи в начале приступа носили депрессивный характер. На высоте их появлялись бредовые идеи отношения, особого значения, которые не ограничивались кругом конкретных лиц. Кроме того, выявлялся бред преследования и воздействия. Развернутого синдрома Кандинского–Клерамбо не отмечено. Имели место отдельные высказывания о воздействии (космическом, гипнотическом, телепатическом) на сферу мышления, эмоции и двигательную активность. В основном воздействием извне больные склонны были трактовать свою ассоциативную и двигательную несостоятельность, плохое настроение. Однако в наших наблюдениях эти высказывания были по-прежнему связаны с депрессией, депрессивным бредом. Воздействие воспринималось как справедливое наказание за грехи прошлого и настоящего. В связи с изложенным в работе мы избегали термина “неконгруэнтный бред”. Кроме того, неправомерно было бы относить анализируемые наблюдения к шизотипическому варианту шизоаффективного психоза. Скорее всего, это переходный вариант от аффектодоминантного к шизодоминантному типу. Об аффектодоминантном типе свидетельствовало начало приступа, доминирование на всем его протяжении аффективных расстройств и связь с ними всех видов бредовых построений; о шизоаффективном – наличие неразвернутого синдрома психического автоматизма (согласно детальной дифференциации шизоаффективного психоза, разработанной отечественными исследователями [8–10]).    

Методы
   
Из исследования исключали пациентов с органическими заболеваниями ЦНС, тяжелыми соматическими болезнями, беременных и кормящих женщин, больных, злоупотребляющих алкоголем, наркотиками и другими психоактивными веществами.
   Зипрекса в дозе 10–20 мг/сут получали 43 пациента; амитриптилин в сочетании с галоперидолом – 40. Доза амитриптилина составляла 200–250 мг/сут, галоперидола – 10 мг/сут. По структуре депрессивно-параноидного синдрома группы были равноценны.
   Клиническую диагностику глубины депрессии дополняли ее оценкой по шкале HAM-D. Кроме того, заполняли шкалу PANSS, в которой учитывали общую сумму баллов, а также сумму баллов по шкале позитивных, негативных и общих психопатологических симптомов. Результаты терапии по шкалам анализировали до лечения, на 10, 20, 40-й дни и статистически обрабатывали по методу Стьюдента.   

Результаты
   
В результате проведенного исследования выявлено: глубина депрессии в группе больных до лечения оланзапином составляла в среднем 32,9 балла, до лечения сочетанной терапией – 32,6 балла. На 10-й день терапии оланзапином глубина депрессии снизилась до 23,4 балла, амитриптилином и галоперидолом – до 23,7; на 20-й день – до 15,7 и 17,5 соответственно (р<0,003), на 40-й – до 9,
2 и 12,2 (р<0,001). Следовательно, при анализе редукции депрессивных симптомов согласно шкале HAM-D при терапии оланзапином в сравнении с традиционной сочетанной терапией амитриптилином и галоперидолом определялась равнозначная динамика ослабления глубины депрессивных переживаний только до 10-го дня наблюдений. К 20-му и 40-му дням лечения выявлялось достоверно значимое преимущество оланзапина.
   К 40-му дню терапии (шкала HAM-D)при использовании оланзапина (рис. 1) “очень хороший результат” (глубина депрессии 0–5 баллов) получен в 2,33% наблюдений; “хороший” (глубина депрессии 6–10 баллов) – в 51,2%; “удовлетворительный” (более 10 баллов, но уменьшение количества баллов по сравнению с исходным на 50,0% и более) – в 39,53%; “неудовлетворительный” (более 10 баллов, но уменьшение количества баллов по сравнению с исходным менее чем на 50%) – 0,0%; отмена в результате побочных эффектов – в 6,9% случаев. Отмена произведена у 3 пациентов на 3–7-й дни приема оланзапина в результате нарастания тревожного аффекта, психомоторного возбуждения. На этом фоне у 1 пациента усилилась тревога, бредовые переживания и была суицидальная попытка на фоне психомоторного возбуждения.
   При терапии амитриптилином и галоперидолом (см. рис. 1) “очень хороший” результат достигнут в 2,5% наблюдений; “хороший” – в 25%; “удовлетворительный” – в 62,5%; “неудовлетворительный” – в 10%. Отмены препаратов в результате побочных эффектов не производили. Следовательно, “очень хороший эффект” при терапии оланзапином и традиционной сочетанной терапией к 6-й неделе применения практически одинаков. “Хороший” результат при лечении оланзапином выше в 2 раза, “удовлетворительный”, – напротив, ниже.
   Если учитывать наличие у пациентов наследственной отягощенности, то показатели редукции депрессивных симптомов в обеих группах к 10-му дню лечения практически равноценны. К 20-му дню при отягощенной наследственности эффективность оланзапина выше, при неотягощенной примерно одинакова при обоих видах терапии. К 40-му дню эффективность зипрекса достоверно выше и при отягощенной, и при неотягощенной наследственности.
   Разная степень ослабления депрессивных симптомов в зависимости от повторности приступа также заметна лишь к 20-му дню терапии. При повторных приступах лечение оланзапином более эффективно (рис. 2
). К 40-му дню эта тенденция сохранилась. При первичных эпизодах ослабление депрессивных расстройств при лечении зипрекса и сочетанной терапией равнозначно.
   Значимые различия терапии к 20-му дню появлялись и при сравнении динамики регресса депрессивных расстройств в зависимости от структуры депрессивно-бредового синдрома (рис. 3). Так, при наличии в структуре приступа неразвернутого синдрома Кандинского–Клерамбо к 20-му дню эффективность оланзапина выше. К 40-му дню лечения ослабление депрессии в структуре депрессивно-бредового синдрома при применении зипрекса выше вне зависимости от структуры бреда.
   При сравнении динамики редукции депрессивных симптомов по шкале HAM-D при обоих способах терапии большинство симптомов ослабевало примерно равными темпами. Исключение представляли пресомнические, ассоциативные расстройства, а также состояние психической тревоги, поглощенность проблемами своего здоровья, которые при применении оланзапина ослабевали быстрее и эффективнее. Амитриптилин с галоперидолом, по нашим данным, более стабильно влияли на редукцию постсомнических нарушений.
   Следовательно, с учетом результатов исследования согласно шкале HAM-D зипрекса по эффективности не уступает сочетанной терапии амитриптилином с галоперидолом, а в ряде случаев и превосходит ее (при повторных приступах, наследственной отягощенности и наличии в структуре бредовых переживаний элементов синдрома Кандинского–Клерамбо). Особенно это заметно к 20-му и 40-му дням наблюдений. Кроме того, при применении оланзапина в большей степени к 40-му дню лечения характерен “хороший” результат, в то время как при применении сочетанной терапии – “удовлетворительный”. Регресс депрессивных симптомов при использовании оланзапина наиболее значимо влияет на пресомнические, ассоциативные расстройства, психическую тревогу и поглощенность проблемами собственного здоровья.
   При использовании для анализа результатов шкалы PANSS получены несколько иные результаты. Если учитывать, что ослабление всех симптомов шкалы PANSS (общая сумма баллов) при лечении оланзапином 50% и выше, то эффективность составляет лишь 2,3%, т.е. в 3 раза ниже, чем эффективность амитриптилина с галоперидолом – 7,5%. Картина изменялась, если критерии эффективности снизить до 40%. Тогда зипрекса эффективен уже в 30,2% случаев, а сочетанная терапия – в 25,0%. При учете регресса шкалы PANSS на 30% и выше эффективность оланзапина значительно выше – 79,1% против 52,5%. Показатели выравнивались лишь при довольно скромных критериях эффективности – 20% и выше (79,1 и 87,5% соответственно)
.
   Динамика редукции продуктивных проявлений (подшкала PANSS) при терапии оланзапином и амитриптилином с галоперидолом практически одинакова. До лечения зипрекса сумма баллов позитивных симптомов составляла 18,9; на 10-й день лечения – 16,6; на 20-й – 14
,2; на 40-й – 12,1. До лечения сочетанной терапией – 17,7 балла; на фоне лечения – 15,9; 14,0; 12,0 соответственно. В целом картина ослабления позитивных симптомов довольно плавная и достоверные результаты получены только при сравнении показателей до лечения с 20-м и 40-м днями терапии. Аналогичная картина получена по динамике негативных и общих психопатологических симптомов. Следует учесть, что речь идет о влиянии препаратов на так называемую вторичную негативную симптоматику, которая возникает в связи с депрессией и продуктивными симптомами.
   Динамика редукции позитивной и негативной симптоматики по шкале PANSS при лечении оланзапином и амитриптилином с галоперидолом не зависела от наличия или отсутствия у пациентов наследственной отягощенности, повторности приступов. Исходные баллы позитивных и негативных симптомов при шизоаффективном психозе были выше, чем таковые при депрессивных эпизодах и рекуррентных депрессивных расстройствах. Эта зависимость сохранялась на всех регистрируемых этапах, при обоих видах терапии. Регресс симптомов значим уже к 10-му дню наблюдений.   

Заключение
   
Следовательно, согласно результатам анализа баллов шкалы PANSS эффективность действия препарата “Зипрекса” на позитивные, негативные и общие психопатологические симптомы в структуре депрессивно-бредового синдрома не уступает эффективности сочетанной терапии амитриптилином и галоперидолом. Поэтапная динамика редукции симптомов довольно плавная, и достоверные результаты в обеих анализируемых группах выявлены к 20-му дню терапии.
Динамика редукции позитивных и негативных симптомов при том и другом видах лечения не зависели от повторности приступов, наличия наследственной отягощенности. При учете структуры бреда ослабление позитивных и негативных симптомов достоверно уже к 10-му дню наблюдения.
   Зипрекса, являясь атипичным нейролептиком, может быть использован для лечения депрессивно-бредового синдрома, не уступая, а по некоторым параметрам превосходя по эффективности терапию амитриптилином, галоперидолом. Однако об истинных возможностях оланзапина нужно судить по более длительным срокам наблюдения.

Литература:
1. В.В. Калинин. Соц. и клин. психиатр. 1998; 1: 126 – 35.
2. Bakshi VP, Geyer MA. Psychopharmacology 1995;122: 198-201.
3. Duggan L, Fenton M, Dardennes RM, El-Dosoky A, Indran S. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software.
4. Морозова М.А., Жаркова Н.Б., Бенниашвили А.Г. Журн. невр. и психиатр. 2000; 100 (4): 37 – 43.
5. Frank J. Ayd Jr., M.D. 1998 A
PA Report, Part III. Psychiatric Times. October 1998. Vol. XV. Issue 10.
6. Keck PE, McElroy SL, Strakowski SM et al. J Clin Psychiatry 1996: 57 (4): 147-51.
7. Tran PV, Tollefson GD, Hamilton SM, Kuntz AJ. Presented at the 35th Annual Meeting of the Amer
ican College of Neuropsychopharmacology, Dec.13, 1996; San Juan, P.R.
8. Корнеев А.Н. Журн. неврол. и психиатр. 1994; 94 (6): 45 – 9.
9. антелеева Г.П. Аффективные и шизоаффективные психозы. М., 1998; 68 – 77.
10. Пантелеева Г.П. В кн.: А.С. Тиганов Шизоаффективные психозы. Рук-во по психиатрии (ред.). М., 1999; 636 – 67.



В начало
/media/psycho/01_06/204.shtml :: Sunday, 13-Jan-2002 12:44:25 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster