Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 4/N 1/2002 В ФОКУСЕ

Особенности комплексного подхода при терапии больных с синдромом раздраженной кишки


Л.В. Ромасенко, В.М. Махов, О.В. Гатаулина

ГНЦ социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского, ММА им.И.М.Сеченова, Москва

   Функциональная патология кишечника в последние десятилетия считается наиболее распространенной в гастроэнтерологической клинике – по данным разных авторов, она встречается здесь от 30 до 70% (M.Zuckerman, 1995; R.Sones, 1998, и др.). Своего рода эталоном психосоматического расстройства принято считать синдром раздраженной кишки (СРК), этиология и патогенез которого недостаточно ясны, а терапия сопряжена со значительными трудностями.
   В соответствии с современными представлениями СРК преимущественно представляет собой психосоматическое расстройство; в МКБ-10 (1992) как самостоятельное психическое расстройство оно отнесено к категории соматоформной вегетативной дисфункции (F45.3), соматизированного расстройства (F45.0). Практика же показывает, что пациенты обращаются за медицинской помощью, как правило, к врачам-интернистам. Это объясняется тем, что основные их жалобы связаны с нарушением деятельности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а функциональный характер телесного расстройства в представлении больных не является альтернативой соматического заболевания.
   С целью уточнения соматопсихических соотношений у больных с СРК было проведено комплексное обследование 109 пациентов в возрасте от 20 до 80 лет, находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении клиники факультетской терапии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, с жалобами на поносы/запоры либо неустойчивый стул, боли в кишечнике, преимущественно ноющего, реже спастического характера, вздутие живота, урчание, непереносимость ряда пищевых продуктов, нарушение аппетита, уменьшение массы тела. Все больные до этого длительно наблюдались врачом-гастроэнтерологом с диагнозами: дискинезия кишечника, хронический колит, хронический холецистит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
   В рамках настоящего исследования проводили последовательное обследование соматического состояния, психологическое и психопатологическое обследование, обобщение результатов исследований с обоснованием психосоматического диагноза. Особое внимание уделяли состоянию ЖКТ – ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости, колоноскопия, общий и биохимический анализ крови, анализ иммуноглобулинов крови, ферментов печени, анализ тиреоидных гормонов. Особое внимание уделяли изучению тех функций, которые определяют деятельность кишечника: анализ секреторной деятельности желудка, микрофлоры кишечника, особенностей желчевыведения. Пациентам предлагали ответить на 18 вопросов анкеты, составленных с учетом Римских диагностических критериев СРК. Психиатрическая диагностика предполагала квалификацию состояния в соответствии с критериями МКБ-10, выявление типа акцентуации личности по опроснику К.Леонгарда, выявление клинических симптомов по стандартизированному опроснику.
   Тщательный анализ соматического состояния прежде всего свидетельствовал, что актуальное состояние больного с интенсивными расстройствами, болевыми ощущениями не соответствовало тяжести выявляемой соматической патологии, что при клиническом анализе можно было увязать с особенностями личностного склада больных.
   Наиболее часто у пациентов отмечалась акцентуация характера в форме эмотивных, циклоидных, демонстративных и ригидных девиаций (по К.Леонгарду). Для эмотивных личностей была характерна особая чувствительность и глубина тонких эмоций, впечатлительность, что способствовало легкому возникновению у них психогенных расстройств. Синтонные, общительные и энергичные личности с циклоидным складом отличались неустойчивым настроением, склонностью к депрессивным реакциям. У демонстративных личностей в силу склонности к преувеличениям, драматизации имеющихся проблем, повышенной внушаемости имела место фиксация на болезненных ощущениях, демонстративное поведение, ипохондричность, тенденции “бегства в болезнь”. Личностные особенности пациентов с ригидным складом проявлялись бескомпромиссностью, упрямством, настойчивостью наряду с особой сензитивностью, склонностью к ретенции отрицательно окрашенных переживаний. Тревожные, тревожно-фобические, депрессивные и соматизированные синдромы регистрировались у больных с СРК и по результатам их обследования с помощью шкалы симптомов SCL-90.
   Показательно, что лишь у 5% пациентов при психиатрическом обследовании не было выявлено каких-либо психических расстройств. У пациентов с синдромом раздраженной толстой кишки (СРТК) без психической патологии функциональные расстройства кишечника носили симптоматический характер, были связаны с обострением хронического холецистита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки; они купировались традиционными методами терапии.
   У подавляющего же числа пациентов при психиатрическом обследовании выявлена психическая патология: аффективные расстройства у 40% (34% – циклотимия, 6% – дистимия), личностные расстройства различной структуры у 38%, ипохондрические – у 17% больных.
   Результаты соматического обследования этой категории больных показали, что какие-либо органические изменения со стороны ЖКТ у них отсутствовали. У пациентов были установлены следующие соматические дисфункции, не достигающие тем не менее уровня болезни: легкий дисбиоз, особенности желчевыведения и моторики верхних отделов ЖКТ, гиперсекреция, по данным суточной рН-метрии. Какие-либо патологические изменения не были выявлены и по данным УЗДГ.
   Исследование показало, что клинико-динамические закономерности СРК у больных в значительной мере определялись характером имеющегося у них актуального психического расстройства.
   Больные с аффективными расстройствами страдали СРК на протяжении 2–10 лет. У них диагностировали дискинезии желчевыводящих путей и дисформию желчного пузыря (55%), дисбактериоз первой степени (70%). В группе больных циклотимией СРК был спровоцирован преимущественно психогенно (смерть близких родственников, смена места жительства), в единичных случаях – соматогенно (операции, соматические заболевания, в процессе лечения которых ан-тибиотиками выявлялся легкий дисбактериоз).
   Лишь 3 больных с циклотимией в прошлом лечились у психиатра (амбулаторно по поводу депрессии), у 2 депрессия носила сезонный характер. При диагностике депрессии основное значение имели активно выявляемые жалобы на чув-ство усталости, слабости, нарушения сна, головные боли, ощущения нехватки воздуха, заложенности в груди, отсутствие побуждений, инициативности, трудности сосредоточения, страх онкологического заболевания. Анализ гастроинтестинальных и экстраабдоминальных жалоб позволял составить целостное представление о маскированном депрессивном синдроме с соматовегетативными расстройствами в виде СРК.
   В группе пациентов с дистимиями заболевание было спровоцировано острыми тяжелыми психогениями (трагическая гибель родителей, уход супруга после длительной совместной жизни и др.), характеризовалось специфической динамикой. Как правило, нарушения функций кишечника возникали остро. Больные расценивали их как соматическое заболевание, начинали лечение традиционными средствами. Постепенно состояние усугублялось за счет присоединения тревожных, тревожно-фобических расстройств, социофобий, ипохондрических фобий, нередко – панических расстройств, в структуре которых в качестве соматовегетативного симптомокомплекса отмечались поносы. Нарастали, принимали затяжной характер аффективные расстройства. На следующем этапе болезни выявлялись иные соматовегетативные расстройства – головные боли, субфебрилитет, фобические кризы, истерические реакции. Больные отказывались от работы, им оформляли группу инвалидности в связи с хроническим заболеванием ЖКТ. Они становились пассивными, теряли надежду на выздоровление.
   Среди больных с личностными расстройствами (достаточно компенсированными) преобладали пациенты в возрасте до 50 лет, не обращавшиеся ранее за психиатрической помощью. Основные жалобы, в связи с которыми они поступали в клинику, были такие, как понос, уменьшение массы тела, боли по ходу кишечника. При соматическом обследовании у всех больных диагностированы также дискинезия и дисформия желчного пузыря (60%), незначительно выраженный дисбактериоз (32%). Выявляемые расстройства оценивались как функциональные. Анамнестические данные свидетельствовали, что жалобы со стороны ЖКТ отмечались у больных с детства, выражались в неустойчивости аппетита, частых диспепсиях, непереносимости ряда продуктов, тошноты, рвоты. В ситуациях эмоционального напряжения у них возникали позывы на дефекацию, понос. При этом, если соматогения способствовала непосредственному выявлению кишечных расстройств, то психогении часто провоцировали у больных вначале приступы сердцебиений, головных болей, лишь затем – нарушения функций кишечника. Кишечные дисфункции не удавалось купировать традиционными диетическими и медикаментозными средствами. Внимание больных фиксировалось на болевых ощущениях, на мучительных позывах на дефекацию. Постепенно у больных формировался страх таких позывов в общественных местах. Больные начинали соблюдать особую диету, меняли свои маршруты в зависимости от расположения общественных туалетов, в присутственных местах старались сидеть ближе к выходу. Одновременно у них возникал страх онкологического заболевания, по поводу чего они начинали обследование. У части больных этой группы основные жалобы касались непонятных болей по ходу кишечника, которые не были связаны с приемом пищи, нередко носили необычный характер – “перекатывание жидкости” и т.п.; они усиливались при эмоциональном напряжении. Больные отмечали у себя и слабость, снижение работоспособности, эмоциональное напряжение, упадок сил.
   Результаты сопоставления общего состояния больных с особенностями их личности, типом реагирования дают основание диагностировать в этих случаях декомпенсации психопатий с выявлением соматоформных, тревожно-фобических, истерических и депрессивных расстройств. Эффективность терапии повышалась при парентеральном введении транквилизаторов, малых нейролептиков (эглонил, сонапакс, терален) в малых и средних терапевтических дозах, малых доз антидепрессантов. Больные адекватно реагировали на расширение терапии. В ряде случаев состояние полностью купировалось уже в стационаре, в дальнейшем больным была рекомендована амбулаторная терапия в течение 2–3 мес.
   Особую группу составили пациенты с преобладанием в клинической картине ипохондрических расстройств. Эти состояния могли быть расценены как случаи неврозо- и психопатоподобной шизофрении. Тем не менее, лишь один из этих больных в прошлом лечился в специализированном стационаре. Начало заболевания больные обычно связывали с конкретными фактами пищевого отравления, после лечения которого антибиотиками у них возникали боли по ходу кишечника, поносы. Они начинали обследование, лечение. К традиционным методам терапии присоединяли нужную, по их мнению, диету, употребляли только малокалорийную пищу, вываривали продукты либо, напротив, переходили на сыроедение, проводили “очищение” организма. Крайне настороженно относились к проводимой терапии, однако требовали повторных обследований, предъявляли все новые и новые жалобы, настаивали на обследовании с участием аллерголов, хирургов. Предлагаемую седативную терапию они отвергали или быстро прекращали. Анализ истории болезни у этих пациентов свидетельствовал, что и до появления кишечных дисфункций у них имели место определенные психические расстройства – эпизоды нервной анорексии, “невроз сердца”, очерченные депрессивные состояния. Заболевание в этой группе отличалось худшим прогнозом, так как больные отвергали адекватные методы терапии, предпочитая повторные длительные обследования.
   Таким образом, результаты комплексного исследования дают основание считать СРК не самостоятельным заболеванием, а неспецифическим синдромом функционального уровня как при соматических, так и при психических расстрой-ствах. При этом, в зависимости от особенностей заболевания, в структуру которого входит СРТК, формируются особые соматопсихические и психосоматические отношения. Если при соматических заболеваниях (хронический холецистит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки) это расстройство быстро купируется традиционными для гастроэнтерологической практики средствами и не сопровождается выраженными психическими расстройствами, то в рамках различных психических заболеваний динамика синдрома представляется иной. В этих случаях СРТК выступает как облигатный псевдосоматический синдром, яркий фасадный характер которого значительно затрудняет диагностику соб-ственно психических расстройств (конверсионных, тревожных, тревожно-фобических, ипохондрических расстройств, а также депрессий и дистимий). Появление СРТК в структуре столь многочисленных психических расстройств, возможно, связано с наличием определенной “вегетативной стигматизации” организма (L.Adler, 1986), структурно-функциональной недостаточности желчевыводящих путей.
   Эти две предпосылки могут иметь значение в патогенезе СРК по механизму психосоматической синтропии симптомов психического расстройства и аномалий желчевыводящих путей.
   Подобная тесная связь соматической (СРК) с психической патологией, более того, ее по существу обусловленность психическим расстройством дают основание считать также, что СРК следует рассматривать как составляющую определенных психопатологических (психосоматических) синдромов. В силу фасадного характера расстройства его истинная клиническая суть, как правило, маскируется, что создает проблемы как диагностики, так и терапии. В связи с изложенным представляется целесообразным дополнить существующие Римские критерии диагностики СРК за счет включения критериев диагностики психических расстройств невротического, аффективного, неврозоподобного регистров.
   Для правильной оценки состояния пациента необходимо проведение “реконструкции” целостного синдрома путем сопоставления гастроэнтестинальных и экстроабдоминальных жалоб пациентов с результатами соматического обследования, интегральной оценкой личностных особенностей пациента и состояния его психического здоровья. Внедре-ние в гастроэнтерологическую практику доступных психометрических методик, организация психиатрического консультирования больных с СРТК позволит точно сформулировать психосоматический диагноз и организовать проведение адекватной терапии (Ю.А.Александровский, 1986; О.В.Фисенко, 1992; Л.В.Ромасенко, 1999).



В начало
/media/psycho/02_01/10.shtml :: Wednesday, 20-Mar-2002 19:02:41 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster