Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 4/N 1/2002 ТОЧКА ЗРЕНИЯ

Практические аспекты психофармакотерапии: трудности и ошибки


Ю.Л. Нуллер

Санкт-Петербургский психоневрологический НИИ им. В.М.Бехтерева

  В отечественной литературе имеется значительное количество публикаций, посвященных применению отдельных психотропных препаратов или новых групп антипсихотиков и антидепрессантов. В этих работах главное внимание уделяется тому, как надо лечить больных, хотя не менее важной проблемой является то, как не надо проводить лечение. Знакомство с практикой терапии в различных психиатрических учреждениях нескольких регионов позволяет выявить наиболее часто встречающиеся подходы и методы лечения, которые не соответствуют стандартам "хорошей (доброкачественной) клинической практики". Этому способствует ряд причин: укоренившиеся привычки, стремление идти по линии наименьшего сопротивления, отсутствие доступной литературы, ориентированной на практических врачей, недостаточное количество необходимых лекарственных средств и др. Но несмотря на множество объективных трудностей, врач не должен забывать, что ошибочный выбор неэффективной в данном случае терапии по существу является лишением больного адекватного лечения, т.е. неоказанием необходимой медицинской помощи.
   Для успешной терапии необходим ряд условий: 1) правильный выбор препарата; 2) адекватная доза; 3) правильно определенная продолжительность применения лекарств; 4) при необходимости комбинированной терапии — адекватное сочетание препаратов, а также не медикаментозных методов лечения; 5) доверие больного, что обеспечивает соблюдение им режима терапии. Эти условия равно необходимо соблюдать и при амбулаторном, и при стационарном лечении. И на каждом этапе терапии можно выделить типичные нарушения этих условий.
   Ошибочные действия, часто затрудняющие последующее лечение, могут начаться уже при госпитализации больного. Так, например, помещение пациента в психиатрическую больницу обманным путем, что само по себе является грубым нарушением этических норм, порождает у него недоверие или даже враждебность по отношению к психиатрам и негативизм по отношению к назначаемым лекарственным средствам. В результате затрудняется дальнейший контакт с больным и получение данных, необходимых для правильной оценки его состояния и выбора лечения, а также увеличивается риск несоблюдения больным схемы и режима терапии. В некоторых случаях сформировавшееся негативное отношение больного к терапии может обусловить отрицательный плацебо-эффект.
   Частым примером неправильной практики является назначение психотропных лекарственных средств уже в приемном покое. Это оправдано лишь в том случае, если больной резко возбужден, напряжен, агрессивен или имеется реальная угроза суицида или в связи с эпилепсией он получает антиконвульсанты, прием которых не следует прерывать. Если причиной обострения, приведшего к госпитализации, является прекращение ранее эффективной поддерживающей терапии, можно возобновить прием применявшегося до этого препарата. Как правило, в приемном покое следует назначать лишь снотворные и седативные средства, если пациент жалуется на плохой сон и поступает в больницу вечером, когда в отделении уже нет врачей. В большинстве случаев назначение терапии в приемном покое нежелательно по ряду причин: во-первых, она может замаскировать симптоматику и помешать лечащему врачу правильно оценить состояние больного и, следовательно, выбрать адекватное лечение. Во-вторых, врач приемного покоя, наблюдая больного лишь в течение короткого времени, в какой-то степени навязывает будущему лечащему врачу дальнейшую тактику терапии. Кроме того, некоторые психотропные препараты, особенно антидепрессанты, иногда несовместимы с другими лекарственными средствами и их прием может задержать назначение более показанного лекарства.
    Успех лечения в наибольшей степени зависит от адекватного выбора лекарственного средства и, следовательно, от тех критериев, которыми при этом руководствуется врач. Последнее время при планировании психофармакотерапии получил распространение преимущественно нозологический подход, когда основным ориентиром при выборе препарата служит диагноз и при этом не учитывается синдром и его структура. Это частично обусловлено тем, что в современных классификациях (МКБ-10 и DSM-IV) отсутствует синдромологическое деление психических расстройств. Другой, более традиционный подход заключается в том, что выбор препарата в большей степени определяется характером клинической картины, т.е. синдромом. Вероятно, выбор терапии по нозологическому принципу способствовал широко распространенному представлению, что все препараты одного класса (например, антидепрессанты или нейролептики) приблизительно равноэффективны и отличаются лишь по характеру и тяжести побочных явлений.
    Первый подход представляется спорным: так, по нашим данным, при лечении более 200 больных эндогенной депрессией эффективность амитриптилина составила 74%, имипрамина (мелипрамин) — 64%, необратимых ингибиторов моноаминоксиды (ИМАО) — ниамида и фенелзина — 57%, а общая эффективность равнялась 67%. Однако если распределить депрессивные синдромы по удельному весу тревоги в их структуре: анергическая депрессия, классический меланхолический синдром и тревожно-депрессивный синдром, а антидепрессанты — по соотношению стимулирующего и анксиолитического эффектов (ИМАО — имипрамин — амитриптилин), то окажется, что при тревожно-депрессивном синдроме эффективность амитриптилина составляет 78%, имипрамина — 67%, ИМАО — 19%, а при анергической депрессии — 50, 66 и 86% соответственно. Таким образом, эффективность отдельных антидепрессантов существенно отличается при различных депрессивных синдромах в рамках одной нозологической формы, но уравнивается при суммарной оценке всей группы больных, причем эти суммарные результаты будут зависеть от соотношения в группе больных с разными синдромами. То же относится и к антипсихотическим (нейролептическим) препаратам.
   Представление об одинаковой эффективности препаратов одного класса при лечении больных определенной нозологической формы не только спорно и противоречит клиническому опыту, но и приводит к шаблонной терапии, без учета особенностей клинической картины. Так, назначение ИМАО или имипрамина больным с тяжелым тревожно-депрессивным синдромом может лишь обострить тревогу и привести к возникновению тревожно-бредового состояния или даже острого чувственного бреда. При лечении приступов шизоаффективного расстройства или рекуррентной шизофрении, характеризующихся острым чувственным бредом или онейроидно-кататоническим синдромом, исходя из формального диагноза, нередко назначают нейролептик мажептил, который в этих случаях оказывается малоэффективным и может привести к развитию злокачественного нейролептического синдрома, в то время как антипсихотический препарат азалептин (клозапин, лепонекс) быстро купирует подобные приступы. Наоборот, в случаях хронической шизофрении с выраженным апатоабулическим синдромом мажептил в умеренных дозах оказывает отчетливое положительное действие, а нейролептики со значительным седативным компонентом действия (например, аминазин) малоэффективны. Эти примеры показывают, что при одном и том же нозологическом диагнозе эффективность отдельных психотропных препаратов прежде всего зависит от клинической картины, т.е. от характера синдрома.
    Неадекватный выбор психотропного препарата обусловлен и рядом других, субъективных причин: недостаточной квалификацией врача, влиянием моды и рекламы, когда врач, особенно молодой или частнопрактикующий, стремится продемонстрировать свою эрудицию назначением нового, малоизвестного ему самому лекарственного средства. В других случаях психиатр назначает то или иное лекарство, не думая, по привычке и трафарету. Частой причиной непродуманного выбора терапии является поспешность, когда врач, не собрав достаточной информации о больном и не проанализировав ее, стремится назначить активное лечение в первый же день. За исключением тех случаев, когда больной находится в остром психотическом состоянии, требующем немедленного медикаментозного воздействия, или имеется угроза суицида, или он поступает в больницу не в первый раз и его реакция на определенные виды терапии известна, лучше не торопиться с назначением постоянного лечения, а хорошо его продумать, провести необходимые обследования, собрать дополнительные анамнестические данные. У многих больничных психиатров существует убеждение, что пребывание больного хотя бы 1 день без лечения является серьезным нарушением. При этом не учитывается, что менее обоснованная и, соответственно, менее эффективная терапия, назначенная в 1-й же день, в конечном итоге приведет к более длительному пребыванию пациента в больнице, чем продуманное и адекватное лечение, начатое на 3-й или 4-й день.
   На результаты терапии влияют дозы препарата и темп их наращивания, которые зависят от ряда факторов: остроты состояния больного, его соматического статуса, особенностей метаболизма лекарства в организме и др. При этом прослеживаются две тенденции, иногда зависящие не столько от состояния больного, сколько от субъективного подхода врача: медленное наращивание и стремление к небольшим дозам или быстрое назначение сразу больших доз. Как известно, для проявления терапевтического действия большинства психотропных препаратов их концентрация в крови должна достигнуть минимального стабильного уровня, причем для некоторых нейролептиков и антидепрессантов существует так называемое терапевтическое окно: если концентрация лекарства меньше его нижней границы, то терапевтический эффект не будет достигнут, если выше — то резко повышается риск побочных явлений и осложнений, а лечебное действие часто оказывается ниже того, которое может быть достигнуто при использовании адекватных доз, обеспечивающих концентрацию препарата в пределах терапевтического окна. Не оправданное соматическим состоянием больного слишком медленное наращивание дозы лекарства является частым примером ошибочных действий врачей. При такой тактике медленное достижение действенной концентрации препарата в крови приводит к увеличению периода, необходимого для наступления терапевтического эффекта. Это особенно нежелательно при лечении больных с суицидными тенденциями, тем более что именно малые дозы антидепрессантов и некоторых нейролептиков могут привести к обострению тревоги у больных с аффективными нарушениями, что также увеличивает риск суицида.
   Другой сомнительной тактикой является чрезмерно быстрое наращивание максимальных доз. Такое интенсивное нейроплегирование нередко используется при лечении больных шизофренией, даже при отсутствии острой симптоматики. Однако слишком большие дозы, приводящие к концентрации препарата выше терапевтического окна, не приводят к увеличению терапевтического эффекта, но резко повышают риск экстрапирамидных расстройств, в том числе злокачественного нейролептического синдрома. Во многих случаях применение очень больших доз классических нейролептиков и вызванная этим нейролепсия, в большей степени инвалидизируют больных, чем само заболевание. В настоящее время показано, что применение очень больших доз нейролептиков не дает преимущества при дальнейшем лечении по сравнению со средними дозами.
   Спорной является рекомендация продолжать терапию антидепрессантами в течение длительного времени: 6 или даже 12 мес после полного исчезновения депрессивной симптоматики. В качестве обоснования приводятся данные, согласно которым частота повторных приступов депрессии за этот период достоверно меньше при приеме антидепрессантов, чем при назначении плацебо. С моей точки зрения, приведенные данные не являются достаточно убедительными. Во-первых, в таких исследованиях невозможно провести грань между собственно лечебным и профилактическим эффектами антидепрессантов: если за этот период спонтанно возникнет депрессия, она сразу же будет купирована антидепрессантами, но если депрессивные фазы возникают реже, например через год с небольшим, то предшествующий прием антидепрессантов окажется бесполезным. При этом следует учитывать их побочные эффекты. Подобная терапия имеет смысл при затяжных депрессивных состояниях, когда удается купировать лишь внешние проявления заболевания, не оборвав полностью лежащие в их основе патогенетические процессы. При преждевременной отмене терапии у этих больных вновь проявится депрессивная симптоматика. Выбирая дальнейшую тактику терапии после полного купирования депрессии, следует тщательно проанализировать течение аффективного расстройства. С этой целью в некоторых клиниках рекомендуется составлять графики, охватывающие весь период заболевания. С их помощью можно наглядно увидеть и достаточно точно определить частоту депрессивных и маниакальных фаз, их регулярность, тенденцию течения, сезонность, длительность и, соответственно, оценить вероятность и приблизительные сроки наступления следующего аффективного приступа. Если депрессивные фазы четко очерчены и возникают достаточно часто (например, ежегодно), то более надежным средством профилактики является литий.
   Согласно критериям "доброкачественной клинической практики" необходимо стремиться к монотерапии, а смену препаратов или переход к комбинированному лечению осуществлять лишь после того, как лекарство, применяемое в адекватных дозах и достаточно длительное время (например, 2—3 нед для антидепрессантов или при лечении хронической шизофрении традиционными нейролептиками), оказалось неэффективным. При лечении острых психотических состояний терапевтическое действие лекарств с мощным анксиолитическим и седативным эффектами, например клозапина (азалептин), может наступить в первые дни и даже часы.
   Одной из типичных ошибок является быстрая и частая смена препаратов или переход к комбинированному лечению еще до того, как смогло проявиться действие первого лекарства. Иногда врач, не получив желаемого эффекта в первые дни лечения, когда препарат еще не достиг необходимой стабильной концентрации в организме или не привел к изменению чувствительности соответствующих рецепторов, заменяет его другим лекарством, для проявления терапевтического действия которого также требуется определенный период. В результате продолжительность терапии увеличивается, а ее эффективность снижается за счет упущенного времени.
   Противоположным примером недоброкачественного лечения являются случаи, когда больной, несмотря на отсутствие достаточного терапевтического эффекта, месяцами получает один и тот же препарат в тех же дозах. Такое, к сожалению, нередко встречающееся лечение свидетельствует о полном безразличии врача к судьбе больного и является нарушением профессионального долга.
   Частым примером некорректной терапии является бездумное назначение больному в начале лечения сразу нескольких, часто сходных по действию или плохо совместимых препаратов. Так, мне пришлось консультировать больного, который одновременно получал аминазин, тизерцин, галоперидол, азалептин, амитриптилин, финлепсин и циклодол. Большинство из этих лекарств было назначено в недостаточных дозах. Такая тактика крайне вредна во многих отношениях и свидетельствует о низкой квалификации врача и поверхностном подходе к лечению больного. Одновременное назначение нескольких лекарственных средств приводит к увеличению риска возникновения осложнений и побочных явлений, не позволяет подобрать наиболее эффективный для данного больного препарат и лишает самого врача возможности приобретать опыт, так как он не будет знать, за счет какого лекарства наступило улучшение, а какое было неэффективным. Следует учитывать, что взаимодействие некоторых лекарств неблагоприятно влияет на их действие: так карбамазепин (финлепсин) и некоторые другие антиконвульсанты, воздействуя на ферменты цитохром Р-450, активируют метаболизм антидепрессантов и некоторых нейролептиков и приводят к снижению их концентрации в крови. Наоборот, флуоксетин (прозак), подавляя действие цитохрома 2D6, может привести к резкому повышению концентрации в крови трициклических антидепрессантов и, соответственно, к увеличению риска побочных эффектов и осложнений.
   Разумеется, назначение нескольких препаратов часто бывает оправданным, однако присоединять следующее лекарство следует, лишь четко обосновав необходимость комбинированной терапии. Так, если маниакальный больной из-за сильного возбуждения отказывается принимать таблетки углекислого лития, лечение приходится начинать с парентерального введения галоперидола, а после уменьшения возбуждения присоединять литий, с тем чтобы ко второй половине маниакальной фазы целиком перевести больного на терапию литием. Этим уменьшается риск возникновения депрессии, так как галоперидол обладает депрессогенным действием, а литий — профилактическим. В ряде случаев показано сочетание галоперидола с аминазином.
   У большинства больных нейролептики применяются с корректорами, обычно циклодолом. Однако дозы циклодола, необходимые для купирования лекарственного паркинсонизма, возникающего при одних и тех же дозах нейролептика, значительно отличаются за счет разной чувствительности больных к побочным эффектам нейролептиков, а иногда корректор вообще не требуется. Циклодол, являясь холинолитиком, может усилить возбуждение и бессонницу, вызвать ряд других побочных явлений, а в больших дозах, при предрасположенности больного или сочетании с антидепрессантами привести к возникновению лекарственного делирия ("артановый делирий"). Поэтому обычно встречающаяся практика назначения стандартной дозы циклодола одновременно с началом приема нейролептика не всегда оправдана. Если больной не находится в остром состоянии, требующем немедленного назначение достаточно больших доз нейролептиков, если у него нет явных неврологических нарушений и если не имеется данных о том, что в прошлом при применении нейролептиков была необходима коррекция, то циклодол следует назначать лишь после появления признаков лекарственного паркинсонизма, подбирая минимальную эффективную дозу. Иногда врачи, плохо знакомые с проявлениями поздней дискинезии, принимают их за симптомы лекарственного паркинсонизма и пытаются купировать их увеличением дозы циклодола или снижением дозы нейролептика. Однако корректоры не купируют, а даже могут усилить позднюю дискинезию. Снижение дозы нейролептика также может привести к утяжелению поздней дискинезии.
   Перечисленные и многие другие причины, например недостаточные контакт психиатра и согласованность лечения с врачами других специальностей, у которых наблюдается больной, отрицательно сказываются на результатах терапии.  



В начало
/media/psycho/02_01/16.shtml :: Wednesday, 20-Mar-2002 19:02:52 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster