Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 4/N 1/2002 ИССЛЕДОВАТЕЛЬ–ПРАКТИКЕ

Применение гелариума в лечении депрессивных расстройств


Р.Я.Вовин, М.Г.Янушко, М.Ю.Шипилин

Научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева, Санкт-Петербург

   Вопросы терапии депрессивных расстройств различного генеза остаются в фокусе внимания психиатров уже в течение нескольких десятилетий. По мере накопления психофармакологических и клинических данных растет число антидепрессантов различного профиля действия, что диктуется ежегодным ростом числа больных, нуждающихся в дифференцированной терапии препаратами данной группы (Г.Э.Мазо, 2000). Особое место в ней занимают так называемые легкие антидепрессанты, отличием которых является хорошая переносимость, обусловленная минимальным количеством нежелательных эффектов наряду с достаточной эффективностью при лечении депрессивной симптоматики невротического и субпсихотического уровня (Р.Я.Вовин, М.В.Иванов, Г.Э.Мазо и соавт., 1995). Препараты на основе экстракта травы зверобоя уже в течение нескольких лет применяются в Германии для лечения депрессивных состояний легкой и среднетяжелой форм. Основные действующие вещества данных препаратов — гиперицин и гиперфорины (вещества, выделенные из экстракта зверобоя), обладающие антидепрессивной и анксиолитической активностью. Предполагаемый механизм действия связан с подавлением МАО-А, аналогично селективным ингибиторам МАО, кроме того, известно об ингибиции гиперицином систем обратного захвата серотонина и норадреналина, причем концентрации зверобоя в этом случае были существенно ниже концентраций, необходимых для подавления МАО. В последнее время появились данные, подтверждающие взаимодействие зверобоя с ГАМК-ситемой, которая имеет значение, в особенности при лечении бензодиазепинами (D.Schlich и соавт., 1987). В сравнительных исследованиях (J.Hoffmann, E-D.Kuehl, 1979) была доказана эффективность препаратов экстракта зверобоя при депрессии средней и легкой степеней тяжести, сравнимая с трициклическими антидепрессантами (амитриптилин, имипрамин).
   В данном исследовании применялся препарат "Гелариум". Препарат был предоставлен в виде драже, содержащих 285,0 сухого экстракта травы зверобоя продырявленного (Hypericum perforatum L.).   

Дизайн исследования
   
Основной метод исследования — клинико-терапевтический. Исследование было простым несравнительным и открытым. Для объективизации полученных данных были использованы шкала Гамильтона (HDRS) для депрессии (18 баллов) и шкала общего клинического впечатления(CGI). Оценки по этим шкалам были получены на основании 5 обследований (визитов): Н0 — при включении в исследование, Н1 — через 1 нед после начала приема препарата, Н2 — через 2 нед, Н4 — через 4 нед и Н6 — через 6 нед от начала приема гелариума. Длительность исследования для каждого больного составила 42 дня. При рассмотрении клинических данных, для их объективизации и верификации производили подсчет суммарного рейтинга баллов по пунктам шкалы Гамильтона для каждого визита. Наряду с суммарной оценкой был подвергнут анализу и рейтинг баллов по выделенной подшкале тревоги (пункты 9—11 шкалы Гамильтона). Процесс обработки этого материала включал расчет показателей редукции рейтинга баллов, как суммарного, так и для подшкалы тревоги.
   Критерии включения/исключения
   В исследование включали больных со следующими нозологическими структурами:
   — рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени.F 33.0;
   — рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени. F 33.1;
   — пролонгированная депрессивная реакция. F 43.21;
   — органическое заболевание головного мозга сосудистого генеза с аффективными (депрессивными) нарушениями.F 06.361.
   В исследование не включали больных:
   — с признаками психопатологической симптоматики психотического уровня;
   — с острыми и тяжелыми хроническими соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации;
   — с алкогольной и/или наркотической зависимостью в анамнезе;
   — получавших в течение последних 7 дней терапию трициклическими антидепрессантами либо в течение последних 14 дней терапию серотонинергическими антидепрессантами.
   Схема терапии
   Препарат назначали по 1 драже 3 раза в день во время еды. Допускалось использование при необходимости снотворных препаратов группы циклопирролонов (имован, сомнол).
   Характеристика материала исследования
   Выборку осуществляли из числа больных, проходивших стационарное лечение в городской психиатрической больнице №7 (клинике неврозов) им акад. И.П.Павлова (главный врач О.Е.Кашкарова) или обратившихся за консультативной помощью в отделение биологической терапии психически больных НИИ им. В.М.Бехтерева.

Рис. 1. Распределение диагнозов.

• Рекуррентное депрессивное расстройство средней степени 45%

• Пролонгированная депрессивная реакция 25%

• Рекуррентное депрессивное расстройство легкой степени 20%

• Органическое заболевание головного мозга сосудистого генеза с аффективными нарушениями 10%

   Всего было отобрано 20 больных с признаками депрессивного расстройства легкой или средней степеней тяжести. Распределение больных по половому признаку — 5 (25%) мужчин, 15 (75%) женщин — может быть связано с большей частотой встречаемости депрессивных расстройств у женщин и их более высокой озабоченностью своим эмоциональным состоянием, что в свою очередь ведет к их более высокой обращаемости за психиатрической помощью при расстройствах непсихотического уровня. Средний возраст больных составил 47,4±4,1 года. Средняя оценка по шкале Гамильтона на момент включения в исследование была 17,5 ± 1,8 балла, что свидетельствует о неглубоком уровне депрессии у исследуемых. Распределение по диагнозам представлено на рис. 1.
Рис. 2. Редукция рейтинга баллов по шкале HDRS у респондеров  и нонреспондеров.

Рис. 3. Редукция показателей тревоги по шкале HDRS  у респондеров и нонреспондеров.

   Необходимо отметить, что большинство больных — 12 (60%) человек — страдали сопутствующими хроническими соматическими заболеваниями: гипертоническая болезнь
   2-й стадии — у 9 (45%) больных, ишемическая болезнь сердца со стенокардией различных функциональных классов — у 6 (30%) больных, из них у 2 (10%) больных в анамнезе был перенесенный острый инфаркт миокарда, еще 5 (25%) больных страдали дискинезией желчевыводящих путей. Все соматические заболевания были вне обострения, что предполагалось условиями включения в исследование.
   При использовании показателя редукции суммарного рейтинга баллов шкалы Гамильтона к окончанию курса терапии в общей группе больных, получавших гелариум, были выделены две группы: 12 (60%) больных были включены в группу респондеров, 8 (40%) пациентов — в группу нонреспондеров.
   Характеристика группы респондеров
   В группу респондеров были включены пациенты, у которых редукция суммарного рейтинга по шкале Гамильтона составила 50% и более. Нозологически она была представлена следующим образом: 4 (33,3 %) пациента с рекуррентным депрессивным расстройством легкой степени, 3 (25%) пациента с рекуррентным депрессивным расстройством средней степени, 3 (25%) пациента с пролонгированной депрессивной реакцией, 2 (16,6%) пациента с органическим заболеванием головного мозга сосудистого генеза с аффективными нарушениями.
   У больных с депрессией легкой степени преобладали жалобы на умеренно сниженное настроение, но без чувства подавленности и витальных ощущений, отмечалась выраженная тревожность с суточными колебаниями (чаще с улучшением к вечеру), сопровождавшаяся в ряде случаев двигательным беспокойством, учащенным сердцебиением, наблюдалось также снижение работоспособности, нарушения сна с затрудненным засыпанием.
   При депрессиях средней степени тяжести симптоматика носила более выраженный характер, на первый план выходили жалобы на сниженное настроение, иногда с витальным оттенком, приступы тревоги в течение дня, связанной с мыслями о будущем, неспособностью справиться с обычными делами, кроме того, в этой группе больных были более выражены ангедонические симптомы с утратой интереса к приятным ранее занятиям, общим снижением активности.
   Большинство больных с рекуррентным депрессивным расстройством — 6 (85,6%) человек — перенесли в прошлом 1 депрессивный эпизод субклинического уровня и лечения антидепрессантами не получали. Один больной с рекуррентным депрессивным расстройством легкой степени во время предыдущего депрессивного эпизода получал лечение амитриптилином, отмечалась плохая переносимость препарата (выраженная седация).
   В группе больных с пролонгированной депрессивной реакцией преобладала тревожная и соматоформная симптоматика. Тревога носила ситуационный характер и чаще всего была связана с семейной ситуацией (смерть близкого родственника в недавнем прошлом, конфликты в семье). У всех больных тревога возникала приступообразно в течение дня и сопровождалась всевозможными соматическими эквивалентами, такими как чувство нехватки воздуха, сердцебиение, потливость, онемение конечностей. Помимо этого пациентов беспокоили затрудненное засыпание, снижение работоспособности, ощущение безысходности, неспособность найти выход из сложившейся ситуации. Длительность заболевания до начала лечения в этой группе составляла от 3 до 6 мес.
   У 2 больных с аффективными нарушениями в рамках органического заболевания головного мозга сосудистого генеза ведущими являлись тревожные и астеничекие проявления. Причем тревога носила постоянный характер, но меньшую степень выраженности, чем у больных с другими расстройствами, и характеризовалась как неопределенная, с ощущением, что "что-то должно случиться". Пациенты отмечали у себя раздражительность, плаксивость, были ипохондричными, предъявляли массу жалоб на неприятные телесные ощущения, в то время как снижение настроения носило второстепенный характер. Эта группа больных была наиболее отягощена хроническими соматическими заболеваниями, в частности гипертонической болезнью 2-й стадии, перенесенным в прошлом острым инфарктом миокарда.
   Уже с первой недели приема гелариума у всех больных из группы респондеров отмечалась выраженная редукция тревожных проявлений. Так, средний уровень тревоги по шкале Гамильтона (пункты 9—11) к моменту вводного визита составлял 4,5±0,3 балла, а уже через 7 дней, к моменту визита Н1 снизился почти вдвое и составлял 2,4±0,1 балла (53,3% от исходного уровня), в последующем снижение уровня тревожных проявлений продолжалось, и к моменту окончания исследования практически у всех больных этой группы наблюдали полную редукцию данных симптомов, что представлено на рис. 2. Вслед за снижением уровня тревоги более плавно редуцировались и другие симптомы депрессии — достаточно быстро (ко 2—3-й неделе лечения) купировались нарушения сна, больные становились двигательно более активными, выравнивалось настроение, но сохранялись жалобы на ангедонию, сниженную работоспособность, плохую концентрацию внимания. Эта симптоматика оказалась более резистентной к проводимой терапии и редуцировалась лишь к 4—6-й неделе лечения — больные начинали строить реальные планы на будущее, более оптимистично оценивали свои перспективы, включались в повседневную жизнь, семейные дела. Показатели позитивной динамики редукции рейтинга баллов по шкале Гамильтона демонстрирует статистически достоверное (p<0,001) снижение выраженности депрессивных проявлений (см. рис. 2).
   До начала курса терапии средняя оценка по шкале Гамильтона у респондеров составляла 16,4±1,2 балла, к моменту первого визита — 11,75±1,1 балла (71,6% от исходного уровня), ко второму визиту — 9,3±0,8 балла (56,7% от исходного уровня), к четвертому — 6,6±1,3 балла (40,2% от исходного уровня). К окончанию исследования произошла редукция депрессивной симптоматики до 22,3% от начального уровня (3,7±0,7 балла).
   По шкале общего клинического впечатления на момент включения в исследование состояние у 8 (66,6%) пациентов оценивали как умеренно выраженные психические нарушения, у 4 (33,3%) пациентов — как слабо выраженные психические нарушения. К окончанию исследования у всех 12 пациентов группы респондеров отмечено выраженное клиническое улучшение по шкале CGI, у 10 (83,3%) регистрировалось отсутствие психических нарушений, у 2 (16,7%) — пограничное состояние, что подтверждает положительную динамику состояния у больных данной группы.
   Ни у одного пациента из группы респондеров не отмечено каких-либо нежелательных явлений при приеме препарата.
   Характеристика группы нонреспондеров
   В группу нонреспондеров вошли 8 (40% от общего числа) пациентов, у которых редукция рейтинга баллов по шкале Гамильтона составила менее 50% от исходного уровня. Нозологически в этой группе преобладали больные с рекуррентным депрессивным расстройством средней степени тяжести — 62,5% (5 человек). В клинической картине у этой группы больных преобладали такие симптомы, как сниженное настроение с чувством витальной тоски, ангедонические жалобы, утрата работоспособности, нарушения сна с ранними пробуждениями, чувство внутреннего напряжения. Тревожные расстройства носили второстепенный характер и были, в основном, представлены чувством неопределенного беспокойства.
   Все больные рекуррентным депрессивным расстройством средней степени тяжести, вошедшие в число нонреспондеров, перенесли в прошлом более двух депрессивных эпизодов, 3 (60%) человека ранее получали лечение трициклическими и серотонинергическими антидепрессантами.
   В группу нонреспондеров также вошли 2 (25%) человека с пролонгированной депрессивной реакцией, симптоматика у которых по своей структуре мало отличалась от таковой у больных с тем же диагнозом из группы респондеров, за исключением несколько большей фиксации на психотравмирующей ситуации и преобладания жалоб ангедонического характера.
   В число нонреспондеров была включена 1 больная с рекуррентным депрессивным расстройством легкой степени, в клинической картине у которой преобладали жалобы на апатию, снижение работоспособности, несколько сниженное настроение при невысоком уровне тревоги.
   Как и у больных из группы респондеров, у этих пациентов уже на первой неделе наблюдали значительную редукцию тревоги — 55,8% от исходного уровня, хотя ее начальный уровень в этой группе был несколько ниже — 3,75±1,4 балла (пункты 9—11 шкалы Гамильтона), однако в дальнейшем тревожные проявления опять усиливались и к моменту завершения исследования составляли 58,7% от исходного уровня (2,2±0,9). Сравнительная динамика редукции тревоги по шкале Гамильтона у респондеров и нонреспондеров представлена на рис. 3.
   Редукция остальных депрессивных проявлений также происходила медленнее, хотя исходный балл по шкале Гамильтона был несколько выше, чем у респондеров — 17,9±2,3 балла. Наряду с уменьшением тревожности, некоторым улучшением настроения, нормализацией сна и аппетита у этих больных сохранялись жалобы на низкую работоспособность, апатию, опасения за свое будущее, утрату удовольствия от любимых занятий. К моменту завершения исследования редукция депрессивной симптоматики в данной группе составила 69,7% от исходного уровня, средний балл по шкале Гамильтона — 12,5±1,4 балла.
   Показатели рейтинга баллов по шкале общего клинического впечатления подтверждают недостаточную динамику состояния больных в этой группе: на момент включения в исследования состояние 7 (87,5%) больных оценивали как умеренно выраженные психические нарушения, у 1 (12,5%) — как выраженные психические нарушения, а к концу исследования (визит Н6) умеренно выраженные психические нарушения регистрировали у 6 (75%) больных, слабо выраженные психические нарушения — у 2 (25%) больных. К моменту завершения исследования незначительное улучшение отмечено у 7 (87,5%), состояние без динамики оставалось у 1 (12,5%) больного.
   У всех больных данной группы отмечена хорошая переносимость препарата с отсутствием нежелательных эффектов.   

Обсуждение
   
Анализ данных, полученных в результате проведенного исследования, позволяет выделить несколько общих закономерностей в реакции больных на терапию гелариумом.
   1. Основным вектором антидепрессивного действия препарата является хорошая анксиолитическая активность, что подтверждается высоким уровнем редукции тревоги в группе как респондеров, так и нонреспондеров, причем необходимо подчеркнуть быстроту наступления противотревожного эффекта — через 3—7 дней после начала приема.
   2. Гелариум обладает достаточной антидепрессивной активностью в отношении неглубоких депрессивных расстройств, особенно в тех случаях, когда ведущим компонентом депрессивного синдрома является тревога, нетяжелые соматоформные проявления, астенические симптомы при малой представленности витальной и апатоанергической составляющей.
   3. Немаловажно подчеркнуть, что среди больных с рекуррентным аффективным расстройством в группу респондеров вошли, в основном, больные с легкой степенью аффективных нарушений, перенесшие 1—2 депрессивных приступа в анамнезе, ранее не получавшие антидепрессивной терапии, в то время как в группе нонреспондеров преобладали больные со средней степенью выраженности депрессивных расстройств с рекуррентным течением, ранее получавшие лечение антидепрессантами. Отмечена недостаточная эффективность препарата в отношении апатоанергической симптоматики, витальных проявлений депрессии при достаточном анксиолитическом эффекте у этих пациентов, что заставляет поставить вопрос о комбинации его в таких случаях с другими антидепрессантами.
   4. Гелариум продемонстрировал хорошую переносимость у больных всех групп, в том числе и у страдающих сопутствующими хроническими соматическими заболеваниями, что подтверждается отсутствием случаев выявления каких-либо побочных эффектов.

Выводы
   
Результаты проведенного исследования позволяют сделать выводы об эффективности гелариума при лечении неглубокой депрессивной симптоматики различного генеза — в рамках расстройств адаптации, рекуррентных депрессивных расстройств легкой степени тяжести, при неглубокой депрессивной симптоматике при органических заболеваниях головного мозга.
   Препарат обладает достаточным антидепрессивным эффектом и хорошей анксиолитической активностью в отношении больных с подобными расстройствами, а также хорошей переносимостью во всех группах больных, что позволяет ему найти свое применение не только у психиатров, но и у врачей общей практики при лечении сопутствующей тревожной и депрессивной симптоматики у соматических больных.

Литература
1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. М.: Медицина. 1988; 528 с.
2. Вовин Р.Я., Иванов М.В., Мазо Г.Э. и др. Социальная и клин. психиатр. 1995; 1: 72—80.
3. Горьков В.А., Раюшкин В.А., Олейчик И.В. и др. Психиатр. и психофармакотер. 2000; 2 (6): 184—7.
4. Морозова М.А., Бениашвили А.Г., Жаркова Н.Б. Психиатр. и психофармакотер. 2001; 1 (3): 32—3.
5. Hamilton M. Neural Neurosurgery Psychiatry 1960; 23: 56—62.
6. Hoffmann J, Kuchl E-D. J Allg Med 1979; 55: 776—82.
7. Mazo G. J Eur Neuropsychopharmacology 2000; 10 (Suppl. 2): 48.
8. Schlich D. Treatment of depression with hypericine. 1987; Psycho 7: 3—11.



В начало
/media/psycho/02_01/22.shtml :: Wednesday, 20-Mar-2002 19:03:14 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster