Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 4/N 1/2002 ИССЛЕДОВАТЕЛЬ–ПРАКТИКЕ

Влияние ремерона на когнитивные функции больных с непсихотическими депрессивными расстройствами


Ю.А.Александровский, А.С.Аведисова, С.А.Спасова, А.З.Файзуллоев

ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, Москва

  Для изучения эффективности, переносимости и влияния препарата "Ремерон" на когнитивные функции больных с непсихотическими депрессивными расстройствами были отобраны больные со следующими диагнозами: рекуррентное депрессивное расстройство легкой и средней степени, дистимия, – находящиеся на стационарном и амбулаторном лечении в Отделе пограничной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им В.П.Сербского. Из исследования исключали больных с тяжелой соматической патологией.
   Дозы ремерона составляли 15—30 мг/сут. Препарат применяли в виде монотерапии. Одновременное использование других психотропных средств (нейролептиков, антидепрессантов, анксиолитиков и гипнотиков) было исключено.
   Период терапии составил 6 нед. Состояние больных оценивали еженедельно.
   Все больные проходили клинико-психопатологическое, клинико-фармакологическое и психофизиологическое обследования (табл. 1).
   Общую эффективность препарата оценивали при помощи традиционного психопатологического анализа заболевания. Для достижения целей исследования проводили сравнение с показателями шкалы депрессии Гамильтона (21 пункт), шкалой общего клинического впечатления (CGI) и результатами, полученными при заполнении самоопросника Бэка.
   По шкале депрессии Гамильтона отдельно анализировали динамику по субшкалам, в которых отражалась редукция следующей симптоматики: тревоги/соматизации (п. 10—13, 15, 17), когнитивные нарушения (п. 2, 3, 9, 19—21), психомоторной ретардации (п. 1, 7, 8, 14), диссомнии (п. 4—6). Эффективность терапии оценивали на основании степени редукции общих баллов по шкале Гамильтона. Эффективность терапии считали полной при редукции на 50% и более, частичной — от 25 до 49%, отсутствие эффекта — редукция менее чем на 25%.
Таблица 1. Схема исследования

Показатель

Фон

Неделя

   

1-я

2-я

3-я

4-я

5-я

6-я

Шкала депрессии Гамильтона (21 пункт)

+

+

+

+

+

+

+

Самоопросник депрессии Бэка

+

+

+

+

+

+

+

Шкала общего клинического впечатления

+

+

+

+

+

+

+

Шкала побочных эффектов

+

+

+

+

+

+

+

Психофизиологическое исследование

+

+

+

+

+

+

+

Рис. 1. Динамика средних общих показателей по субшкале  тревога/соматизация.

Рис. 2. Редукция депрессивной симптоматики по самоопроснику депрессии Бэка.

Таблица 2. Общая эффективность терапии ремероном

Дни терапии

Редукция

>50 (полн.)

25—49 (частичная)

<25 (отсутствие)

абс.

%

абс.

%

абс.

%

7-й

1

5,3

8

42,1

10

52,6

14-й

6

31,6

10

52,6

3

15,8

21-й

9

47,4

8

42,1

2

10,6

28-й

14

73,7

4

21

1

5,3

35-й

14

73,7

4

21

1

5,3

42-й

16

84,2

2

10,6

1

5,3

Таблица 3. Динамика средних общих показателей по субшкале тревога/соматизация

Показатель

Фон

Неделя

 

1-я

 

2-я

 

3-я

 

4-я

 

5-я

 

6-я

 

балл

%

балл

%

балл

%

балл

%

балл

%

балл

%

балл

%

Тревога/соматизация

8,5±1,7

100

7,4±2

87

6,2±1,9

72,9

5,3±2,2

62,3

4,2±2,7

49,4

4±2,7

47

3,4±2

40

Когниция

5,4±1,8

100

4,1±2

75,9

3,0±2,1

55,5

2,6±1,3

48,1

2,4±1,6

44,4

2,2±1,5

40,7

1,9±1,3

20

Психомоторная ретардация

8,4±1,6

100

6,2±1,9

72,9

5,1±2,0

60

4,4±1,4

50

4,3±1,6

50,1

3,5±1,4

41,2

3,2±1,5

37,6

Нарушения сна

3,4±2,2

100

1,3±1,7

38,2

0,8±1,4

23,5

0,7±1

21,8

0,4±0,5

12,3

0,4±0,6

12,3

0,6±1,1

13

Таблица 4. Редукция депрессивной симптоматики по самоопроснику Бэка

 

Фон

Неделя

   

1-я

2-я

3-я

4-я

5-я

6-я

М

33,1

27,2

23,9

20,8

18,1

16,1

12,6

m

12,3

12,7

8,3

7,6

8,4

7,7

7,0

Таблица 5. Оценка тяжести расстройства (в %) по шкале общего клинического впечатления (CGI)

Расстройство

Фон

Неделя

1-я

2-я

3-я

4-я

5-я

6-я

Не болен

-

-

-

-

-

21

42,1

На границе нормы

-

-

21

31,6

21

42,1

26,3

Легкая степень

-

40,3

31,6

36,8

36,8

10,5

21

Средняя степень

31,6

42,1

42,1

31,6

26,3

21

10,5

Выраженное

68,4

15,8

5,3

-

-

-

-

Таблица 6. Глобальная оценка (в %) динамики состояния

Состояние

Неделя

1-я

2-я

3-я

4-я

5-я

6-я

Значительное улучшение

15,8

31,6

36,8

52,6

68,4

68,4

Незначительное улучшение

52,6

47,4

36,8

31,6

26,3

26,3

Без изменений

10,6

15,8

21

10,6

5,3

5,3

Минимальные ухудшения

21

5,3

-

5,3

-

-

Таблица 7. Общее число выявляемых побочных эффектов в зависимости от продолжительности терапии ремероном

Неделя терапии

Общее число побочных эффектов

На 1 человека

1-я

19

1

2-я

20

1,05

3-я

17

0,9

4-я

10

0,5

5-я

11

0,6

6-я

11

0,6

Таблица 8. Редукция побочных эффектов в зависимости от продолжительности терапии ремероном

Редукция

Неделя

 

1-я

2-я

3-я

4-я

5-я

6-я

Абс.

19

20

17

10

11

11

%

100

105,2

89,5

52,6

57,9

57,9

Таблица 9. Побочные эффекты при терапии ремероном

Побочные эффекты

Неделя

 

1-я

2-я

3-я

4-я

5-я

6-я

Седативные

7

4

2

2

0

0

Сердечно-

           

сосудистые

6

7

6

5

5

5

Желудочно-

           

кишечные

4

5

6

3

2

1

Нефрологические

2

2

1

0

0

0

Другие

1

2

1

0

0

0

Таблица 10. Динамика психофизиологических показателей больных с пограничными психическими расстройствами на фоне курсовой терапии ремероном

Показатель

Фон

Неделя курсовой терапии

1-я

2-я

3-я

4-я

5-я

6-я

Внимание

Объем

6,7

319,5

355,87

346,46

386,79

349,57

364,9

Концентрация

45,7

6,83

31,33

46,69

46,64

31,79

4,50

Распределение

34,47

45,50

5,73

55,6

59,93

57,14

61,14

Переключение

58,07 с

58,33

449,53

411,31

378,36

408,93

366,50

Оперативная память

Объем

,7

7,4

33,00

33,54

33,50

3,9

3,43

Продуктивность

0,7

4,5

8,93

30,46

9,64

8,07

8,14

Реконсолидация

69,07 с

616,50 с

614,33 с

615,38 с

615,93

617,43 с

614,86 с

Реакция на движущиеся объекты

Точность попадания

0,47

1,08

1,47

1,15

1,57

1,1

1,36

Перелет цели

17,07

17,5

16,00

13,3

14,79

14,00

14,86

Недолет цели

10,73

11,17

1,53

15,6

14,07

15,64

14,1

Рис. 3. Общее число выявляемых побочных эффектов.

Рис. 4. Динамика показателя концентрации внимания на фоне монотерапии ремероном (в % от фонового показателя).

Рис. 5. Динамика (в %) психофизиологических характеристик  внимания на фоне курсовой монотерапии ремероном у больных  с непсихотическими депрессиями.

Рис. 6. Динамика психофизиологических показателей оперативной памяти на фоне терапии ремероном.

 

Рис. 7. Динамика изменения показателей сенсомоторной  активности на фоне курсовой терапии ремероном.

   Изучение влияния монотерапии ремерона на интегративные параметры психофизиологического состояния больных с пограничными психическими расстройствами проводили на базе автоматизированных психофизиологических систем диагностики функционального состояния ЦНС человека. Использовали блок исследований когнитивных функций психофизиологического комплекса ПФК-01. Были динамически изучены психофизиологические характеристики внимания, оперативной памяти и подвижности сенсомоторных процессов с помощью тестов "Корректурная проба с кольцами Ландольта", "Арифметические действия" и "Реакция на движущиеся объекты". Проведен 7-этапный динамический анализ исследуемой группы больных: фоновые исследования и еженедельные на 1—6-й неделе курсовой монотерапии ремероном.
   Полученные результаты обработаны с помощью статистических компьютерных пакетов обработки базы данных (Statistica) и носят достоверный характер.
   Группу наблюдений составили 19 больных от 18 до 45 лет. Среди больных преобладали женщины (12 женщин, 7 мужчин). Никто из больных не был исключен из исследования из-за неэффективности терапии, непереносимости или выраженных побочных эффектов.
   Анализ представленных данных
в первую очередь свидетельствует о быстроте редукции психопатологической симптоматики в процессе терапии ремероном (табл. 2). Так, неполный терапевтический эффект наблюдали на 7-й день лечения у 42,1%, а на 14-й день отмечали уже более чем в половине случаев (52,6%); при этом полный эффект наблюдали у 31,6% больных. С 21-го дня обследования выздоровление наступало у 47,4% пациентов, у 42,1% отмечали неполный терапевтический эффект. На 28-й день лечения у 73,7% больных достигалась полная редукция психопатологической симптоматики. В дальнейшем темпа роста обратной динамики депрессивных расстройств не наблюдали, однако к концу обследования общая эффективность терапии характеризовалась высокими цифрами: 84,2% — у больных с полным терапевтическим эффектом, 10,6% — с частичным и 5,3% — с отсутствием эффекта.
   Анализ показателей по субшкалам шкалы депрессии Гамильтона позволил выявить некоторые особенности динамики отдельных психопатологических расстройств, формирующих симптомокомплекс депрессии.
   Редукция тревожного компонента у больных с депрессиями под воздействием ремерона представлена в табл. 3, на рис. 1.
   В процессе терапии ремероном наблюдали уменьшение тревоги уже с 1-й недели терапии. Со 2-й недели это улучшение было статистически значимо и составило
72,9%. С 4-й недели выраженность редукции была менее интенсивной, чем в первый период терапии. С 4-й по 6-ю неделю это улучшение составило всего 9%. К концу лечения количество баллов снизилось с 8,5 (фон) до 3,4, редукция тревоги/соматизации за весь период терапии составила 60%.
   Симптоматика психомоторной ретардации на 1-й неделе терапии редуцировалась несколько быстрее, чем тревоги (с 8,4 до 6,2 балла).
   Значительное улучшение было по шкале когнитивных нарушений (см. табл. 3, рис. 1). Достоверное улучшение отмечено с 3-й недели терапии и составило 2,6 (48,1%) балла. К концу терапии улучшение было очевидным, показатель когнитивных нарушений улучшился на 80% и составил 1,9 балла.
   Более выраженное улучшение наблюдалось по субшкале нарушений сна.
   Уже на 1-й неделе терапии этот показатель достоверно улучшился с 3,4 до 1,3 балла, что составило 61,8%, на 2-й неделе показатель расстройств сна составил 0,8 балла (редукция 76,5%). Далее он оставался без значительных изменений. Таким образом, редукция диссомнических нарушений произошла уже на 1-й неделе терапии и носила устойчивый характер.
   В результате терапии ремероном подтвердилась достоверная эффективность этого препарата, его значительное влияние на все компоненты депрессии, наиболее выраженное — на редукцию диссомнических расстройств.
   Значительный эффект препарата подтверждается и при анализе самоопросника депрессии Бэка (табл. 4, рис. 2).
   Больные уже с 1-й недели терапии отмечали значительное улучшение своего самочувствия (с 33,1 до 27,2 баллов, т.е. на 17,9%). На протяжении всей терапии они описывали планомерное снижение депрессивной симптоматики, и к концу терапии этот показатель достиг 12,6 балла (редукция 62%).
   До начала терапии по шкале CGI (табл. 5) у 13 (68,4%) больных состояние расценивали как выраженное расстройство, у 6 (31,6%) больных — как средней степени выраженности.
   На 1-й неделе терапии уже только у 15% больных состояние квалифицировали как выраженное расстройство, состояние расценивали как легкой и средней степени у 40 и 4
2% соответственно. Со 2-й недели лечения уже у более 50% больных состояние расценивали как легкой степени или на границе нормы. К концу терапии у 42,1% больных симптомов заболевания не было выявлено, у 47% состояние квалифицировали как легкой степени или на границе нормы и только у 2 (10,5%) больных депрессию определяли на средней степени выраженности.
   Глобальная оценка динамики состояния представлена в табл. 6.
   Динамика состояния больных в процессе терапии подтверждает выраженную эффективность исследуемого препарата. Уже на 1-й неделе терапии улучшение наблюдали более чем у половины больных, у 52,6% оно было незначительное и у 15,8% — значительное. Нонреспондеров со 2-й недели терапии стало 21% и к 5-й неделе — 5,3% (1 человек). К концу терапии значительное улучшение наблюдали у 68,4%, незначительное — у 26,3% и отсутствие эффекта — у 5,3%.
   Полученные данные свидетельствуют о быстроте появления кардиоваскулярных, вегетативных, неврологических, психомоторных и других побочных расстройств при терапии больных с невротическими депрессиями. Причем наибольшее число нежелательных эффектов приходилось на первые 2 нед терапии (табл. 7, рис. 3). В целом изучение препарата показало незначительное количество побочных эффектов.
   Отмечается достоверное (р<0,005)
устойчивое снижение числа побочных эффектов в течение терапии. Особенно выраженное снижение отмечается с 4-й недели терапии. При этом выявленные симптомы существенно не влияли на состояние больных, легко переносились.
   Переносимость ремерона изучали на разных этапах терапии (табл. 8).
   На 2-й неделе терапии количество побочных эффектов несколько возрасло (на 5%), но это увеличение не носило достоверного характера (р>0,05). К концу терапии побочные эффекты снизились с 1 до 0,6 на человека, что составило
57,9%.
   Кроме существенных различий в частоте и времени выявления побочных симптомов иным был и качественный спектр нежелательных эффектов. Об этом свидетельствуют представленные в табл. 9 данные о побочных расстройствах, сгруппированных в зависимости от нарушений определенных функций: седативные, сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, нефрологические и др.
   Анализ седативных побочных эффектов (см. табл. 9), значительный процент которых составляют заторможенность, слабость, сонливость, показал существенное преобладание их числа при терапии по сравнению с остальными (7 случаев). Но уже на 2-й неделе их число снизилось до 4 случаев (на 43%), и с 5-й недели больные практически не отмечали данную симптоматику.
   Сердечно-сосудистые побочные эффекты, представленные в основном ортостатическими нарушениями, колебаниями артериального давления, тахикардией, также были достаточно широко представлены. На 1-й неделе они составляли 30% от общего числа побочных эффектов на 1-й неделе (6 случаев), ко 2-й неделе их число несколько выросло и составило уже 7 случаев. Далее их число оставалось достаточно высоким и стабильным до конца терапии. Но эти побочные эффекты не были сильно выражены и не влияли на общее состояние больных.
   Количество побочных эффектов, связанных
с функцией желудочно-кишечного тракта, в основном были представлены повышением аппетита и некоторым увеличением массы тела. Число пациентов, отмечающих эти симптомы увеличивалось с 4 на 1-й неделе до 6 на 3-й. Далее к концу терапии отмечен только 1 случай.
   Единичными симптомами (2 случаями) на 1—3-й неделях терапии были представлены диарея, нарушения мочеиспускания, отеки, возникающие на фоне приема препарата. Закономерность их возникновения и связь с исследуемым препаратом не была установлена.
   Остальные побочные эффекты, проявляющиеся сухостью кожи на 1—3-й неделе и снижением полового влечения, редуцировались самостоятельно к 3-й неделе терапии.   

Исследование когнитивных функций
   
Фоновые исследования. Полученные данные свидетельствуют о достоверной негативной направленности интегративных психофизиологических характеристик функций внимания, оперативной памяти и подвижности сенсомоторного реагирования у больных с пограничными психическими расстройствами (19 человек). Полученные результаты приведены
в табл. 10 (средние величины) и на рис. 4—7.
   На данном этапе исследования отмечено снижение объема внимания (в среднем на 43,23%, р<0,001), о чем свидетельствует уменьшение доли просмотренных знаков; ухудшаются показатели концентрации внимания — увеличивается доля ошибочных ответов (в среднем на 51,07%, р<0,001); снижаются параметры распределения внимания — сокращается количество правильно просмотренных знаков (в среднем на 39,49%, р<0,001); нарушаются величины переключения внимания — увеличивается время одного ответа (в среднем на 62,81%, р<0,001) при выполнении теста "Корректурная проба".
   Анализ фоновых показателей оперативной памяти указывает на достоверное снижение показателей объема — уменьшение количества выполненных операций (в среднем на 35,09
%, р<0,001), продуктивности — рост доли ошибочно выполненных действий (в среднем на 49,23%, р<0,001) при выполнении теста "Арифметические действия" больными с пограничными психическими расстройствами.
   При выполнении теста "Реакция на движущиеся объекты"
у больных отмечено снижение точности попадания в цели, увеличение количества "перелетов" к цели и "недолетов" до цели (в среднем на 71,13%, р<0,001; 33,49%, р<0,01; 49,75%, р<0,01 соответственно).
   Таким образом, анализ фоновых исследований указывает на
снижение параметров психофизиологического реагирования больных с депрессивными расстройствами, о чем свидетельствуют приведенные выше показатели.
   Курсовая терапия. Анализ полученных результатов динамической оценки влияния курсовой монотерапии препарата
"Ремерон" указывает на позитивные сдвиги параметров объема, распределения и переключения внимания, которые носят достоверный характер. Следует отметить, что динамика показателей концентрации внимания носит цикличный характер. При исследовании показателей оперативной памяти отмечается увеличение объема оперативной памяти, ухудшение продуктивности и относительно стабильное время реконсолидации. На этом этапе исследования отмечено отсутствие достоверной динамики показателей точности попадания в цель при исследовании реакции на движущиеся объекты.
   При выполнении корректурной пробы отмечено достоверное улучшение показателей объема внимания, которое наступает с 1-й недели терапии и оптимизируется на 3—4-й неделе монотерапии. Отмечаются колебания показателей концентрации внимания: улучшение в течение 1—2-й недели и на 5—6-й неделе терапии, ухудшение в середине курса монотерапии (на 3—4-й неделе). Показатели распределения внимания носят позитивную динамику, которая наступает уже с 1-й недели терапии и оптимизируется на 3—4-й неделе, проявляется в увеличении количества правильно заполненных знаков. Переключение внимания на фоне курсовой терапии ремероном достоверно улучшается, о чем свидетельствует снижение времени одного ответа, начиная со 2-й недели монотерапии. Этот показатель оптимизируется к 5—6-й недели терапии.
   По окончании 1-й недели терапии ремероном отмечена достоверная положительная динамика психофизиологических показателей внимания. При выполнении теста корректурной пробы больными с невротическими расстройствами наблюдали увеличение объема (в среднем до 121,72%, р<0,001), снижение параметра концентрации (в среднем до 59,26%, р<0,001) и улучшение величины распределения (в среднем до 131,99%, р<0,001) Положительная динамика отмечена при исследовании параметра переключения внимания, однако она не носит достоверного характера по сравнению с исходными (фоновыми) показателями.
   На 2-й неделе монотерапии ремероном продолжились положительные сдвиги психофизиологических характеристик внимания. Помимо изменений
показателей объема, концентрации и распределения улучшается показатель переключения (в среднем до 77,22%, р<0,001), о чем свидетельствует сокращение времени одного ответа при выполнении теста "Корректурная проба" по сравнению с фоновыми показателями.
   Как видно из табл. 10, на протяжении 3-й и 4-й недели монотерапии отмечена дальнейшая позитивная направленность интегративных параметров объема, распределения и переключения внимания. На этом этапе наблюдали достоверное ухудшение параметра концентрации внимания — о чем говорит увеличение доли ошибочных операций при выполнении теста “Корректурная проба” (в среднем до 103,13%, р<0,01 и 103,02%, р<0,03 соответственно), т.е. происходит восстановление исходного (фонового) положения.
   Через 5 нед после монотерапии ремероном улучшение динамики объема, распределения и переключения внимания продолжается и, как видно из табл. 1, характеризуется лишь количественными изменениями. На данном этапе отмечено стимулирующее влияние препарата на показатели концентрации внимания, свидетелем чему является уменьшение количества ошибочно выполненных операций (в среднем до 70,22%, р<0,004) по сравнению с фоновыми показателями.
   К концу курса терапии ремероном отмечено положительное стимулирующее его влияние на психофизиологические характеристики внимания, о чем свидетельствует анализ полученных результатов на 6-й неделе монотерапии, которые носят достоверный характер.
   Таким образом, на фоне курсовой монотерапии ремероном наблюдали улучшение объема оперативной памяти, начиная с
2-й недели курсовой терапии, которое оптимизируется на 3-й и 4-й неделе курсового лечения (о чем свидетельствует увеличение доли правильно решенных арифметических действий). На этом этапе исследования препарат оказывает негативное влияние на продуктивность оперативной памяти (о чем свидетельствует прогрессирующее увеличение количества ошибочно выполненных операций), которые достигают своего максимума на 3-й и 4-й неделе терапии. При этом показатель реконсолидации оперативной памяти на фоне терапии препаратом практически не изменяется.
   Анализ полученных результатов показывает стимулирующее влияние курсовой терапии ремероном на паритетную динамику изменений фундаментальных показателей оперативной (рабочей) памяти, таких как объем и продуктивность при решении тестовых задач.
   На 1-й неделе монотерапии отмечается положительная динамика объема оперативной памяти (в среднем до 123,12%, р<0,041), о чем свидетельствует рост количества правильно решенных задач по сравнению с фоновыми показателями.
   На протяжении 2—6-й недели курсовой терапии ремероном психофизиологические параметры оперативной памяти продолжают сохранять динамику предыдущего этапа исследования и изменяются лишь количественно.
   При выполнении теста "Реакция на движущиеся объекты" на фоне курсовой монотерапии антидепрессантом установлены следующие закономерности изменений баланса и подвижности сенсомоторных процессов: препарат не оказывает позитивного влияния на точность выполнения теста, о чем свидетельствуют показатели точности попадания в заданные цели. Отмечается стимулирующее влияние препарата в первые недели терапии, на что указывает количество "недолетов" до цели. Это свидетельствует об усилении процессов возбуждения в нейронах и снижении баланса и лабильности энергетических процессов в нервных клетках.
   Таким образом, селективный антидепрессант ремерон оказывает положительное (стимулирующее) влияние на психофизиологические параметры внимания (объем, концентрация, распределение и переключение), оперативной памяти (объем) и сенсомоторной активности (качественные и количественные характеристики реагирования) у больных с депрессивными расстройствами.   

Выводы
  1. Ремерон обладает высокой эффективностью у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами. Отмечается хорошая переносимость и минимальное количество побочных эффектов.
  2. Ремерон оказывает позитивное влияние на интегративные психофизиологические параметры внимания, которые проявляются, начиная с 1-й недели курсовой терапии, и становятся максимальными на 3—4-й неделе терапии.
  3. Ремерон улучшает объем оперативной памяти, что, вероятно, связано с его селективным норадренергическим эффектом.
  4. Ремерон усиливает процессы возбуждения ЦНС в первые 2 нед терапии.



В начало
/media/psycho/02_01/25.shtml :: Wednesday, 20-Mar-2002 19:03:29 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster