Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ  
Том 4/N 1/2002 ПО СЛЕДАМ НАШИХ ВЫСТУПЛЕНИЙ

Применение рисполепта (рисперидона) при лечении больных героиновой наркоманией


Н.Н. Иванец, М.А. Винникова

НИИ наркологии Минздрава РФ (дир. — член-корр. РАМН, проф. Н.Н. Иванец), Москва <p>

  Эффективное лечение наркологических заболеваний остается одной из самых трудно разрешимых проблем современной наркологии. Наиболее важная задача на настоящем этапе — достижение более длительных ремиссий. Эту задачу возможно решить лишь при правильном выборе мишени терапевтического воздействия [1]. Несомненно, что стержневым симптомокомплексом при наркологических заболеваниях является патологическое влечение к психоактивным веществам.
   В наркологической практике для купирования патологического влечения к наркотикам традиционно используются нейролептики. Еще одной из наиболее важных задач является не только усовершенствование уже имеющихся терапевтических программ, но и поиск новых безопасных средств, обладающих достаточно выраженным терапевтическим действием и отсутствием побочных эффектов и осложнений.
   В последнее время на фармацевтическом рынке появились нейролептики нового поколения, так называемые атипичные антипсихотики. Эти препараты обладают достаточно широким спектром действия, в стандартных терапевтических дозах не вызывают выраженных экстрапирамидных побочных эффектов, свойственных большинству традиционных нейролептиков, в связи с чем они значительно лучше переносятся пациентами. Это позволяет применять их при длительном противорецидивном лечении [2, 3].
   Рисполепт (рисперидон) является производным бензизоксазола. Рисполепт (рисперидон) — специфический антагонист 5-НТ2- и D2-рецепторов, проявляет серотонинергическую активность (чем объясняется действие на негативную симптоматику в рамках шизофрении) и минимальное антидофаминергическое действие. Сбалансированный центральный антагонизм к серотонину и дофамину уменьшает склонность к экстрапирамидным побочным явлениям и расширяет терапевтическое действие препарата. Рисполепт обладает достаточно выраженным норадренергическим действием (связывается с a1- и a2-норадренергическими рецепторами) и очень слабым холинергическим и гистаминергическим влиянием.

Таблица 1. Шкала динамики психопатологических проявлений в структуре опийного абстинентного синдрома при применении рисполепта

Симптомы

До лечения

Последующие дни на фоне лечения препаратом

     

3-й

5-й

6-й

7-й

9-й

10-й

1.

Влечение к наркотику (осознанное)

2,6±0,07

2,4±0,07

1,6±0,07

1,6±0,07

1,9±0,03

1,6±0,03

1,4±0,10

2.

Нарушение сна

2,8±0,04

2,6±0,07

2,6±0,4

2,5±0,04

1,8±0,07

1,2±0,04

0,9±0,10

3.

Понижение настроения

2,4±0,04

2,0±0,07

1,6±0,2

1,2±0,03

0,8±0,03

0,8±0,03

0,6±0,03

4.

Тревога

2,6±0,14

2,0±0,10

1,6±0,03

1,1±0,07

0,9±0,03

0,3±0,04

0,2±0,03

5.

Страх

2,1±0,07

1,8±0,10

1,3±0,03

0,6±0,07

0,6±0,07

0,3±0,03

0,3±0,03

6.

Раздражительность

2,2±0,10

1,8±0,10

1,2±0,03

0,8±0,03

0,4±0,03

0,4±0,03

0,4±0,03

7.

Психомоторное возбуждение

2,0±0,14

1,8±0,10

1,2±0,07

1,0±0,07

1,0±0,07

0,8±0,07

0,4±0,03

8.

Рудиментарные психотические симптомы

0

0

0

0

0

0

0

Примечание. Здесь и в табл. 2: степень выраженности каждого симптома оценивали в баллах от 0 до 3 (0 — отсутствие симптома, 1 — слабо выраженный, 2 — умеренно выраженный, 3 — сильно выраженный симптом). Результаты записаны в форме "среднее арифметическое ±доверительный интервал".

Таблица 2. Шкала динамики психопатологических проявлений в постабстинентном состоянии при применении рисполепта

Симптомы

До лечения

Недели пребывания в лечебной программе

2-я

3-я

4-я

1.

Влечение к наркотику

2,6±0,15

1,4±0,3

1,0±0,1

0,8±0,06

2.

Понижение настроения

2,4±0,1

0,8±0,04

0,6±0,01

0

3.

Дисфория

2,8±0,06

0,5±0,01

0,3±0,01

0

4.

Тревога

2,6±0,04

0,3±0,02

0,3±0,02

0

5.

Раздражительность

2,2±0,3

0,4±0,06

0,4±0,06

0

6.

Нарушение сна

2,8±0,05

1,2±0,3

0,8±0,3

0,4±0,04

7.

Повышенная утомляемость

1,8±0,2

1,0±0,1

0,4±0,03

0

8.

Апатия

2,4±0,02

1,2±0,03

0,9±0,03

0,3±0,02

9.

Поведенческие расстройства

2,7±0,06

1,4±0,01

0,8±0,015

0,2±0,01

Таблица 3. Характеристика побочных явлений при применении рисполепта

Симптоматика

Число пациентов

%

I. Экстрапирамидные расстройства

1. Скованность и неуверенность походки

3

10

2. Ригидность мышц конечностей и шеи

6

20

3. Слюнотечение

3

10

4. Акатизия

6

20

5. Торсионный спазм

1

3

II. Соматические (вегетативные) расстройства

1. Головокружение

2

7

2. Тахикардия

2

7

Рис. 3. Шкала общего клинического впечатления (индекс эффективности).

 

Рис. 1. Динамика психопатологических проявлений в структуре опийного абстинентного синдрома при применении рисполепта.

Рис. 2. Динамика психопатологических проявлений  в постабстинентном состоянии при применении рисполепта.

 

 


   Антипсихотическое действие рисполепта некоторые авторы оценивают как умеренное [4], другие же исследователи отмечают высокое антипсихотическое действие препарата при купировании острых психотических состояний [3, 5]. Отдельно подчеркивается слабое седативное действие препарата, способность оказывать некоторый антидепрессивный эффект, а также малая выраженность экстрапирамидной симптоматики, о чем уже упоминалось выше [2—5].
   В настоящее время существует только пероральная форма препарата (таблетки и жидкая форма). Рисполепт быстро и практически полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта
при приеме внутрь. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1 ч после приема. Рисполепт имеет несколько метаболитов, наиболее важным из которых является фармакологически активный 9-гидроксирисперидон.
   Выделение активного метаболита происходит значительно медленнее, чем самого препарата. Так, период полувыведения рисполепта составляет 3 ч, а 9-гидроксирисперидона — приблизительно 24 ч. Наиболее важно отметить, что равновесные концентрации рисполепта и его активного метаболита достигаются через 1 сут и 4—5 сут соответственно [3].

В психиатрической практике рисполепт используется уже около 10 лет и нашел свое достойное применение в терапии различных психопатологических расстройств, в первую очередь при лечении различных форм шизофрении, включая возникший впервые острый психоз, острые приступы шизофрении, хроническую шизофрению, особенно параноидную ее форму [3, 5—7]. Исследователи отметили хороший эффект препарата при его воздействии как на продуктивную, так и на дефицитарную симптоматику в рамках эндогенных заболеваний. Важной особенностью рисполепта является его влияние на псевдогаллюцинаторный синдром [5].

В наркологической же практике исследования рисполепта очень малочисленны и отрывочны [8].

В связи с имеющимися данными были сформулированы цель и задачи предпринятого исследования: изучение терапевтической эффективности препарата "Рисполепт", оценка его влияния на патологическое влечение к наркотику, психопатоподобную и аффективную симптоматику, определение его действия на возможность формирования более длительных и качественных ремиссий.

1. Материал и методы исследования

   1.1. Характеристика пациентов, участвующих в исследовании
   
В исследование были включены 30 больных героиновой наркоманией, мужчин, проходивших стационарный курс лечения в отделении клинической психофармакологии НИИ наркологии Минздрава РФ. Возраст больных составлял от 18 до 35 лет (средний возраст 25±0,5 лет). Диагностика осевых синдромов зависимости проводилась по МКБ-10. У всех больных была сформированная клиническая картина героиновой наркомании, включавшая психическую зависимость, сформировавшийся опийный абстинентный синдром, высокую толерантность, соматические и социальные последствия хронической интоксикации. Длительность заболевания варьировала от 6 мес до 5 лет. Суточные дозы употребляемого наркотика составляли от 0,3 до 1,5 г героина. Все больные принимали наркотик внутривенно. Первично госпитализированные составили 20 (67%) больных, повторно госпитализированные соответственно 10 (33%) пациентов.
   Опийный абстинентный синдром проявлялся характерными соматовегетативными, алгическими и психопатологическими расстройствами. Степень тяжести опийного абстинентного синдрома была квалифицирована как средняя у 22 (73%) больных и как тяжелая у 8 (27%) больных.
   Из исследования исключали больных, у которых зависимость от опиатов сочеталась с зависимостью от других групп наркотиков, пациентов с хроническими соматическими заболеваниями в стадии обострения, лиц с гиперчувствительностью к препаратам, а также больных,
принимавших участие в клинических исследованиях в течение предшествующих 3 мес.
   1.2. Методы исследования: клинико-психопатологический, статистический
   Состояние больных оценивали клинико-психопатологическим методом. В исследовании использовали специально разработанную в отделении клинической психофармакологии НИИ наркологии Минздрава РФ шкалу оценки психопатологических проявлений в абстинентном синдроме и постабстинентном состоянии, а также шкалу общего клинического впечатления. Обследование больных осуществлялось в день поступления (0 день), в дальнейшем — на 3, 7, 10, 14, 20 и 30-й дни проведения терапии.
   Статистическую обработку результатов производили при помощи компьютерной программы Statistica (Версия 5.1). Проверяли достоверность изменения таких параметров, как патологическое влечение к наркотику, выраженность аффективных и поведенческих расстройств. Использовали параметрический t-критерий Стьюдента для уровня значимости pЈ0,05.
   1.3. Схема исследования
   
Исследование проводили в 2 этапа.
   На 1-м этапе рисполепт назначали на фоне базисной терапии в абстинентном синдроме с целью изучения его влияния на патологическое влечение к наркотику и связанную с ним психопатоподобную симптоматику.
   Лечение абстинентного синдрома было комплексным, включало назначение антиконвульсантов (финлепсин 400—600 мг в сутки), агонистов альфа-2-адренорецепторов (клофелин 0,045—0,06 мг в сутки), обезболивающих средств (ксефокам 8—16 мг в сутки, трамал 400—600 мг в сутки), транквилизаторов (реланиум до 40 мг в сутки; феназепам до 6—8 мг в сутки).
   Рисполепт назначали с первого дня развития опийного абстинентного синдрома в качестве единственного нейролептического средства в дозе от 2 до 6 мг в сутки на 1—2 приема в течение дня.
   При выраженных нарушениях сна назначали тизерцин (50—75 мг внутримышечно или per os на ночь). При психомоторном возбуждении дополнительно применяли нейролептики: аминазин до 600—800 мг; тиапридал до 1000—1300 мг; галоперидол до 10 мг и некоторые другие. Применяли также общеукрепляющую, гепатотропную терапию.
   На 2-м этапе исследования пациенты также принимали рисполепт в качестве единственного нейролептического средства. Целью данного этапа являлось купирование патологического влечения к героину и профилактика ранних рецидивов.
   Доза рисполепта на 2-м этапе не превышала 4—6 мг в сутки.
   В постабстинентном состоянии при выраженной аффективной симптоматике, нарушениях сна больные получали также антидепрессанты, в основном, с седативным действием — амитриптилин, лудиомил, леривон в средних терапевтических дозах.
   Длительность клинического исследования составила 4 нед.
   1.4. Критерии оценки эффективности препарата
   Эффект признавали хорошим, если достигалась 70% редукция симптомов по шкале оценки психопатологических проявлений на 3-й день терапии; показатели шкалы общего клинического впечатления не превышали 2 баллов на 7-й день исследования; в течение месяца рецидивов не наблюдалось.   

2. Результаты исследования
   
В процессе проведенного клинического исследования рисполепта (рисперидона) были сделаны следующие наблюдения. Терапевтическое действие рисполепта было неодинаковым на различных этапах заболевания и у различных категорий пациентов.
   Как видно из табл. 1, рис. 1, терапевтический эффект рисполепта становился заметен к 5—6
-му дню терапии. Влияние рисполепта на патологическое влечение к наркотику (в данном случае оценивался, в основном, идеаторный компонент патологического влечения к наркотику — наличие мыслей, желание употребить наркотик, частые разговоры, воспоминания, представления и т.д.) можно оценить как умеренно выраженное. Следует отдельно отметить, что при актуализации патологического влечения, когда в клинической картине начинали преобладать психомоторное возбуждение, выраженная тревога, в ряде случаев доходящая до степени ажитации, влияния одного рисполепта было недостаточно. В таких случаях к терапи добавляли нейролептики других групп, как правило, фенотиазинового (аминазин, тизерцин) и/или бутирофенонового ряда (галоперидол). Назначения эти носили разовый характер, дозы не превышали средних терапевтических. По окончании периода обострения терапию продолжали только с использованием рисполепта.
   Основное и наиболее выраженное действие препарата при абстинентном синдроме было отмечено на проявления дисфорической симптоматики, тревоги, страха, внутренней напряженности. В данном случае терапевтический эффект наблюдали уже к 3—5-му дню терапии (см. табл. 1). Проявлялось это общей стабилизацией и выравниванием фона настроения. При этом пациенты оставались достаточно бодрыми в течение дня, отсутствовала моторная и идеаторная заторможенность. Они охотно шли на контакт с врачом, становились эмоционально более доступными. Это позволяло в свою очередь на более ранних этапах включать пациентов в дальнейший психотерапевтический процесс.
   При проведении клинического исследования подтвердилось слабое седативное действие рисполепта. Влияние рисполепта на расстройства сна в структуре абстинентного синдрома можно оценить как невыраженное (см. табл. 1).
   В процессе проведения клинического исследования был выявлен стимулирующий эффект. У 11 (37%) пациентов к 5—7-му дню приема рисполепта наблюдали изменение психического состояния, которое выражалось в появлении мыслей о желании употребить наркотик, усилении тревожной симптоматики, беспокойства, неусидчивости. Это требовало назначения дополнительных препаратов: нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов.
   Несколько иным представлялось терапевтическое действие препарата в постабстинентном состоянии и на этапе формирования ремиссии.
   При длительном и постоянном приеме рисполепта можно было отметить его положительное влияние как на патологическое влечение к наркотику, аффективную симптоматику, так и на поведенческие расстройства (табл. 2, рис. 2).
   В постабстинентном состоянии
препарат достаточно эффективно дезактуализировал патологическое влечение к наркотику, заметно снижал выраженность тревожной, дисфорической симптоматики. Колебаний настроения не наблюдали, фон настроения сохранялся ровным в течение дня. Достаточно выраженное влияние рисполепт оказывал на такие поведенческие нарушения, как конфликтность, раздражительность, агрессивные тенденции по отношению к близким и медперсоналу, развязность, истероподобные реакции. Препарат быстро купировал эти психопатоподобные расстройства, вызывал общее успокоение и стабилизацию фона настроения, облегчая тем самым включение пациентов в дальнейший лечебно-реабилитационный процесс. Т.е. в данном случае можно сказать, что рисполепт выступал в роли своеобразного "корректора поведения".
   Следует отметить, что при приеме рисполепта на всем протяжении лечения у больных не наблюдали признаков "нейролептической загруженности" в виде двигательной и психической заторможенности, дневной сонливости, вялости, индифферентности эмоциональной сферы. Пациенты были бодрыми и общительными, что позволяло им активно участвовать в повседневной жизни, работать.
   Высокую эффективность рисполепта можно отметить при преобладании в клинической картине заболевания апатических, затяжных субдепрессивных, астенических состояний, сопровождающихся влечением к наркотику, когда на первое место выходят своеобразная эмоциональная тусклость, отсутствие побуждений, вялость, пассивность, депремированный фон настроения, равнодушие к окружающему. В таких случаях прием препарата способствовал стабилизации аффективного состояния больных, быстрой редукции астено-депрессивной симптоматики, повышал степень их конформности и вовлеченности в окружающее.
   При применении рисполепта на всех этапах отмечена малая выраженность экстрапирамидных побочных явлений (табл. 3). Наиболее часто встречались небольшая ригидность мышц шеи, конечностей, акатизия, слюнотечение. Следует подчеркнуть, что эти неврологические побочные явления носили невыраженный характер, тенденции к нарастанию данной симптоматики в процессе дальнейшей терапии отмечено не было. Проходили либо самостоятельно, либо при снижении дозы рисполепта на 1—2 мг, либо после единичных назначений корректоров (как правило, акинетон) и повторно не возникали. Малая выраженность экстрапирамидных расстройств позволяет использовать рисполепт у больных с органическим поражением центральной нервной системы (ЦНС), проявлениями энцефалопатии.
   У 2 пациентов при начале терапии рисполептом наблюдали вегетативные нарушения в виде головокружения и тахикардии. Данная симптоматика также была слабо выражена, купировалась после разовых назначений анаприлина.
   Использование шкалы общего клинического впечатления (рис. 3) позволило подтвердить достаточную эффективность рисполепта в постабстинентном состоянии и на этапе формирования ремиссии.   

3. Обсуждение
   
Проведенное клиническое исследование препарата "Рисполепт" (рисперидон) позволило сделать следующее выводы.
   Терапевтическое действие рисполепта при опийном абстинентном синдроме становилось очевидным к 5—6-му дню терапии. Наибольшее влияние препарат оказывал на такие психопатологические проявления, как дисфория, тревога, поведенческие расстройства. В процессе проведенного клинического исследования у рисполепта был выявлен стимулирующий эффект. Он проявлялся в актуализации патологического влечения к наркотику, усилением аффективных и поведенческих нарушений.
   В постабстинентном состоянии рисполепт эффективно дезактуализировал патологическое влечение к наркотику, заметно снижал выраженность тревожной, дисфорической симптоматики, влиял на поведенческие нарушения.
   Эффективность препарата возрастала при его длительном непрерывном применении.
   Высокая эффективность рисполепта была выявлена при превалировании в клинической картине апатических, затяжных субдепрессивных и астенических состояний. Применение препарата у данной категории больных способствовало быстрой редукции астенодепрессивной симптоматики, стабилизации фона настроения, дезактуализации патологического влечения к наркотику, нивелированию апатоабулических проявлений.
   При применении препарата не отмечалось каких-либо осложнений, побочные эффекты были выражены незначительно, рисполепт хорошо переносился больными. Это позволяло успешно использовать рисполепт у больных с органическим поражением ЦНС, проявлениями энцефалопатии различной степени выраженности.
   К преимуществам рисполепта можно также отнести отсутствие признаков "нейролептической загруженности", что позволяло включать пациентов в психотерапевтическую работу на более ранних этапах.
   Полученные результаты позволяют рекомендовать включать рисполепт как достаточно эффективный и безопасный препарат в комплексные терапевтические программы при лечении больных героиновой наркоманией. Длительное применение данного препарата обеспечивает профилактику ранних рецидивов и формирование более длительных и стабильных ремиссий.
   В заключение хотелось бы отметить, что предпринятое клиническое исследование препарата является практически первым опытом использования рисполепта в наркологической практике. Несмотря на то что в целом рисполепт представляется достаточно перспективным препаратом для наркологии, тем не менее требуется более длительное, тщательное, сравнительное его изучение на обширном клиническом материале.   

Литература
1. Иванец Н.Н. Антидепрессанты в терапии патологического влечения к психоактивным веществам. М., 1998; 3—10.
2. Малин Д.И. Побочное действие психотропных средств. М.: Вузовская книга. 2000; 38—108.
3. Мосолов С.Н. и др. Метод. письмо "Применение атипичного нейролептика рисполепт в психоневрологической практике". М., 2000; 16.
4. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Фармакотерапия в нароклогии, М.: Медицина. 2000; 238—9.
5. Калинин В.В. Ж. Социальная и клин. психиатр. 1999; 1: 97—105.
6. Marder S, Meibach R. Am J Psychiatry
1994; 151: 825—35.
7. Tohen M. J Clin Psychiatry 1996; 57 (6): 249—53.
8. Тихомиров С.М., Дрейзин М.Е., Суслов М.П. Ж. психиатр. и психофармакотер. …; 3 (3): 96—8.



В начало
/media/psycho/02_01/34.shtml :: Wednesday, 20-Mar-2002 19:04:15 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster